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Eine vierte Welle der opioid-Epidemie kommt, cialis deutschland online ein nationaler Experte auf Drogenkonsum und-Politik, sagte während einer virtuellen Podiumsdiskussion in dieser Woche, veranstaltet von der Berkshire County, Massachusetts, Bezirk Attorneyâs Büro und die Berkshire Opioid Addiction Prevention Collaborative.Dr., Daniel Ciccarone, professor für Familien-und gemeinschaftsmedizin an der University of California, San Francisco (UCSF) School of Medicine, sagte, die nächste Welle im opioid Health emergency des Landes konzentriert sich auf Stimulanzien wie Methamphetamin und Kokain, und drogenkombinationen, wo Stimulanzien in Verbindung mit Opioiden verwendet werden.âœdie Verwendung von Methamphetaminen ist zurück und es ist wieder große Zeit, â " sagte Ciccarone, dessen jüngste Forschung auf Heroinkonsum konzentriert.,Zuvor hatten Beamte gesagt, es gab drei Wellen der opioid-Epidemie â " die erste ist verschreibungspflichtige Pillen, die zweite ist heroin, und die Dritte ist synthetische Drogen, wie fentanyl.Nun, sagte Ciccarone, was Bundespolizei und medizinische Experten sehen, ist eine Zunahme der Verwendung von Stimulanzien, vor allem Methamphetamine.Die Zunahme der Todesfälle aufgrund von https://www.gsf-plan.de/billiger-rabatt-cialis/ Stimulanzien zugerechnet werden kann eine Reihe von Ursachen. Die Steigerung des cialis deutschland online Angebots, sowohl importiert und im Inland produziert, sowie die Erhöhung der drugsâ Potenz.,âœMethâ € s Reinheit und Potenz ist auf historisches Niveau gestiegen, â € " sagte er. Â € œAs von 2018, weâve erreichte cialis deutschland online unsichtbare Höhen von 97 Prozent Potenz und 97 Prozent Reinheit.

In einer Verbotenen Welt sollten wir nicht so hohe Qualität sehen. Das ist fast pharmazeutische Qualität.darüber hinaus sehen Strafverfolgungsbehörden und Gesundheitsexperten wie Ciccarone eine Zunahme der co-use von Stimulanzien mit Opioiden, sagte er., Speedballs, Kokain mit heroin gemischt, und goofballs, Methamphetamine mit heroin oder fentanyl verwendet werden, werden immer häufiger aus dem mittleren Westen in Appalachia und bis durch New England, sagte er.Bundespolizisten empfehlen Anwohnern, sich auf den bevorstehenden Anstieg illegaler cialis deutschland online Drogen vorzubereiten, die in Ihre Gemeinden kommen.âœSome Menschen werden Sie benutzen, beide gleichzeitig, aber einige können Sie in Kombination regelmäßig,â sagte er. ÂœThey verwenden kann meth am morgen zur Arbeit zu gehen, und verwenden Sie das heroin in der Nacht herunter zu kommen.,die co-use, sagte er, war eine organische Reaktion auf die Fentanyl-überdosis-Epidemie.âœSome der Dinge, die wir gehört â¦ ist, dass meth wird gewöhnlich so ausgelegt, als zu helfen, zu cialis deutschland online verringern, heroin und fentanyl verwenden.

Helfen mit heroin zurückziehen Symptome und helfen mit heroin-überdosen,â sagte er. Â € œwir debattierten dies seit vielen Jahren, dass Menschen mit Stimulanzien, um überdosierung umzukehren â wirâ € re hören es wieder.â cialis deutschland online ¢ âœangebot ist oben, Reinheit ist oben, Preis ist unten, â € " sagte er. Â € œwir wissen aus der Wirtschaft, dass, wenn drogenmuster in diese Richtung gehen, der Gebrauch steigt.,Ciccarone sagte, dass es keine Todesfälle wegen Stimulanzien geben sollte, sondern dass heroin/fentanyl das tödliche element in der Gleichung ist.Seine Empfehlungen an die Gemeinden waren nicht in Panik, sondern um das stigma des Drogenkonsums zu senken, cialis deutschland online um Veränderungen zu beeinflussen.

Darüber hinaus, sagte er, sollte die Politik auf Reduktion cialis deutschland online konzentrieren. Angebotsreduktion, nachfragereduzierung und schadensreduktion. Aber nicht auf nur ein einziges Medikament konzentrieren.Darüber hinaus sagte er, dass durch die cialis deutschland online Bewältigung von Problemen innerhalb der Gemeinschaften und durch die Heilung von Gemeinschaften sozial, wirtschaftlich und spirituell, Gemeinden beginnen können, die Nachfrage zu reduzieren.,âœWeâve got zu lösen, die Risse in unserer Gesellschaft, weil Drogen fallen in die Risse,â sagte er.Shutterstock u.

S. Rep. Annie Kuster (D-NH) hielt vor kurzem zwei virtuelle roundtables, wie erectile dysfunction treatment neue Hampshireâs healthcare-Industrie betroffen.âœdie Gesundheits - und Wirtschaftskrise durch erectile dysfunction treatment verursacht hat erhebliche Herausforderungen für Granit State healthcare, psychische Gesundheit und substance use treatment Provider â "zur gleichen Zeit sehen wir Steigerungen in Substanzmissbrauch und psychische Erkrankungen in New Hampshire,â" Kuster sagte., âœFrom der übergang zur Telemedizin Pflege und Stornierung von elektiven Eingriffen zu einer mangelnden persönlichen Schutzausrüstung und zunehmenden gesundheitlichen Bedürfnisse unserer Gemeinschaften â - Anbieter haben, überwinden eine Vielzahl von Hindernissen aufgrund erectile dysfunction treatment in den letzten Monaten.

Ich war froh, von diesen hart arbeitenden Granitstatern zu hören, deren Erkenntnisse meine Arbeit im Kongress weiter leiten werden, wenn wir auf diese Pandemie reagieren. Iâm bemüht sicherzustellen, dass die Gemeinden in New Hampshire können sicher auf die Pflege und Behandlung, die Sie verdienen.,âDer erste roundtable adressiert substance-use disorder (SUD) und psychische Gesundheit.Der zweite virtuelle Rundtisch bot den Gesundheitsdienstleistern Gelegenheit, über Ihre Herausforderungen am Arbeitsplatz während der Pandemie zu sprechen. Kuster ist Gründer und co-Vorsitzender der Überparteilichen Opioid Task Force, die im Juni eine virtuelle Diskussion über die opioid-Krise und die Pandemie abhielt.Shutterstock Opioid verschreibungsraten für ambulante Knieoperation variieren Bundesweit, nach einer Studie kürzlich in BMJ Open veröffentlicht., âœwir fanden massive Schwankungen im Anteil der Patienten, die Opioide zwischen Staaten verschrieben werden,auch nach Anpassung für Nuancen des Verfahrens und Unterschiede in den patienteneigenschaften, â € " sagte Dr.

M. Kit Delgado, senior author der Studie und ein Assistent professor für Notfallmedizin und Epidemiologie in der Perelman School of Medicine an der University of Pennsylvania. Â € œWeâve auch gesehen, dass die Durchschnittliche Anzahl der Pillen verschrieben war extrem hoch für ambulante Verfahren dieser Art, vor allem für Patienten, die nicht Opioide vor der Operation eingenommen hatte.,â ¢ Forscher untersucht Versicherungsansprüche für fast 100.000 Patienten, die arthroskopische Knieoperation zwischen 2015 und 2019 hatte und hatte keine opioid-Rezepte in den sechs Monaten vor der Operation verwendet.Innerhalb von drei Tagen nach einem Eingriff füllten 72 Prozent der Patienten ein opioid-Rezept aus.

Hohe verschreibungsraten wurden im mittleren Westen und den Rocky Mountain Regionen gefunden. Die Küsten hatten niedrigere raten.Bundesweit entsprach die Durchschnittliche verschreibungspflichtige Stärke über fünf Tage 250 Milligramm Morphium., Dies ist die Schwelle für ein erhöhtes Risiko für opioid-überdosierung Tod, nach den Zentren für Krankheitskontrolle und Prävention.Die US-Arbeitsministerin Eugene Scalia habe fast 20 Millionen Dollar an vier Staaten vergeben, die maßgeblich von der opioidkrise betroffen seien, teilte das Arbeitsministerium am Donnerstag mit., Das Geld wurde im Rahmen des DOLâs âœSupport to Communities. Fostering Opioid Recovery through Workforce Developmentâ œ, das nach der Verabschiedung des SUPPORT for Patients and Communities Act von 2018 geschaffen wurde, an Das Florida Department of Economic Opportunity, das Maryland Department of Labor, das Ohio Department of Job and Family Services und das Wisconsin Department of Workforce Development verliehen.

Mit dem Geld sollen Arbeitnehmer in Gebieten mit hohem Drogenkonsum umgeschult werden., Auf einer Pressekonferenz in Piketon, Ohio, sagte Scalia die DOL Ohioâs Department of Job and Family Services $5 Millionen vergeben hatte Gemeinden in Süd-Ohio Bekämpfung der opioid-Krise in diesem Bereich zu helfen. ÂœTodayâs Mittel darstellt, dieses Administrationâs weiterhin Engagement für Menschen in not,â sagte Assistant Secretary für Beschäftigung und Ausbildung Johannes Pallasch. Âždie US-Department of Labor, ist eine starke stand zur Unterstützung von Einzelpersonen und Gemeinschaften, die von der Krise betroffen.,âEmpfänger wird die Mittel einsetzen, die Zusammenarbeit mit kommunalen Partnern, wie etwa Arbeitgebern, lokalen workforce development boards, Behandlung und Verwertung Zentren, Strafverfolgungsbehörden, faith-based community-Organisationen und anderen, um die wirtschaftlichen Effekte von Substanz-Missbrauch, opioid-Konsum, sucht und überdosis.Shutterstock CVS Health hat die installation von time-delayed safe technology an allen 446 Standorten in Massachusetts im Rahmen seiner Initiativen zur Verringerung des Missbrauchs und der Umleitung von verschreibungspflichtigen Medikamenten in Massachusetts abgeschlossen, teilte das Unternehmen am Donnerstag mit., Die Tresore sollen Raub kontrollierter Drogen wie Oxycodon und Hydrocodon verhindern, indem Sie elektronisch die Zeit für apothekenmitarbeiter verzögern, um den safe zu öffnen, in dem diese Medikamente gelagert werden.Das Unternehmen gab auch bekannt,dass es 50 neue Medikamente in ausgewählten Geschäften in Massachusetts Hinzugefügt hatte.

Diese Einheiten verbinden 106 sichere entsorgungseinheiten, die zuvor an CVS-Standorten im ganzen Staat installiert wurden, und weitere 43 Einheiten, die zuvor an Massachusetts law enforcement agencies gespendet wurden., Das Unternehmen plant, bis Jahresende weitere sechs Einheiten in den Läden zu installieren. ÂœWhile unsere nation und unsere Unternehmen konzentrieren sich auf erectile dysfunction treatment Behandlung, Tests und anderen Maßnahmen, um zu verhindern, dass community-übertragung des cialis, der Missbrauch von verschreibungspflichtigen Medikamenten bleibt eine ständige Herausforderung in Massachusetts und anderswo garantiert, dass unsere fortgesetzte Aufmerksamkeit,â, sagt John Hering, Region Director für CVS-Gesundheit. Diese Schritte, um den Diebstahl und die Umleitung von opioid-Medikamenten zu reduzieren, bringen zusätzliche Sicherheit in unsere Läden und mehr Entsorgungsmöglichkeiten für unsere Gemeinden.,in 2015, CVS implementiert zeitverzögerte sichere Technologie in CVS Apotheken in Indianapolis als Reaktion auf das hohe Volumen der Apotheke Raubüberfälle in dieser Stadt.

In den Filialen, in denen die zeitaufwendigen Tresore aufgestellt wurden, verzeichnete das Unternehmen einen Rückgang um 70 Prozent. Seither hat das Unternehmen 4.760 zeitlich verzögerte Tresore in 15 Staaten und dem District of Columbia installiert und hat einen Rückgang von 50 Prozent bei apothekenüberfällen in diesen Bereichen gesehen., Das Unternehmen sagte, es würde weitere 1.000 in-store Medikamente entsorgungseinheiten zu den 2.500 Einheiten hinzufügen, die es derzeit in CVS Apotheken Bundesweit hat. Die Geräte ermöglichen es Kunden, ungenutzte Rezepte an einen sicheren Ort für Ihre Entsorgung zu lassen, um Missbrauch zu verhindern.

CVS-stores, die keine medikamentenentsorte anbieten, bieten allen Kunden, die opioid-Rezepte zum ersten mal mit DisposeRX-Paketen füllen, die ungenutzte Medikamente effektiv und effizient in ein biologisch abbaubares gel aufteilen, um zu Hause sicher im Müll zu entsorgen..

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Dokument-Id/OMB Control Number en cuanto tiempo hace efecto la pastilla cialis. ____, Raum C4-26-05, 7500 Security Boulevard, Baltimore, Maryland 21244-1850. Um Kopien einer unterstützenden Erklärung und verwandter Formulare für die in dieser Mitteilung zusammengefassten vorgeschlagenen Sammlungen zu erhalten, können Sie Ihre Anfrage mit einem der folgenden Verfahren stellen.

1. Zugriff auf die Website-Adresse von CMS unter Website-Adresse unter https://www.cm.,gov/âRegulations-and-Guidance/âGesetze/âPaperworkReductionActof1995/âPRA-Liste.HTML. Weitere Informationen William N.

Parham unter (410) 786-4669. Ende Weitere Informationen Ende Präambel Anfang Ergänzende Informationen Inhalt Dieser Hinweis enthält eine Zusammenfassung der Verwendung und Belastung der folgenden Informationssammlungen. Detailliertere Informationen finden Sie in der unterstützenden Erklärung jeder Sammlung und den zugehörigen Materialien (siehe ADRESSEN).

CMS-10241âƑuntersuchung der Einzelhandelspreise CMS-10545âƑeinkommen und Bewertungsinformationssatz (OASIS) OASIS-D Unter der PRA (44 U. S. C., 3501-3520) müssen Bundesbehörden für jede Sammlung von Informationen, die sie durchführen oder sponsern, die Genehmigung des Amtes für Verwaltung und Haushalt (OMB) einholen.

Der Begriff "Sammlung von Informationen" ist in 44 U. S. C.

3502(3) und 5 CFR 1320.3(c) definiert und umfasst behördliche Anfragen oder Anforderungen, dass Mitglieder der Öffentlichkeit Berichte einreichen, Aufzeichnungen führen oder Informationen an Dritte weitergeben., Abschnitt 3506(c) (2) (A) der PRA verpflichtet die Bundesbehörden, eine 60-tägige Mitteilung im Bundesregister über jede vorgeschlagene Sammlung von Informationen einschließlich jeder vorgeschlagenen Erweiterung oder Wiedereinsetzung einer bestehenden Sammlung von Informationen zu veröffentlichen, bevor sie die Sammlung OMB zur Genehmigung vorlegen. Um diese Anforderung zu erfüllen, veröffentlicht CMS diesen Hinweis. Sammlung von Informationen 1., Art der Informationserhebung.

Überarbeitung einer derzeit genehmigten Sammlung. Titel der Informationserhebung. Erhebung der Einzelhandelspreise.

Verwendung. Diese Informationserhebung sieht eine Erhebung über die durchschnittlichen Anschaffungskosten aller abgedeckten ambulanten Arzneimittel vor, die von Einzelhandelsapotheken in der Gemeinschaft gekauft werden. CMS kann mit einem Anbieter Verträge abschließen, um monatliche Erhebungen über Einzelhandelspreise für abgedeckte ambulante Medikamente durchzuführen.

Diese Preise stellen einen bundesweiten Durchschnitt der Verbraucherkaufpreise abzüglich von Rabatten und Rabatten dar., Der Auftragnehmer hat mitzuteilen, wenn ein Arzneimittel allgemein verfügbar wird und dass der Vertrag die vom Sekretär festgelegten Bedingungen enthält, einschließlich der Verpflichtung, dass der Verkäufer den Markt überwacht. CMS hat eine National Average Drug Acquisition Cost (NADAC) entwickelt, die die Staaten bei der Entwicklung der Erstattungsmethode berücksichtigen müssen. Der NADAC ist ein Preismaßstab, der auf den nationalen Durchschnittskosten basiert, die Apotheken zahlen, um Medicaid-abgedeckte ambulante Medikamente zu erwerben., Dieser Preis-Benchmark basiert auf Arzneimittelbeschaffungskosten, die im Rahmen eines landesweiten Erhebungsprozesses direkt von Apotheken erhoben werden.

Diese Umfrage wird monatlich durchgeführt, um sicherzustellen, dass die NADAC-Referenzdatei aktuell und aktuell bleibt. Formularnummer. CMS-10241 (OMB-Kontrollnummer 0938-1041).

Häufigkeit. Monatlich. Betroffene Öffentlichkeit http://www.modernamenity.com/green-building-initiatives-2/.

Privater Sektor (Unternehmen oder andere gewinnorientierte Unternehmen). Anzahl der Befragten. 72.000.

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36.000. (Für politische Fragen zu dieser Sammlung wenden Sie sich an. Lisa Shochet unter 410-786-5445.) 2., Art der Informationssammlung.

Überarbeitung einer derzeit genehmigten Sammlung. Titel der Informationssammlung. Outcome and Assessment Information Set (OASIS) OASIS-D.

Verwendung. Aufgrund des erectile dysfunction treatment-bezogenen Notfalls im Zusammenhang mit der öffentlichen Gesundheit verzögerte sich die nächste Version des Outcome and Assessment Information Set (OASIS), Version E, die für die Implementierung am 1.Januar 2021 geplant war., Diese Anfrage richtet sich an das Office of Management and Budget (OMB), das derzeitige Ablaufdatum von OASIS-D zu verlängern, damit die Heimgesundheitsbehörden die für die Teilnahme am Medicare-Programm erforderliche Datenerfassung fortsetzen können. Die aktuelle Version des OASIS-D-Datensatzes wurde am 6.Dezember 2018 von OMB genehmigt und am 1.

Januar 2019 implementiert. Diese Anforderung enthält aktualisierte Berechnungen unter Verwendung von 2020-Daten für Löhne, Anzahl der Heimgesundheitsbehörden und Anzahl der OASIS-Bewertungen zu jedem Zeitpunkt., Formularnummer. CMS-10545 (OMB-Kontrollnummer.

Betroffene Öffentlichkeit. Privater Sektor (Unternehmen oder andere gewinnorientierte und gemeinnützige Einrichtungen). Anzahl der Befragten.

11.400. Jährliche Antworten insgesamt. 17.932.166.

Jährliche Gesamtstunden. 9.893.376. (Für politische Fragen zu dieser Sammlung wenden Sie sich an Joan Proctor unter 410-786-0949).

Start Unterschrift Datiert. Mai 18, 2021. William N.

Parham, III, Direktor, Personal für Papierkramreduzierung, Büro für strategische Operationen und regulatorische Angelegenheiten.

1. Elektronisch. Sie können Ihre Kommentare elektronisch an senden http://www.regulations.gov.

CMS, Office of Strategic Operations und Regulatory Affairs, Division von Vorschriften, Entwicklung, Achtung. Dokument-Id/OMB Control Number. ____, Raum C4-26-05, 7500 Security Boulevard, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Um Kopien einer unterstützenden Erklärung und verwandter Formulare für die in dieser Mitteilung zusammengefassten vorgeschlagenen Sammlungen zu erhalten, können Sie Ihre Anfrage mit einem der folgenden Verfahren stellen. 1. Zugriff auf die Website-Adresse von CMS unter Website-Adresse unter https://www.cm.,gov/âRegulations-and-Guidance/âGesetze/âPaperworkReductionActof1995/âPRA-Liste.HTML.

Weitere Informationen William N. Parham unter (410) 786-4669. Ende Weitere Informationen Ende Präambel Anfang Ergänzende Informationen Inhalt Dieser Hinweis enthält eine Zusammenfassung der Verwendung und Belastung der folgenden Informationssammlungen.

C. 3502(3) und 5 CFR 1320.3(c) definiert und umfasst behördliche Anfragen oder Anforderungen, dass Mitglieder der Öffentlichkeit Berichte einreichen, Aufzeichnungen führen oder Informationen an Dritte weitergeben., Abschnitt 3506(c) (2) (A) der PRA verpflichtet die Bundesbehörden, eine 60-tägige Mitteilung im Bundesregister über jede vorgeschlagene Sammlung von Informationen einschließlich jeder vorgeschlagenen Erweiterung oder Wiedereinsetzung einer bestehenden Sammlung von Informationen zu veröffentlichen, bevor sie die Sammlung OMB zur Genehmigung vorlegen. Um diese Anforderung zu erfüllen, veröffentlicht CMS diesen Hinweis.

Sammlung von Informationen 1., Art der Informationserhebung. Überarbeitung einer derzeit genehmigten Sammlung. Titel der Informationserhebung.

CMS kann mit einem Anbieter Verträge abschließen, um monatliche Erhebungen über Einzelhandelspreise für abgedeckte ambulante Medikamente durchzuführen. Diese Preise stellen einen bundesweiten Durchschnitt der Verbraucherkaufpreise abzüglich von Rabatten und Rabatten dar., Der Auftragnehmer hat mitzuteilen, wenn ein Arzneimittel allgemein verfügbar wird und dass der Vertrag die vom Sekretär festgelegten Bedingungen enthält, einschließlich der Verpflichtung, dass der Verkäufer den Markt überwacht. CMS hat eine National Average Drug Acquisition Cost (NADAC) entwickelt, die die Staaten bei der Entwicklung der Erstattungsmethode berücksichtigen müssen.

Der NADAC ist ein Preismaßstab, der auf den nationalen Durchschnittskosten basiert, die Apotheken zahlen, um Medicaid-abgedeckte ambulante Medikamente zu erwerben., Dieser Preis-Benchmark basiert auf Arzneimittelbeschaffungskosten, die im Rahmen eines landesweiten Erhebungsprozesses direkt von Apotheken erhoben werden. Diese Umfrage wird monatlich durchgeführt, um sicherzustellen, dass die NADAC-Referenzdatei aktuell und aktuell bleibt. Formularnummer.

CMS-10241 (OMB-Kontrollnummer 0938-1041). Häufigkeit. Monatlich.

Betroffene Öffentlichkeit. Privater Sektor (Unternehmen oder andere gewinnorientierte Unternehmen). Anzahl der Befragten.

72.000. Jährliche Antworten insgesamt. 72.000.

Jährliche Gesamtstunden. 36.000. (Für politische Fragen zu dieser Sammlung wenden Sie sich an.

Lisa Shochet unter 410-786-5445.) 2., Art der Informationssammlung. Überarbeitung einer derzeit genehmigten Sammlung. Titel der Informationssammlung.

Outcome and Assessment Information Set (OASIS) OASIS-D. Verwendung. Aufgrund des erectile dysfunction treatment-bezogenen Notfalls im Zusammenhang mit der öffentlichen Gesundheit verzögerte sich die nächste Version des Outcome and Assessment Information Set (OASIS), Version E, die für die Implementierung am 1.Januar 2021 geplant war., Diese Anfrage richtet sich an das Office of Management and Budget (OMB), das derzeitige Ablaufdatum von OASIS-D zu verlängern, damit die Heimgesundheitsbehörden die für die Teilnahme am Medicare-Programm erforderliche Datenerfassung fortsetzen können.

Die aktuelle Version des OASIS-D-Datensatzes wurde am 6.Dezember 2018 von OMB genehmigt und am 1. Januar 2019 implementiert. Diese Anforderung enthält aktualisierte Berechnungen unter Verwendung von 2020-Daten für Löhne, Anzahl der Heimgesundheitsbehörden und Anzahl der OASIS-Bewertungen zu jedem Zeitpunkt., Formularnummer.

CMS-10545 (OMB-Kontrollnummer. 0938-1279). Häufigkeit.

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Folgen Sie den Anweisungen für âœComment oder Submissionâ oder âœMore Search Optionsâ, um die Informationssammlungsdokumente zu finden, die Kommentare akzeptieren. 2. Per Post., Sie können E-mail geschrieben-Kommentare zu der folgenden Adresse. CMS, Office of Strategic Operations und Regulatory Affairs, Division von Vorschriften, Entwicklung, Achtung. Dokument-Id/OMB Control Number.

____, Raum C4-26-05, 7500 Security Boulevard, Baltimore, Maryland 21244-1850. Um Kopien einer unterstützenden Erklärung und aller zugehörigen Formulare für die vorgeschlagene(n) Sammlung (en) zu erhalten, die in dieser Bekanntmachung zusammengefasst sind, können Sie Ihre Anfrage unter Verwendung eines der folgenden Formulare stellen. 1. Zugriff auf die Website-Adresse von CMS unter Website-Adresse unter https://www.cm.,gov/âRegulations-and-Guidance/âGesetze/âPaperworkReductionActof1995/âPRA-Liste.HTML. Weitere Informationen William N.

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Jährliche Gesamtstunden. 9.893.376. (Für politische Fragen zu dieser Sammlung wenden Sie sich an Joan Proctor unter 410-786-0949).

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HHS Secretary Becerra forms new Behavioral Health Coordinating CouncilThe Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) verteilt $3 Milliarden in der amerikanischen Rettungsplan Finanzierung â kann ich cialis mit metoprolol einnehmen der größte Gesamtbetrag der Finanzierung bisher für seine psychische Gesundheit und Substanzgebrauch Block Grant-Programme. Das Community Mental Health Services Block Grant (MHBG) - Programm und das Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant Program (SABG) verteilen jeweils 1.5 Milliarden US-Dollar auf Staaten und Territorien (wobei kann ich cialis mit metoprolol einnehmen letztere auch Geld an einen Stamm vergeben)., Dies folgt auf die Ankündigung einer zusätzlichen Finanzierung von fast $2.5 Milliarden für diese Programme im März. SAMHSA, eine operative Abteilung des US-Ministeriums für Gesundheit und menschliche Dienste, hat die Bundesmittel für Stipendiaten beschleunigt, um Gemeinden zu helfen, die sich während der erectile dysfunction treatment-Pandemie mit dem Bedarf an psychischer Gesundheit und Substanzkonsum auseinandersetzen., Die erectile dysfunction treatment-Pandemie und die entsprechende Wirtschaftskrise waren besonders verheerend für schwarze, indianische, Alaska-Ureinwohner und hispanische Gemeinschaften, die eine unverhältnismäßige Anzahl von erectile dysfunction treatment-Infektionen und-Todesfällen sowie überdurchschnittliche Arbeitslosenquoten aufweisen. Asian American, Native Hawaiian und Pacific Islander (AANHPI) Bevölkerung erlebt haben erhöhte Stigmatisierung und Hass aufgrund der erectile dysfunction treatment anti-asiatischen Rhetorik, die Auswirkungen auf die Verhaltens-Gesundheit AANHPI Gemeinden., kann ich cialis mit metoprolol einnehmen Die vorläufigen Daten der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) deuten auf 90.000 Todesfälle durch Überdosierung in den 12 Monaten Ende September letzten Jahres â etwa 20.000 mehr als im gleichen Zeitraum des Vorjahres. CDC-Daten zeigen auch, dass amerikanische Erwachsene im Juni 2020 ein erhöhtes Maß an widrigen psychischen kann ich cialis mit metoprolol einnehmen Erkrankungen, Substanzkonsum und Suizidgedanken berichteten.

Die Prävalenz von Angstsymptomen war ungefähr dreimal so hoch wie im zweiten Quartal 2019, und die Prävalenz von Depressionen war ungefähr viermal so hoch wie im zweiten Quartal 2019., Letzte Woche haben die Zentren für Medicare &Ampere. Medicaid Services kann ich cialis mit metoprolol einnehmen (CMS) Daten veröffentlicht, die Gesundheitsdienste hervorheben, die Millionen von Medicaid-Empfängern und Empfängern des Kinderkrankenversicherungsprogramms während des erectile dysfunction treatment-Notfalls erhalten haben. Trotz einer allgemeinen Erholung für die meisten dieser Dienste bleibt die Nutzung der psychischen Gesundheit unter kann ich cialis mit metoprolol einnehmen dem Niveau vor der Pandemie. Da die psychische und substanzbedingte Störung des Landes im Mittelpunkt steht, richtet HHS-Sekretär Xavier Becerra einen neuen Behavioral Health Coordinating Council (BHCC) ein., Der stellvertretende Sekretär für psychische Gesundheit und Substanzgebrauch und der stellvertretende Sekretär für Gesundheit werden als Co-Vorsitzende dieses Koordinierungsgremiums fungieren, das sich aus leitenden Führungskräften aus der gesamten Abteilung zusammensetzt. Das Hauptziel des BHCC ist es, kollaborative, innovative, transparente, gerechte und handlungsorientierte Ansätze kann ich cialis mit metoprolol einnehmen zur Bewältigung der Verhaltensgesundheitsagenda des HHS zu ermöglichen.

"Behavioral Gesundheit ist eine Priorität für das Department of Health und Human Services., Die erectile dysfunction treatment-Pandemie hat die Notwendigkeit deutlich gemacht, kann ich cialis mit metoprolol einnehmen Ressourcen in die psychische Gesundheit unseres Landes zu investieren und die Ungleichheiten im Bereich der Verhaltensgesundheitsversorgung anzugehen. Deshalb machen wir diese historische Investition in psychische Gesundheit und Substanznutzungsdienste", sagte HHS-Sekretär Xavier Becerra. "Darüber hinaus erfordert dieses nationale Problem eine abteilungsweite Koordinierung, um das Problem anzugehen kann ich cialis mit metoprolol einnehmen. Aus diesem Grund richte ich den Behavioral Health Coordinating Council ein, um über HHS hinweg zusammenzuarbeiten, um die Zusammenarbeit und strategische Planung bei der Umsetzung unserer kann ich cialis mit metoprolol einnehmen Verhaltensgesundheitsagenda zu erleichtern.,"In ganz Amerika sehen wir während der erectile dysfunction treatment-Pandemie einen erstaunlichen Anstieg der psychischen Gesundheit und Substanzkonsumstörungen", sagte die stellvertretende Gesundheitsministerin Dr. Rachel Levine.

"Wir wissen, dass mehrere Stressoren während der Pandemie â Isolation, Krankheit, Trauer, Verlust des Arbeitsplatzes, Instabilität der Nahrung und Verlust von Routinen â haben viele Amerikaner verwüstet und stellte die beispiellose Verhaltensgesundheit Herausforderungen in kann ich cialis mit metoprolol einnehmen der ganzen Nation. Die Bewältigung der Auswirkungen von erectile dysfunction treatment auf die psychische und verhaltensbezogene Gesundheit gefährdeter und entrechteter Bevölkerungsgruppen gehört zu den obersten Prioritäten kann ich cialis mit metoprolol einnehmen der Biden-Harris-Regierung., Durch die Einrichtung eines neuen Koordinierungsrates für Verhaltensgesundheit wird sichergestellt, dass die richtigen Prioritäten und Richtlinien festgelegt werden, um Wege zu Präventions -, Interventions -, Behandlungs-und Wiederherstellungsdiensten zu finden."Die Unterstützung der Biden-Harris-Regierung durch die Finanzierung des American Rescue Plan wird die Unterstützung auf Gemeinschaftsebene für Amerikaner erhöhen, die sich während der erectile dysfunction treatment-Pandemie mit verheerenden emotionalen und mentalen Herausforderungen auseinandergesetzt haben", sagte Tom Coderre, stellvertretender Sekretär für psychische Gesundheit und Substanzgebrauch., "Angesichts der erheblichen Auswirkungen, die psychische Störungen und Substanzstörungen auf das Leben von Einzelpersonen, Familien und Gemeinschaften haben können, bietet die Einrichtung des BHCC ein entscheidendes Instrument, um diese Probleme auf kollaborative und strategische Weise anzugehen."Das MHBG-Programm ermöglicht es Staaten und Territorien, umfassende psychische Gesundheitsdienste in der Gemeinschaft bereitzustellen und Bedürfnisse und Lücken in bestehenden Behandlungsdiensten für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen anzugehen., Das SABG-Programm ermöglicht es Staaten und Territorien, Aktivitäten zu planen, umzusetzen und zu bewerten, um zu verhindern, zu behandeln und mehr Menschen bei der Genesung von Substanzstörungen zu helfen. Diese Finanzierung ermöglicht es den Empfängern auch, in bestehende Präventions -, Behandlungs-und Wiederherstellungsinfrastrukturen zu investieren, die Unterstützung der Anbieter zu fördern und auf die einzigartigen lokalen Bedürfnisse einzugehen, um Dienste für Störungen des Substanzgebrauchs bereitzustellen. Finanzierungszuweisungstabellen können hier kann ich cialis mit metoprolol einnehmen eingesehen werden. Menschen, die nach einer Behandlung für psychische oder Substanzstörungen suchen, können sie finden, indem Sie besuchen https://findtreatment.samhsa.,gov oder rufen Sie die nationale Hotline von SAMHSA unter 1-800-662-HELP (4357) an.Reporter mit Fragen sollten Anfragen an senden media@samhsa.hhs.gov..

HHS Secretary Becerra forms new Behavioral Health Coordinating CouncilThe Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) verteilt $3 Milliarden in der amerikanischen Rettungsplan Finanzierung â der cialis deutschland online größte Gesamtbetrag der Finanzierung bisher https://limes-leipzig.de/wo-bekomme-ich-weibliche-viagra/ für seine psychische Gesundheit und Substanzgebrauch Block Grant-Programme. Das Community Mental Health Services Block Grant (MHBG) - Programm und das Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant Program (SABG) verteilen jeweils 1.5 Milliarden US-Dollar auf Staaten und Territorien (wobei letztere auch Geld an einen Stamm vergeben)., Dies folgt auf die cialis deutschland online Ankündigung einer zusätzlichen Finanzierung von fast $2.5 Milliarden für diese Programme im März. SAMHSA, eine operative Abteilung des US-Ministeriums für Gesundheit und menschliche Dienste, hat die Bundesmittel für Stipendiaten beschleunigt, um Gemeinden zu helfen, die sich während der erectile dysfunction treatment-Pandemie mit dem Bedarf an psychischer Gesundheit und Substanzkonsum auseinandersetzen., Die erectile dysfunction treatment-Pandemie und die entsprechende Wirtschaftskrise waren besonders verheerend für schwarze, indianische, Alaska-Ureinwohner und hispanische Gemeinschaften, die eine unverhältnismäßige Anzahl von erectile dysfunction treatment-Infektionen und-Todesfällen sowie überdurchschnittliche Arbeitslosenquoten aufweisen. Asian American, Native Hawaiian und Pacific Islander (AANHPI) Bevölkerung erlebt haben erhöhte Stigmatisierung und Hass aufgrund der erectile dysfunction treatment anti-asiatischen Rhetorik, die Auswirkungen auf die Verhaltens-Gesundheit AANHPI Gemeinden., Die vorläufigen Daten der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) deuten auf 90.000 Todesfälle durch Überdosierung in den 12 Monaten Ende September letzten Jahres â etwa cialis deutschland online 20.000 mehr als im gleichen Zeitraum des Vorjahres.

CDC-Daten zeigen cialis deutschland online auch, dass amerikanische Erwachsene im Juni 2020 ein erhöhtes Maß an widrigen psychischen Erkrankungen, Substanzkonsum und Suizidgedanken berichteten. Die Prävalenz von Angstsymptomen war ungefähr dreimal so hoch wie im zweiten Quartal 2019, und die Prävalenz von Depressionen war ungefähr viermal so hoch wie im zweiten Quartal 2019., Letzte Woche haben die Zentren für Medicare &Ampere. Medicaid Services (CMS) Daten veröffentlicht, die Gesundheitsdienste hervorheben, die Millionen von Medicaid-Empfängern und Empfängern cialis deutschland online des Kinderkrankenversicherungsprogramms während des erectile dysfunction treatment-Notfalls erhalten haben. Trotz einer allgemeinen Erholung für die meisten dieser Dienste bleibt die Nutzung der cialis deutschland online psychischen Gesundheit unter dem Niveau vor der Pandemie.

Da die psychische und substanzbedingte Störung des Landes im Mittelpunkt steht, richtet HHS-Sekretär Xavier Becerra einen neuen Behavioral Health Coordinating Council (BHCC) ein., Der stellvertretende Sekretär für psychische Gesundheit und Substanzgebrauch und der stellvertretende Sekretär für Gesundheit werden als Co-Vorsitzende dieses Koordinierungsgremiums fungieren, das sich aus leitenden Führungskräften aus der gesamten Abteilung zusammensetzt. Das Hauptziel cialis deutschland online des BHCC ist es, kollaborative, innovative, transparente, gerechte und handlungsorientierte Ansätze zur Bewältigung der Verhaltensgesundheitsagenda des HHS zu ermöglichen. "Behavioral Gesundheit ist eine Priorität für das Department of Health und Human Services., Die cialis deutschland online erectile dysfunction treatment-Pandemie hat die Notwendigkeit deutlich gemacht, Ressourcen in die psychische Gesundheit unseres Landes zu investieren und die Ungleichheiten im Bereich der Verhaltensgesundheitsversorgung anzugehen. Deshalb machen wir diese historische Investition in psychische Gesundheit und Substanznutzungsdienste", sagte HHS-Sekretär Xavier Becerra.

"Darüber hinaus erfordert dieses nationale Problem eine abteilungsweite Koordinierung, um das cialis deutschland online Problem anzugehen. Aus diesem Grund richte ich den Behavioral Health Coordinating Council ein, um über HHS hinweg zusammenzuarbeiten, um die Zusammenarbeit und strategische Planung bei der Umsetzung unserer Verhaltensgesundheitsagenda zu cialis deutschland online erleichtern.,"In ganz Amerika sehen wir während der erectile dysfunction treatment-Pandemie einen erstaunlichen Anstieg der psychischen Gesundheit und Substanzkonsumstörungen", sagte die stellvertretende Gesundheitsministerin Dr. Rachel Levine. "Wir wissen, cialis deutschland online dass mehrere Stressoren während der Pandemie â Isolation, Krankheit, Trauer, Verlust des Arbeitsplatzes, Instabilität der Nahrung und Verlust von Routinen â haben viele Amerikaner verwüstet und stellte die beispiellose Verhaltensgesundheit Herausforderungen in der ganzen Nation.

Die Bewältigung der Auswirkungen von erectile dysfunction treatment auf die psychische und verhaltensbezogene Gesundheit gefährdeter und entrechteter Bevölkerungsgruppen gehört zu den obersten Prioritäten der Biden-Harris-Regierung., Durch die Einrichtung eines neuen cialis deutschland online Koordinierungsrates für Verhaltensgesundheit wird sichergestellt, dass die richtigen Prioritäten und Richtlinien festgelegt werden, um Wege zu Präventions -, Interventions -, Behandlungs-und Wiederherstellungsdiensten zu finden."Die Unterstützung der Biden-Harris-Regierung durch die Finanzierung des American Rescue Plan wird die Unterstützung auf Gemeinschaftsebene für Amerikaner erhöhen, die sich während der erectile dysfunction treatment-Pandemie mit verheerenden emotionalen und mentalen Herausforderungen auseinandergesetzt haben", sagte Tom Coderre, stellvertretender Sekretär für psychische Gesundheit und Substanzgebrauch., "Angesichts der erheblichen Auswirkungen, die psychische Störungen und Substanzstörungen auf das Leben von Einzelpersonen, Familien und Gemeinschaften haben können, bietet die Einrichtung des BHCC ein entscheidendes Instrument, um diese Probleme auf kollaborative und strategische Weise anzugehen."Das MHBG-Programm ermöglicht es Staaten und Territorien, umfassende psychische Gesundheitsdienste in der Gemeinschaft bereitzustellen und Bedürfnisse und Lücken in bestehenden Behandlungsdiensten für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen anzugehen., Das SABG-Programm ermöglicht es Staaten und Territorien, Aktivitäten zu planen, umzusetzen und zu bewerten, um zu verhindern, zu behandeln und mehr Menschen bei der Genesung von Substanzstörungen zu helfen. Diese Finanzierung ermöglicht es den Empfängern auch, in bestehende Präventions -, Behandlungs-und Wiederherstellungsinfrastrukturen zu investieren, die Unterstützung der Anbieter zu fördern und auf die einzigartigen lokalen Bedürfnisse einzugehen, um Dienste für Störungen des Substanzgebrauchs bereitzustellen. Finanzierungszuweisungstabellen können cialis deutschland online hier eingesehen werden. Menschen, die nach einer Behandlung für psychische oder Substanzstörungen suchen, können sie finden, indem Sie besuchen https://findtreatment.samhsa.,gov oder rufen Sie die nationale Hotline von SAMHSA unter 1-800-662-HELP (4357) an.Reporter mit Fragen sollten Anfragen an senden media@samhsa.hhs.gov..

Beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen

Fast eine halbe Milliarde Menschen auf dem Planeten haben Diabetes, aber die meisten von ihnen bekommen nicht die Art von Pflege, die ihr Leben gesünder, länger und produktiver machen könnte, laut einer neuen globalen Studie mit Daten von Menschen mit der Krankheit.Viele wissen nicht einmal, dass https://vs-aph-grimma.de/generische-cipro-preise sie die Bedingung haben.Nur 1 von 10 Diabetikern in den 55 untersuchten Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen erhält die Art der umfassenden Versorgung, die nachweislich diabetesbezogene Probleme lindert, so beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen die neuen Ergebnisse in Lancet Healthy Longevity.,Dieses umfassende Sorgfaltspaket - kostengünstige Medikamente zur Senkung von Blutzucker, Blutdruck und Cholesterinspiegel. Und Beratung zu Ernährung, Bewegung und Gewicht-kann dazu beitragen, die beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Gesundheitsrisiken von unterbehandeltem Diabetes zu senken. Zu diesen Risiken gehören zukünftige Herzinfarkte, Schlaganfälle, Nervenschäden, Blindheit, Amputationen und andere behindernde oder tödliche Zustände.,Die neue Studie, die von Ärzten der University of Michigan und des Brigham and Women ' s Hospital mit einem globalen Partnerteam geleitet wird, stützt sich auf Daten aus beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen standardisierten Haushaltsstudien, um Vergleiche zwischen Ländern und Regionen zwischen Äpfeln und Äpfeln zu ermöglichen.Die Autoren analysierten Daten aus Umfragen, Untersuchungen und Tests von mehr als 680.000 Menschen im Alter zwischen 25 und 64 Jahren, die in den letzten Jahren weltweit durchgeführt wurden. Mehr als 37.000 von beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen ihnen hatten Diabetes.

Mehr als die Hälfte von ihnen war noch nicht offiziell diagnostiziert worden, hatte aber einen wichtigen Biomarker für erhöhten Blutzucker., werbung Die Forscher haben ihre Ergebnisse an die Weltgesundheitsorganisation zur Verfügung beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen gestellt, die im Rahmen einer Initiative, die als Global Diabetes Compact bekannt ist, weltweit Anstrengungen zur Bereitstellung evidenzbasierter Diabetesversorgung entwickelt. Die in beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen der Studie verwendeten Formen der diabetesbezogenen Versorgung sind alle im WHO-Paket 2020 mit wesentlichen nichtübertragbaren Krankheitsinterventionen enthalten."Diabetes explodiert weiterhin überall, in jedem Land, und 80% der Menschen leben in diesen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen", sagt David Flood, MD, M.Sc.,, leitender Autor und National Clinician Scholar am U-M Institute for Healthcare Policy and Innovation. "Es birgt ein hohes Risiko für Komplikationen wie beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Herzinfarkte, Blindheit und Schlaganfälle. Wir können diese Komplikationen mit einer umfassenden Diabetesbehandlung verhindern und müssen sicherstellen, dass Menschen auf der ganzen Welt Zugang zur Behandlung haben."Flood arbeitete mit der leitenden Autorin Jennifer Manne-Göhler, MD, Sc.D., des Brigham and Women ' s Hospital und des Medical Practice Evaluation Center am Massachusetts General Hospital, um beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen die Analyse detaillierter globaler Daten zu leiten.,Key findingsIn neben den Haupt-Erkenntnis, dass 90% der Menschen mit diabetes untersucht waren nicht immer Zugriff auf alle sechs Komponenten wirksam diabetes care, die Studie findet auch große Lücken in der speziellen Pflege.

werbung Zum Beispiel, während etwa die Hälfte aller Menschen mit Diabetes nahmen ein Medikament, um ihren Blutzucker zu senken, und 41% nahmen ein Medikament, um ihren Blutdruck zu senken, nur 6,3% erhielten cholesterinsenkende Medikamente.,Diese Ergebnisse zeigen, dass die nachgewiesene Behandlung nicht nur zur Senkung der Glukose, sondern auch zur Bekämpfung von Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Bluthochdruck und hohem Cholesterinspiegel bei Menschen mit Diabetes skaliert werden muss.Weniger als ein Drittel hatte Zugang zu Ratschlägen zu Ernährung und Bewegung, die Menschen mit Diabetes dazu bringen können, Gewohnheiten anzunehmen, die ihre Gesundheitsrisiken weiter kontrollieren können.,Selbst als sich die Autoren auf die Personen konzentrierten, die bereits eine formelle Diagnose von Diabetes erhalten hatten, stellten sie fest, dass 85% ein Arzneimittel zur Senkung des beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Blutzuckers einnahmen, 57% ein Blutdruckmedikament einnahmen, aber nur 9% etwas zur Kontrolle ihres Cholesterins. Fast 74% hatten ernährungsbezogene Beratung erhalten, und knapp 66% hatten Sport-und Gewichtsberatung erhalten.Zusammengenommen erhielt weniger als jede fünfte Person mit zuvor diagnostiziertem Diabetes das vollständige Paket evidenzbasierter Versorgung.,Beziehung zum Volkseinkommen und persönlichen beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Merkmalenin der Regel stellt die Studie fest, dass Menschen weniger wahrscheinlich an evidenzbasiertem Diabetes erkranken, je niedriger das Durchschnittseinkommen des Landes und der Region ist, in der sie lebten. Dies basiert auf einem Modell, das die Autoren anhand wirtschaftlicher beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen und demografischer Daten zu den Ländern erstellt haben, die in die Studie aufgenommen wurden.Die Nationen in der Ozeanien-Region des Pazifiks hatten die höchste Prävalenz von Diabetes - sowohl diagnostiziert als auch nicht diagnostiziert -, aber die niedrigsten Raten von Diabetes-bedingter Versorgung.,Es gab jedoch Ausnahmen, in denen einkommensschwache Länder höhere als erwartete Raten für eine gute Diabetesversorgung aufwiesen, sagt Flood und zitiert das Beispiel Costa Ricas. Und im Allgemeinen war die Region Lateinamerika und Karibik bei der Diabetesprävalenz nach Ozeanien an zweiter Stelle, hatte jedoch ein viel höheres Versorgungsniveau.Sich darauf zu konzentrieren, beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen was Ländern mit übergroßen Errungenschaften in der Diabetesversorgung gut geht, könnte wertvolle Erkenntnisse für die Verbesserung der Versorgung an anderer Stelle liefern, sagen die Autoren., Dazu gehört sogar die Information der Versorgung in einkommensstarken Ländern wie den USA, die Menschen mit Diabetes nicht konsequent evidenzbasierte Versorgung bietet.Die Studie beleuchtet auch die Unterschiede zwischen Ländern und Regionen im Prozentsatz der diagnostizierten Diabetesfälle.

Ein besserer zuverlässiger Zugang zu Diabetesdiagnosetechnologien ist wichtig, um mehr Menschen zur vorbeugenden Versorgung und beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Beratung zu bewegen.,Frauen, Menschen mit höherem Bildungsniveau und höherem persönlichem Wohlstand und Menschen, die älter sind oder einen hohen Body-Mass-Index hatten, erhielten mit größerer Wahrscheinlichkeit eine evidenzbasierte Diabetesversorgung. Diabetes bei Menschen mit" normalem " BMI ist in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen nicht ungewöhnlich, was darauf hindeutet, dass sich diese Personen stärker konzentrieren müssen, sagen die Autoren.Die Tatsache, dass diabetesbezogene Medikamente zu sehr geringen Kosten erhältlich sind und dass Einzelpersonen ihr Risiko durch Änderungen des Lebensstils reduzieren können, bedeutet, dass die Kosten keine große Barriere darstellen sollten, sagt Flood., Tatsächlich haben Studien gezeigt, dass die Medikamente kostengünstig sind, was bedeutet, dass die Kosten für ihre frühe und konsequente Anwendung durch die Einsparungen bei anderen Arten der Pflege später aufgewogen werden..

Fast eine halbe Milliarde Menschen auf dem Planeten haben Diabetes, aber die meisten von ihnen bekommen nicht die Art von Pflege, die ihr Leben gesünder, länger und produktiver machen könnte, laut einer neuen globalen Studie mit cialis deutschland online Daten von Menschen mit der Krankheit.Viele wissen nicht einmal, dass sie die Bedingung haben.Nur 1 von 10 Diabetikern in den 55 untersuchten Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen erhält die Art https://vs-aph-grimma.de/generische-cipro-preise der umfassenden Versorgung, die nachweislich diabetesbezogene Probleme lindert, so die neuen Ergebnisse in Lancet Healthy Longevity.,Dieses umfassende Sorgfaltspaket - kostengünstige Medikamente zur Senkung von Blutzucker, Blutdruck und Cholesterinspiegel. Und Beratung zu Ernährung, Bewegung und Gewicht-kann dazu beitragen, die cialis deutschland online Gesundheitsrisiken von unterbehandeltem Diabetes zu senken. Zu diesen Risiken gehören zukünftige Herzinfarkte, Schlaganfälle, Nervenschäden, Blindheit, Amputationen und andere behindernde oder tödliche Zustände.,Die neue Studie, die von Ärzten der University of Michigan und des Brigham and Women ' s Hospital mit einem globalen Partnerteam geleitet wird, stützt sich auf Daten aus standardisierten Haushaltsstudien, um Vergleiche cialis deutschland online zwischen Ländern und Regionen zwischen Äpfeln und Äpfeln zu ermöglichen.Die Autoren analysierten Daten aus Umfragen, Untersuchungen und Tests von mehr als 680.000 Menschen im Alter zwischen 25 und 64 Jahren, die in den letzten Jahren weltweit durchgeführt wurden. Mehr als 37.000 von cialis deutschland online ihnen hatten Diabetes.

Mehr als cialis deutschland online die Hälfte von ihnen war noch nicht offiziell diagnostiziert worden, hatte aber einen wichtigen Biomarker für erhöhten Blutzucker., werbung Die Forscher haben ihre Ergebnisse an die Weltgesundheitsorganisation zur Verfügung gestellt, die im Rahmen einer Initiative, die als Global Diabetes Compact bekannt ist, weltweit Anstrengungen zur Bereitstellung evidenzbasierter Diabetesversorgung entwickelt. Die in der Studie verwendeten Formen der diabetesbezogenen Versorgung sind alle im WHO-Paket 2020 mit wesentlichen nichtübertragbaren Krankheitsinterventionen enthalten."Diabetes explodiert weiterhin überall, in jedem Land, und 80% der Menschen leben in diesen Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen", sagt David Flood, MD, M.Sc.,, leitender cialis deutschland online Autor und National Clinician Scholar am U-M Institute for Healthcare Policy and Innovation. "Es birgt ein hohes cialis deutschland online Risiko für Komplikationen wie Herzinfarkte, Blindheit und Schlaganfälle. Wir können cialis deutschland online diese Komplikationen mit einer umfassenden Diabetesbehandlung verhindern und müssen sicherstellen, dass Menschen auf der ganzen Welt Zugang zur Behandlung haben."Flood arbeitete mit der leitenden Autorin Jennifer Manne-Göhler, MD, Sc.D., des Brigham and Women ' s Hospital und des Medical Practice Evaluation Center am Massachusetts General Hospital, um die Analyse detaillierter globaler Daten zu leiten.,Key findingsIn neben den Haupt-Erkenntnis, dass 90% der Menschen mit diabetes untersucht waren nicht immer Zugriff auf alle sechs Komponenten wirksam diabetes care, die Studie findet auch große Lücken in der speziellen Pflege.

werbung Zum Beispiel, während etwa die Hälfte aller Menschen mit Diabetes nahmen ein Medikament, um ihren Blutzucker zu senken, und 41% nahmen ein Medikament, um ihren Blutdruck cialis deutschland online zu senken, nur 6,3% erhielten cholesterinsenkende Medikamente.,Diese Ergebnisse zeigen, dass die nachgewiesene Behandlung nicht nur zur Senkung der Glukose, sondern auch zur Bekämpfung von Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Bluthochdruck und hohem Cholesterinspiegel bei Menschen mit Diabetes skaliert werden muss.Weniger als ein Drittel hatte Zugang zu Ratschlägen zu Ernährung und Bewegung, die Menschen mit Diabetes dazu bringen können, Gewohnheiten anzunehmen, die ihre Gesundheitsrisiken weiter kontrollieren können.,Selbst als sich die Autoren auf die Personen konzentrierten, die bereits eine formelle Diagnose von Diabetes erhalten hatten, stellten sie fest, dass 85% ein Arzneimittel zur Senkung des Blutzuckers einnahmen, 57% ein Blutdruckmedikament einnahmen, aber nur 9% etwas zur Kontrolle ihres Cholesterins. Fast 74% hatten ernährungsbezogene Beratung erhalten, und knapp 66% hatten Sport-und Gewichtsberatung erhalten.Zusammengenommen erhielt weniger als jede fünfte Person mit zuvor diagnostiziertem Diabetes das vollständige Paket evidenzbasierter Versorgung.,Beziehung zum Volkseinkommen und persönlichen Merkmalenin der Regel stellt cialis deutschland online die Studie fest, dass Menschen weniger wahrscheinlich an evidenzbasiertem Diabetes erkranken, je niedriger das Durchschnittseinkommen des Landes und der Region ist, in der sie lebten. Dies basiert auf einem Modell, das die Autoren anhand wirtschaftlicher und demografischer Daten zu den Ländern erstellt haben, die in die Studie aufgenommen wurden.Die Nationen in der Ozeanien-Region des Pazifiks hatten die höchste Prävalenz von Diabetes - cialis deutschland online sowohl diagnostiziert als auch nicht diagnostiziert -, aber die niedrigsten Raten von Diabetes-bedingter Versorgung.,Es gab jedoch Ausnahmen, in denen einkommensschwache Länder höhere als erwartete Raten für eine gute Diabetesversorgung aufwiesen, sagt Flood und zitiert das Beispiel Costa Ricas. Und im Allgemeinen war die Region Lateinamerika und Karibik bei der Diabetesprävalenz nach Ozeanien an zweiter Stelle, hatte jedoch ein viel höheres Versorgungsniveau.Sich darauf zu konzentrieren, was cialis deutschland online Ländern mit übergroßen Errungenschaften in der Diabetesversorgung gut geht, könnte wertvolle Erkenntnisse für die Verbesserung der Versorgung an anderer Stelle liefern, sagen die Autoren., Dazu gehört sogar die Information der Versorgung in einkommensstarken Ländern wie den USA, die Menschen mit Diabetes nicht konsequent evidenzbasierte Versorgung bietet.Die Studie beleuchtet auch die Unterschiede zwischen Ländern und Regionen im Prozentsatz der diagnostizierten Diabetesfälle.

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Metoprolol und cialis

Klare Beweise für einen Wochenendeffekt wurden zuerst von Bell und Redelmeier1 gezeigt, metoprolol und cialis die 3,8 âMillionen Notaufnahmen zwischen 1988 und 1997 in einem Akutkrankenhaus in Ontario untersuchten. Sie hatten festgestellt, dass die Personalausstattung in Akutkrankenhäusern an Wochenenden niedriger war, und vermuteten, dass dies zu einer schlechteren Versorgung und einer höheren Sterblichkeit führen könnte., Um diese Hypothese zu testen, identifizierten sie drei Zustände (rupturiertes abdominales Aortenaneurysma, akute Epiglottitis und Lungenembolie), für die eine geringere Personalausstattung metoprolol und cialis bei der Aufnahme Auswirkungen auf die Ergebnisse haben sollte, sowie drei Kontrollbedingungen, für die dies nicht der Fall wäre. Darüber hinaus führten sie eine Analyse ohne vordefinierte Hypothese durch und untersuchten die 100 Bedingungen, die für die meisten Todesfälle verantwortlich metoprolol und cialis waren.

Nach Anpassung an den Schweregrad der Erkrankung stellten sie eine höhere Mortalität bei Erkrankungen fest, von denen erwartet wurde, dass sie von einer geringeren Personalausstattung betroffen sind, und keine Zunahme bei Kontrollbedingungen., Von den 100 untersuchten Erkrankungen hatten 23 ein signifikant erhöhtes Mortalitätsrisiko für Wochenendeinweisungen. Diese beiden Befunde lieferten starke Beweise für einen Wochenendeffekt, was darauf hindeutet, dass für einige Bedingungen eine geringere Personalausstattung bei der Aufnahme die Versorgungsstandards und damit die Patientenergebnisse beeinflusste.Seitdem wurden Dutzende von Studien zum Wochenendeffekt durchgeführt, hauptsächlich in Großbritannien und den USA.2 In Großbritannien wurde das Thema nach einer Intervention des Außenministers im Jahr 2015 viel bekannter, der vorschlug, dass 11.000 Patienten am Wochenende unnötigerweise metoprolol und cialis starben.,3 4 Diese Behauptung wurde damals in Frage gestellt, 5 und viele wiesen darauf hin, dass der National Health Service (NHS) bereits ein 7-Tage-Dienst sei.6 7 Jedoch führte die Sorge über das Wochenende schließlich zur Einführung von â € 7â € day day servicesâ im NHS in England. Ein neuer Satz von 10 klinischen Standards wurde eingeführt, um die Unterschiede zwischen Wochenend-und Wochentagsdiensten zu verringern, einschließlich der verstärkten Beteiligung von Beratern in den ersten 24 Stunden der Aufnahme.8 9 Eine Querschnittsanalyse, die den Zeitraum vor der Einführung abdeckte, ergab keinen Zusammenhang zwischen der Intensität der Fachärzte und der Mortalität bei Wochenendeinweisungen.,10 Nichtsdestotrotz führte das Programm dazu, dass viele NHS Hospital Trusts die Dienste neu organisierten, um die Unterschiede bei metoprolol und cialis der Versorgung über die 7-Tage-Woche hinweg zu verringern.

Die Neuorganisation der Dienstleistungen wirkte sich weder auf die klinischen Ergebnisse aus11, noch war die Einführung der klinischen Standards mit einer signifikanten Änderung des Umfangs des Wochenendeffekts verbunden.12Possible zugrunde liegenden Mechanismen. Das Wochenende als proxy variableRecent systematischen metoprolol und cialis übersichtsarbeiten zu dem Schluss gekommen, dass der Wochenend-Effekt existiert, aber die Erklärung für das zu finden, ist unklar.,2 4 13â " 17 Patienten, die am Wochenende ins Krankenhaus eingeliefert wurden,sterben häufiger als diejenigen an Wochentagen mit ORs von 1.16 (alle Studien)2 und 1.07 (UK-Studien), 4 mit Bewertungen für einige spezifische Krankheitskategorien, die höhere ORs melden.2 13 Die Qualität der Studien ist sehr variabel, wobei die Ergebnisse von methodischen, klinischen und Dienstkonfigurationsfaktoren2 beeinflusst werden, wobei die Debatte über wahrscheinliche Mechanismen andauert. Warum war es metoprolol und cialis so schwierig, mögliche Mechanismen aufzuklären?.

Um näher darauf einzugehen, müssen wir überlegen, welche Rolle das Wochenende bei der Gestaltung all dieser Studien spielt.,Bell und Redelmeier1 verwendeten in metoprolol und cialis ihrer Ausgangsuntersuchung zwei unterschiedliche Entwürfe, die am besten als Untersuchung des Personalniveaus und der Sterblichkeit definiert werden könnten. In ihrer ersten Analyse wird das Wochenende als stellvertretende Maßnahme für Personalunterschiede verwendet. Sie zielten auf bestimmte Erkrankungen wie ein gebrochenes abdominales Aortenaneurysma ab, bei dem die Personalausstattung bei der Aufnahme als wahrscheinlich angesehen wurde, dass sie einen wichtigen Einfluss auf die Patientenergebnisse hat., Ihre zweite Analyse verfolgte den gegenteiligen Ansatz, indem sie die Gesamtergebnisse am Wochenende untersuchte und dann darüber spekulierte, metoprolol und cialis welche Faktoren die beobachteten Unterschiede erklären könnten.

Die meisten nachfolgenden Studien haben den zweiten Ansatz verwendet, der es schwierig gemacht hat, Fortschritte bei der Identifizierung der relevanten Faktoren zu erzielen, die einen Effekt metoprolol und cialis bewirken. Wenn wir die Fragen und vermuteten Zusammenhänge nicht genau definieren, können wir nicht feststellen, wie die Versorgung der Patienten beeinflusst wird und welche Faktoren für schlechtere Ergebnisse verantwortlich sind., Wenn wir die Faktoren nicht identifizieren können, können wir keine intelligenten Interventionen zur Verbesserung der Patientenversorgung vorschlagen.Wir müssen daher untersuchen, wie das Wochenende als Proxy-Variable für die Personalstärke in das konzeptionelle Modell passt. Ist der Proxy nur mit der Determinante verbunden, von metoprolol und cialis der oft angenommen wird, dass sie personell besetzt ist, oder auch mit anderen möglichen Störfaktoren oder Faktoren, die das fragliche Ergebnis beeinflussen?.

Unter diesen Bedingungen kann eine unzureichende Personalausstattung bei der Aufnahme (Determinante) zu Verzögerungen bei den Pflegeprozessen (Zwischenvariable) und einer höheren Mortalität (Ergebnis) führen.Patienten am Wochenende sind kränker und sterben häufiger (Panel B) Wie viele Studien gezeigt haben, ist das Wochenende mit verwirrenden Variablen verbunden., Patienten, die am Wochenende aufgenommen wurden, sind bekanntermaßen krank18 19 und werden seltener aus Notaufnahmen aufgenommen, obwohl die Anwesenheitsraten ähnlich sind.16 20 Studien versuchen, den Schweregrad der Erkrankung und andere Störfaktoren zu kontrollieren, aber es besteht allgemeine Übereinstimmung, dass es einfach nicht möglich ist, alle potenziellen Faktoren (und die Verwirrung durch Indikation) zu kontrollieren., Es besteht immer die Möglichkeit, dass auch nach Anpassung an den Schweregrad der Erkrankung und andere metoprolol und cialis Patientenvariablen Unterschiede im Ergebnis auf andere Patientenfaktoren zurückzuführen sind, die aus irgendeinem Grund nicht in die Berechnungen einbezogen werden konnten. Für viele Bedingungen ist dies ein wichtiger alternativer Weg, den es zu berücksichtigen gilt.Mehrere Faktoren beeinflussen die Pflege am Wochenende, was wiederum die Mortalität erhöht (Panel C)Dieses Modell liegt dem zweiten Ansatz von Bell und Redelmeier und vielen nachfolgenden Studien zugrunde., Die Grundhypothese ist, metoprolol und cialis dass sich die Patientenergebnisse zwischen Wochenende und Wochentag unterscheiden, dies kann jedoch auf mehrere Beziehungen und mehrere miteinander verbundene Variablen zurückzuführen sein. Zum Beispiel kann das durchschnittliche Dienstalter oder das Spezialisierungsniveau zwischen den Gruppen von Krankenschwestern und medizinischem Personal, die an Wochentagen und Wochenenden arbeiten, abweichen, und solche Unterschiede im Fähigkeitsmix können sich auf die Patientenergebnisse auswirken.,21â " 23 Der Zugang zu diagnostischen Tests oder anderen Zusatzleistungen kann auch zwischen Wochenenden und Wochentagen variieren, oder es kann Faktoren geben, die weiter entlang des Patientenweges (in den folgenden Tagen nach der Aufnahme) liegen, z.

B. Wie schnell eine Verschlechterung auf der Station festgestellt wird. In diesem Szenario macht es die Unsicherheit über die Mechanismen des Wochenendeffekts sehr schwierig, gezielte Interventionen zur Verbesserung der Ergebnisse für am Wochenende aufgenommene Patienten zu identifizieren.,Die angenommene Zwischengröße von schlechter Qualität careHypotheses 1 und 3 die gleiche Zwischengröße, dass Qualität in der Pflege ärmer ist an der weekendâ, obwohl es für verschiedene reasonsâund dass dies der Grund für die höhere Sterblichkeit.

Die Untersuchung dieses speziellen Vorschlags erfordert, wie viele bemerkt haben,âsorgfältige Detektivarbeitâ, aber nur wenige Studien haben direkt die Qualität der Betreuung an Wochentagen und am Wochenende untersucht. In dieser Ausgabe von BMJ Quality &. Safety fügen Bion und Kollegen daher mit ihrer beeindruckenden und umfassenden Studie entscheidende Beweise hinzu.,25 Sie überprüften die Qualität der Versorgung, indem sie Fallaufzeichnungen von 4000 nichtoperativen medizinischen Notfallaufnahmen in 20 Akutkrankenhäusern vor und nach der Einführung der â7-Day servicesâ in England untersuchten.

Die Datensätze wurden nach dem Zufallsprinzip aus jedem Trust entnommen, zu gleichen Teilen zwischen den beiden Zeiträumen und Wochenend-versus Wochentagszulassungen aufgeteilt. Sie fanden, dass die Preise von Fehlern und unerwünschten Ereignissen waren nicht signifikant unterschiedlich zwischen Wochentagen und Wochenenden, und dass dies der Fall war, sowohl vor als auch nach Einführung des â7-Tage-servicesâ., Sie führten auch eine direkte Bewertung der Intensität des medizinischen Personals durch, indem sie die Stunden der Beraterzeit pro 10 Notaufnahmen zwischen sonntags und mittwochs verglichen. Dieses Spezialistenintensitätsverhältnis war am Wochenende viel niedriger (insgesamt 0.51) und verbesserte sich über die Zeiträume hinweg leicht (von 0.47 auf 0.58).

Auch wenn einige Patienten sich entscheiden, ihre Medikamente nicht zu sammeln oder nicht an der Einnahme zu haften, ist die Interpretation des Proxy relativ straightforward.In im Gegensatz dazu ist der Wochenend - / Wochentagsvergleich ein entfernter und komplexer Proxy. Die Versorgung könnte möglicherweise aus einer Vielzahl von Gründen unterschiedlich sein, die nur teilweise vom Niveau des qualifizierten medizinischen Personals abhängen., Diagnostische Tests und Untersuchungen sind möglicherweise nicht ohne weiteres verfügbar. Die Koordination zwischen verschiedenen Fachgebieten kann innerhalb des Krankenhauses oder zwischen Primär-und Sekundärversorgung usw.

Problematisch sein. Jede davon kann zu Verzögerungen in einem Pflegeprozess führen, die (in Kombination) die Patientenergebnisse beeinflussen können. Darüber hinaus variieren die Bedingungen, inwieweit Verzögerungen in den ersten Tagen entscheidend für die Verhinderung des Todes sind.

Einige benötigen bei der Aufnahme in erster Linie qualifiziertes Personal, während andere anfälliger für spätere Verschlechterungen auf den Stationen sind und in den Tagen nach der Aufnahme von erfahrenen Krankenschwestern betreut werden müssen.,Sollten wir den Wochenendeffekt weiter studieren?. Wir bezweifeln nicht, dass sich Studien zum Wochenendeffekt gelohnt haben. Offensichtlich war die höhere Mortalität an Wochenenden, die ursprünglich vor 20 Jahren identifiziert wurde, eine Untersuchung wert.

Die Frage ist, ob es sich angesichts der begrenzten verfügbaren Mittel und Forschungszeit lohnt, ähnliche Studien auch in Zukunft durchzuführen. Welche Untersuchungsmöglichkeiten kommen den Patienten am ehesten zugute?. Das ultimative Ziel aller Beteiligten ist es, die Versorgung der Patienten zu verbessern.

Ihre Studie ergab, dass sich die Versorgung im Laufe der Zeit verbessert hatte, dass jedoch etwa 15% der Patienten teilweise und ein kleiner Prozentsatz sehr schlecht versorgt wurden.25 Diese Probleme traten während der Woche auf und betrafen das größere Volumen der an Wochentagen behandelten Patienten., Nach dem Beispiel der Studie von Bion et al. Könnten zukünftige Studien die Pflegestandards und die Faktoren, die die Qualität am stärksten beeinflussen, direkt bewerten. Ein bemerkenswertes Beispiel ist die Studie von Jayawardana und Kollegen, 26, die zeigt, dass die erhöhte Mortalität bei Aufnahmen außerhalb der Arbeitszeit mit akutem Myokardinfarkt mit ST-Elevation durch Unterschiede in der Zeit von Tür zu Nadel erklärt wurde, wobei der spezifische Versorgungsprozess identifiziert wurde, auf den Interventionen abzielen sollten., Um die klinische Praxis zu verbessern, benötigen wir Beweise, die uns helfen, gezielte Interventionen zu entwerfen, um die Qualität der gelieferten Versorgung und damit die Patientenergebnisse zu beeinflussen.Die â7-Day servicesâ € Initiative wurde in England ohne ein klares Verständnis der Ursachen des Wochenend-Effekts eingeführt.

Die Intervention war zwar gut gemeint, aber daher wenig zielgerichtet. Anstatt einer One-Size-Fits All-Initiative zur Steigerung der Beratungsintensität sollten wir uns die viel schwierigere Frage stellen, wie wir das gleiche Geld maximal ausgeben können., Beraterzeit ist knapp und sollte daher auf die Zeit, den Ort und die besonderen Bedingungen zugeschnitten sein, unter denen sie über die gesamte Woche am vorteilhaftesten ist. Für einige Patienten kann jedoch ein schnellerer Zugang zu diagnostischen Tests oder der verstärkte Einsatz qualifizierter Krankenschwestern während der Genesung für die Verbesserung der Ergebnisse viel entscheidender sein.

Studien zum Wochenendeffekt machten auf potenziell gefährliche Personalbemessungen aufmerksam, die zweifellos Risiken für die Patienten darstellten. An dieser Stelle benötigen wir jedoch genauere Studien, die die Pflegestandards und die Faktoren, die die geleistete Pflege beeinflussen, direkt untersuchen., Wir können dann Interventionen effektiv definieren und ausrichten und knappe Ressourcen optimal nutzen.Ethik statementsPatient Zustimmung zur Veröffentlichungnicht erforderlich.Die Harvard Medical Practice-Studie brachte das Thema Patientensicherheit in die Öffentlichkeit und zeigte, dass Patienten oft durch die Pflege geschädigt werden, die sie erhalten.1 Es wurde eine retrospektive Diagrammprüfung verwendet, um unerwünschte Ereignisse zu identifizieren. Seit seiner Veröffentlichung im Jahr 1991 wurde ein erheblicher Schwerpunkt auf den Versuch gelegt, die Methoden zum Verständnis der Prävalenz von Schäden in Krankenhäusern zu verbessern., Diese Bemühungen haben zu einem tieferen Verständnis der relativen Stärken und Schwächen der Instrumente geführt, die wir derzeit zur Identifizierung unerwünschter Ereignisse haben.

Dennoch verfügen die meisten Organisationen nicht über robuste Ansätze, um alle Arten von Schäden routinemäßig zu verfolgen. Andere Anstrengungen haben versucht, die Sicherheit nicht nur in Krankenhäusern, sondern in den nationalen Gesundheitssystemen und zu einem bestimmten Zeitpunkt zu bewerten und zu verfolgen und zu entwickeln.,Die Entwicklung besserer Ansätze zur routinemäßigen Messung der Sicherheit ist entscheidend, um zu verstehen, wie viele Patienten geschädigt werden, was die Hauptursachen sind und ob die Versorgung sicherer oder weniger sicher wird. Es ist jedoch auch Arbeit, die kontextualisiert werden muss, und die Einschränkungen unserer Werkzeuge müssen gewürdigt werden.2 3Die Irish National Adverse Event Studie 2 (INAES-2) präsentiert in dieser Ausgabe.4 In dieser Studie verwendeten Connolly und Kollegen retrospektive Diagrammüberprüfungen, um unerwünschte Ereignisse in acht irischen Krankenhäusern im Jahr 2015 zu finden und diese mit zuvor gemeldeten Daten aus dem Jahr 2009 zu vergleichen., Retrospektive Chart Review war die erste Methode in diesem space5 6 verwendet und ist immer noch eine tragende Säule für nationale Studien Raten von unerwünschten Ereignissen zu bewerten,7â12 obwohl Ansätze Ansprüche Daten verwendet werden auch weit verbreitet und sind viel weniger teuer, wenn auch viel weniger empfindlich.,13 Der ursprüngliche Ansatz, der retrospektive Diagrammüberprüfungen verwendete, stützte sich auf Informationen, die ausschließlich aus der retrospektiven Überprüfung zufällig ausgewählter Krankenakten gewonnen wurden,wurde jedoch seitdem durch die Schaffung standardisierter Trigger unterstützt 14 und strengere Methoden für die Diagrammüberprüfung, die das Auffinden unerwünschter Ereignisse empfindlicher und zuverlässiger machen.

Wir wissen nicht, ob dies eine Änderung der Sicherheit oder eine Änderung der Dokumentation darstellt.Diese Bedenken haben andere Forscher dazu veranlasst, Ansätze zur Identifizierung unerwünschter Ereignisse zu entwickeln, um eine umfassendere Identifizierung in Echtzeit zu ermöglichen und einen breiteren Datensatz für die Interpretation der Vermeidbarkeit und der Auswirkungen dieser Ereignisse zu nutzen.,18 19 Die prospektive Ereignisidentifikation oder die nahezu Echtzeit-Anwendung von Triggern kann auch die Perspektiven des Personals in der klinischen Umgebung rund um die Zeit des Ereignisses einbeziehen, um zusätzliche Erkenntnisse zu liefern. Selbst bei dieser umfassenderen, gleichzeitigen Datenerhebung besteht jedoch weiterhin eine variable Übereinstimmung zwischen den Prüfern.,20â " 22Looking auf spontane Berichterstattung von Front-Line-Mitarbeiter, anstatt retrospektiv oder prospektiv Überwachung für Trigger, ist eine weitere Methode, die als Mechanismus zur Identifizierung der Prävalenz von unerwünschten Ereignissen im Laufe der Zeit vorgeschlagen wurde. Ähnlich wie in der Dokumentation bestehen jedoch Bedenken hinsichtlich der Unterberichterstattung von Ereignissen durch das Personal an vorderster Front in Sicherheitsberichtssystemen.23 24 Darüber hinaus unterschätzt die spontane Berichterstattung routinemäßig die Inzidenz unerwünschter Ereignisse für einige Arten von Ereignissen um den Faktor 20.,25das Gegenteil ist wahrscheinlich auch der Fall, dass Fortschritte in der Sicherheitskultur die Berichterstattung erhöhen können, ohne dass sich die Häufigkeit tatsächlicher Ereignisse ändert.

In der INAES-2-Studie stellten die Forscher fest, dass sich die Rate unerwünschter Ereignisse nicht änderte, obwohl sich die Sicherheitsberichte verdreifachten. Dies unterstreicht die Herausforderung, Sicherheitsberichte allein als Proxy für unerwünschte Ereignisse zu verwenden., Stattdessen können die Erkenntnisse aus der Sicherheitsberichterstattung für andere Anwendungen im Sicherheitsbereich vielversprechend sein, z. B.

Ein Signal für den Grad des Engagements des Personals in der Sicherheit, die Identifizierung von Beinaheunfällen und die Identifizierung signifikanter Ereignisse, die eine Ursachenanalyse erfordern.Aufgrund der Variabilität der genannten Methoden haben viele Forscher versucht, zuverlässigere Wege zur Identifizierung unerwünschter Ereignisse zu finden., In mehreren Studien wurden Erstattungscodes (in den USA International Classification of Diseases, Revisionscodes) als Mechanismus zum Screening auf unerwünschte Ereignisse verwendet.26â " 28 Diese Systeme, die darauf abzielen, Komplikationen der medizinischen Versorgung zu identifizieren, indem sie nach Codes suchen, die in hohem Maße mit unerwünschten Ereignissen verbunden sind, haben sich weitgehend als unwirksam erwiesen.,29 30 Dies ist wahrscheinlich multifaktoriell, mit der Unfähigkeit zu identifizieren, welche Bedingungen vor dem aktuellen Gesundheitszustand lagen, einem Mangel an Anreizen, Codierungen zur Identifizierung unerwünschter Ereignisse zu verwenden, und ihrer begrenzten Fähigkeit, das gesamte klinische Bild genau zu erfassen, was zu ihrer begrenzten Wirksamkeit beiträgt.31andere Ansätze haben Informationssysteme genutzt, um nach unerwünschten Ereignissen zu suchen, was mit ziemlicher Sicherheit in Zukunft geschehen wird.32 Dies funktioniert für einige Kategorien von Ereignissen besser als für andere., Die Identifizierung einiger Ereignisse ist relativ einfach, beispielsweise für die Entwicklung einer akuten Nierenschädigung, bei der ein Biomarker zu verfolgen ist (Kreatinin-Anstieg), der routinemäßig auftritt, wenn das Ereignis vorliegt. Die Identifizierung eines neu veränderten mentalen Status ist jedoch beispielsweise viel schwieriger. Bei Ereignissen wie Stürzen, die fast immer in EHR-Systemen (Electronic Health Record) dokumentiert sind, funktioniert dies ebenfalls gut., Kommerzielle Produkte, die Daten aus der EHR sichten, stehen zur Verfügung, um unerwünschte Ereignisse für stationäre Patienten zu finden, während die Situation in Bezug auf die Erkennung unerwünschter Ereignisse im ambulanten Bereich viel weniger fortgeschritten ist, obwohl die Verwendung von EHR in Industrieländern weit verbreitet ist.

Unter den Haupttypen stationärer unerwünschter Ereignisse können im Krankenhaus erworbene Infektionen, unerwünschte Arzneimittelereignisse und Stürze bei stationären Patienten leicht nachgewiesen werden, während die Situation bei tiefen Venenthrombosen/Lungenembolien, chirurgischen Verletzungen, bestimmten Arten von Druckgeschwüren und verpassten Diagnosen komplexer ist.,32 Neuartige Ansätze, die für die Identifizierung falscher Patientenfehler sehr effektiv sind, wurden entwickelt, wie âretract und reorderâ Erkennung, die diese Fehler effektiv identifiziert.33 Dies führte zu Eingriffen wie dem Zeigen des Fotos eines Patienten beim bestellenden Arzt, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer falschen Patientenbestellung in einer Studie um 43% verringert wurde.34 Dennoch haben die meisten Organisationen kein solides Gespür dafür, wie oft bei ihren Patienten unerwünschte Ereignisse im gesamten Versorgungsspektrum auftreten.,Die Herausforderung der Identifizierung unerwünschter Ereignisse wird mit der Wichtigkeit multipliziert, einen Zeitpunkt zu verstehen und, wie die Autoren der INAES-2-Studie anstreben, Trends zu untersuchen. Dies wird von wesentlicher Bedeutung sein, da wir weiterhin große Anstrengungen unternehmen, um die Sicherheit zu verbessern, und da diese mit anderen Prioritäten konkurrieren. Wie bei allen Arbeiten in Qualität ist es wichtig, robuste Metriken zu haben.

In Bezug auf die Sicherheit haben wir jedoch in vielerlei Hinsicht "flying blindâ € â €" initiieren groß angelegte Anstrengungen, um die Rate der unerwünschten Ereignisse zu verringern, ohne zuverlässige Möglichkeiten zu haben, ihre Prävalenz im Laufe der Zeit zu messen.,Es ist wichtig zu betonen, dass dieser Mangel an Einblick in die Leistung nicht gleichmäßig auf alle Kategorien unerwünschter Ereignisse verteilt ist.3 In der Tat, wie kürzlich von Shojania und Marang-van de Mheen vorgeschlagen, kann die Inzidenz unerwünschter Ereignisse am besten als zusammengesetzte measureâmit all den Einschränkungen verstanden werden, die mit Blick auf eine Maßnahme mit vielen zusammengesetzten Teilen kommen.35 Wenn wir auseinandergebrochen sind, verstehen wir, dass einige unserer Mechanismen zur Identifizierung bestimmter Arten von Ereignissen wahrscheinlich viel zuverlässiger sind als andere., In den USA zum Beispiel, wo die Agentur für Gesundheitsforschung und-qualität standardisierte Methoden zur Erfassung und Berichterstattung über die nationale Leistung bei einer Reihe spezifischer Infektionen im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen eingesetzt hat, haben wir viel bessere Einblicke in die Leistung im Laufe der Zeit im Zusammenhang mit solchen Infektionen im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen als beispielsweise bei Diagnosefehlern.Schließlich wird die Herausforderung, nationale Daten über unerwünschte Ereignisse im Zeitverlauf zu interpretieren, durch die Nuancen erschwert, die mit den Schnittstellen zwischen Politik und Wissenschaft verbunden sind., In unserer persönlichen Erfahrung sind wir auf Herausforderungen gestoßen, die Ergebnisse von Sicherheitsstudien melden, die an Gesundheitsministerien gebunden sind.36 Im Zusammenhang mit der INAES-2-Studie speziell hat Irland eine lange Geschichte der sensationellen Medienberichterstattung über Daten, die auf Möglichkeiten für eine verbesserte Pflege hinweisen, was die Fähigkeit der Forscher, diese Arbeit ohne Einfluss durchzuführen, weiter erschwert.37Ultimately, die Arbeit von Connolly und Kollegen ist entscheidend wichtige Arbeit, und wir schlagen vor, dass alle Gesundheits-Systeme überwachung von unerwünschten Ereignissen raten im Laufe der Zeit., Die Mechanismen dafür sollten sich jedoch schnell entwickeln. Da Krankenhäuser zunehmend EHRs nutzen, Daten auf einheitlichere Weise gesammelt werden und Fortschritte in der Verarbeitung natürlicher Sprache und künstlicher Intelligenz erzielt werden, ist eine Zukunft, in der wir zuverlässige Maßnahmen für unerwünschte Ereignisse haben, die im Laufe der Zeit stabil sind, wahrscheinlich in Reichweite., Um von hier nach dort zu gelangen, ist eine kontinuierliche Investition in Forschung mit Evaluation einschließlich der Nutzung künstlicher Intelligenz und Verarbeitung natürlicher Sprache sowie eine Verpflichtung zur transparenten Datenberichterstattung und zur Ermöglichung der Zusammenarbeit zwischen Organisationen und Regierungen, die sich auf diese Arbeit konzentrieren, unerlässlich.38 Wenn wir dies erreichen können, könnten wir vernünftigerweise eine Zukunft erwarten, in der wir Zugang zu öffentlich zugänglichen aussagekräftigen Daten darüber haben, wie viele Menschen in welchem Kontext geschädigt werden, was wiederum die Sicherheit verändern könnte.Ethik statementsPatient Zustimmung zur Veröffentlichungnicht erforderlich..

Klare Beweise für einen Wochenendeffekt wurden zuerst von Bell und Redelmeier1 gezeigt, die 3,8 âMillionen cialis deutschland online Notaufnahmen zwischen 1988 und 1997 in einem Akutkrankenhaus in Ontario untersuchten. Sie hatten festgestellt, dass die Personalausstattung in Akutkrankenhäusern an Wochenenden niedriger war, und vermuteten, dass dies zu einer schlechteren Versorgung und einer höheren Sterblichkeit führen könnte., Um diese Hypothese zu cialis deutschland online testen, identifizierten sie drei Zustände (rupturiertes abdominales Aortenaneurysma, akute Epiglottitis und Lungenembolie), für die eine geringere Personalausstattung bei der Aufnahme Auswirkungen auf die Ergebnisse haben sollte, sowie drei Kontrollbedingungen, für die dies nicht der Fall wäre. Darüber hinaus führten sie eine Analyse ohne vordefinierte Hypothese durch und untersuchten die 100 cialis deutschland online Bedingungen, die für die meisten Todesfälle verantwortlich waren. Nach Anpassung an den Schweregrad der Erkrankung stellten sie eine höhere Mortalität bei Erkrankungen fest, von denen erwartet wurde, dass sie von einer geringeren Personalausstattung betroffen sind, und keine Zunahme bei Kontrollbedingungen., Von den 100 untersuchten Erkrankungen hatten 23 ein signifikant erhöhtes Mortalitätsrisiko für Wochenendeinweisungen. Diese beiden Befunde lieferten starke Beweise für einen Wochenendeffekt, was darauf hindeutet, dass für einige Bedingungen eine geringere Personalausstattung bei der Aufnahme die Versorgungsstandards und damit die Patientenergebnisse beeinflusste.Seitdem wurden Dutzende von Studien zum Wochenendeffekt durchgeführt, hauptsächlich in Großbritannien und den USA.2 In Großbritannien wurde das Thema nach einer Intervention des Außenministers im Jahr 2015 viel bekannter, der vorschlug, dass 11.000 Patienten am Wochenende unnötigerweise starben.,3 4 Diese Behauptung wurde damals in Frage gestellt, 5 und viele wiesen darauf hin, dass cialis deutschland online der National Health Service (NHS) bereits ein 7-Tage-Dienst sei.6 7 Jedoch führte die Sorge über das Wochenende schließlich zur Einführung von â € 7â € day day servicesâ im NHS in England.

Ein neuer Satz von 10 klinischen Standards wurde eingeführt, um die Unterschiede zwischen Wochenend-und Wochentagsdiensten zu verringern, einschließlich der verstärkten Beteiligung von Beratern in den ersten 24 Stunden der Aufnahme.8 9 Eine Querschnittsanalyse, die den Zeitraum vor der Einführung abdeckte, ergab keinen Zusammenhang zwischen der Intensität der Fachärzte und der Mortalität bei Wochenendeinweisungen.,10 Nichtsdestotrotz führte das Programm dazu, dass viele NHS Hospital Trusts die Dienste neu organisierten, um die Unterschiede bei der Versorgung über die 7-Tage-Woche hinweg zu verringern cialis deutschland online. Die Neuorganisation der Dienstleistungen wirkte sich weder auf die klinischen Ergebnisse aus11, noch war die Einführung der klinischen Standards mit einer signifikanten Änderung des Umfangs des Wochenendeffekts verbunden.12Possible zugrunde liegenden Mechanismen. Das Wochenende als proxy variableRecent systematischen übersichtsarbeiten zu dem Schluss gekommen, dass der Wochenend-Effekt existiert, aber die Erklärung für das zu finden, ist unklar.,2 4 13â " 17 Patienten, die am Wochenende ins Krankenhaus eingeliefert wurden,sterben häufiger als diejenigen an Wochentagen mit ORs von 1.16 (alle Studien)2 und 1.07 (UK-Studien), 4 mit Bewertungen für einige spezifische Krankheitskategorien, die höhere ORs melden.2 13 Die Qualität der Studien ist sehr variabel, wobei die Ergebnisse von cialis deutschland online methodischen, klinischen und Dienstkonfigurationsfaktoren2 beeinflusst werden, wobei die Debatte über wahrscheinliche Mechanismen andauert. Warum war es so schwierig, mögliche Mechanismen cialis deutschland online aufzuklären?. Um näher darauf einzugehen, müssen wir überlegen, welche Rolle das Wochenende bei der Gestaltung all dieser Studien spielt.,Bell und Redelmeier1 verwendeten in ihrer Ausgangsuntersuchung zwei unterschiedliche Entwürfe, die am besten als Untersuchung des Personalniveaus und der Sterblichkeit definiert werden könnten cialis deutschland online.

In ihrer ersten Analyse wird das Wochenende als stellvertretende Maßnahme für Personalunterschiede verwendet. Sie zielten auf bestimmte Erkrankungen wie ein gebrochenes abdominales Aortenaneurysma ab, bei dem die Personalausstattung bei der Aufnahme als wahrscheinlich angesehen wurde, dass sie einen wichtigen Einfluss auf die Patientenergebnisse hat., Ihre zweite Analyse verfolgte den gegenteiligen Ansatz, indem sie die Gesamtergebnisse am Wochenende untersuchte und dann cialis deutschland online darüber spekulierte, welche Faktoren die beobachteten Unterschiede erklären könnten. Die meisten nachfolgenden Studien haben den zweiten Ansatz verwendet, der es schwierig cialis deutschland online gemacht hat, Fortschritte bei der Identifizierung der relevanten Faktoren zu erzielen, die einen Effekt bewirken. Wenn wir die Fragen und vermuteten Zusammenhänge nicht genau definieren, können wir nicht feststellen, wie die Versorgung der Patienten beeinflusst wird und welche Faktoren für schlechtere Ergebnisse verantwortlich sind., Wenn wir die Faktoren nicht identifizieren können, können wir keine intelligenten Interventionen zur Verbesserung der Patientenversorgung vorschlagen.Wir müssen daher untersuchen, wie das Wochenende als Proxy-Variable für die Personalstärke in das konzeptionelle Modell passt. Ist der Proxy nur mit cialis deutschland online der Determinante verbunden, von der oft angenommen wird, dass sie personell besetzt ist, oder auch mit anderen möglichen Störfaktoren oder Faktoren, die das fragliche Ergebnis beeinflussen?.

Wir erkennen an, dass es mehrere mögliche Sätze von Beziehungen gibt, aber die Untersuchung von drei von ihnen ist ausreichend, um das allgemeine Argument zu machen., Abbildung 1 zeigt drei mögliche Sätze von Beziehungen, die drei breiten Hypothesen über mögliche Mechanismen und damit die Interpretation des Wochenendeffekts entsprechen.Proxy-Maßnahmen im Rahmen des Studiums eine Determinante - outcome-Beziehung angewandt um das Wochenende als eine proxy-variable für die Personalbeschaffung."data-icon-position data-hide-link-title=" 0 " > Abbildung 1 Proxy - Maßnahmen im Rahmen der Untersuchung einer Determinanten-Ergebnis-Beziehung, angewendet auf das Wochenende als Proxy-Variable für die Besetzung.,Personalbestand bei der Aufnahme ist der dominierende Einfluss auf die Qualität der Pflege und Sterblichkeit (Panel A)Dies zeigt die âidealâ und einfachste cialis deutschland online Situation, wenn der Proxy Wochenende/Wochentag Variable in erster Linie mit Personal in den ersten Stunden oder Tagen verbunden ist. Der implizite Mechanismus besteht darin, dass eine geringere Anzahl von Mitarbeitern, insbesondere leitenden Mitarbeitern, zu einer schlechteren Versorgung und einer erhöhten Sterblichkeit führt. In dieser situation, cialis deutschland online weekendâWochentag Mortalität unterschieden, nach der Anpassung, die für den Patienten-mix, kann davon ausgegangen werden, aufgrund der personellen Unterschiede., Bell und Redelmeier haben dieses Szenario speziell getestet, indem sie die Bedingungen ausgewählt haben, für die die ersten Tage der Aufnahme kritisch sind, die behandelbar sind und bei denen der Tod schnell sein kann. Unter diesen Bedingungen kann eine unzureichende Personalausstattung bei der Aufnahme (Determinante) zu Verzögerungen bei den Pflegeprozessen (Zwischenvariable) und einer höheren Mortalität (Ergebnis) führen.Patienten am Wochenende sind kränker und sterben häufiger (Panel B) Wie viele Studien gezeigt haben, ist das Wochenende mit verwirrenden Variablen verbunden., Patienten, die am Wochenende aufgenommen wurden, sind bekanntermaßen krank18 19 und werden seltener aus Notaufnahmen aufgenommen, obwohl die Anwesenheitsraten ähnlich sind.16 20 Studien versuchen, den Schweregrad der Erkrankung und andere Störfaktoren zu kontrollieren, aber es besteht allgemeine Übereinstimmung, dass es einfach nicht möglich ist, alle potenziellen Faktoren (und die Verwirrung durch Indikation) zu kontrollieren., Es besteht immer die Möglichkeit, dass auch nach Anpassung an den Schweregrad der Erkrankung und andere Patientenvariablen Unterschiede im Ergebnis auf andere Patientenfaktoren zurückzuführen sind, die cialis deutschland online aus irgendeinem Grund nicht in die Berechnungen einbezogen werden konnten. Für viele Bedingungen ist dies ein wichtiger alternativer Weg, den es zu berücksichtigen gilt.Mehrere Faktoren beeinflussen die Pflege am Wochenende, was wiederum die Mortalität erhöht cialis deutschland online (Panel C)Dieses Modell liegt dem zweiten Ansatz von Bell und Redelmeier und vielen nachfolgenden Studien zugrunde., Die Grundhypothese ist, dass sich die Patientenergebnisse zwischen Wochenende und Wochentag unterscheiden, dies kann jedoch auf mehrere Beziehungen und mehrere miteinander verbundene Variablen zurückzuführen sein.

Zum Beispiel kann das durchschnittliche Dienstalter oder das Spezialisierungsniveau zwischen den Gruppen von Krankenschwestern und medizinischem Personal, die an Wochentagen und Wochenenden arbeiten, abweichen, und solche Unterschiede im Fähigkeitsmix können sich auf die Patientenergebnisse auswirken.,21â " 23 Der Zugang zu diagnostischen Tests oder anderen Zusatzleistungen kann auch zwischen Wochenenden und Wochentagen variieren, oder es kann Faktoren geben, die weiter entlang des Patientenweges (in den folgenden Tagen nach der Aufnahme) liegen, z. B. Wie schnell eine Verschlechterung auf der Station festgestellt wird. In diesem Szenario macht es die Unsicherheit über die Mechanismen des Wochenendeffekts sehr schwierig, gezielte Interventionen zur Verbesserung der Ergebnisse für am Wochenende aufgenommene Patienten zu identifizieren.,Die angenommene Zwischengröße von schlechter Qualität careHypotheses 1 und 3 die gleiche Zwischengröße, dass Qualität in der Pflege ärmer ist an der weekendâ, obwohl es für verschiedene reasonsâund dass dies der Grund für die höhere Sterblichkeit. Die Untersuchung dieses speziellen Vorschlags erfordert, wie viele bemerkt haben,âsorgfältige Detektivarbeitâ, aber nur wenige Studien haben direkt die Qualität der Betreuung an Wochentagen und am Wochenende untersucht.

In dieser Ausgabe von BMJ Quality &. Safety fügen Bion und Kollegen daher mit ihrer beeindruckenden und umfassenden Studie entscheidende Beweise hinzu.,25 Sie überprüften die Qualität der Versorgung, indem sie Fallaufzeichnungen von 4000 nichtoperativen medizinischen Notfallaufnahmen in 20 Akutkrankenhäusern vor und nach der Einführung der â7-Day servicesâ in England untersuchten. Die Datensätze wurden nach dem Zufallsprinzip aus jedem Trust entnommen, zu gleichen Teilen zwischen den beiden Zeiträumen und Wochenend-versus Wochentagszulassungen aufgeteilt. Sie fanden, dass die Preise von Fehlern und unerwünschten Ereignissen waren nicht signifikant unterschiedlich zwischen Wochentagen und Wochenenden, und dass dies der Fall war, sowohl vor als auch nach Einführung des â7-Tage-servicesâ., Sie führten auch eine direkte Bewertung der Intensität des medizinischen Personals durch, indem sie die Stunden der Beraterzeit pro 10 Notaufnahmen zwischen sonntags und mittwochs verglichen. Dieses Spezialistenintensitätsverhältnis war am Wochenende viel niedriger (insgesamt 0.51) und verbesserte sich über die Zeiträume hinweg leicht (von 0.47 auf 0.58).

Ihre Studie bietet daher keine Unterstützung für die Qualität der Pflege am Wochenende schlechter zu sein oder dass die Beteiligung der leitenden Mitarbeiter zu einem frühen Zeitpunkt in der patientâs Aufnahme signifikant mit der Gesamtqualität der Pflege verbunden ist., Wir sollten jedoch beachten, dass operative Patienten ausgeschlossen wurden, so dass es möglich bleibt, dass die Versorgung für einige andere Patientengruppen schlechter ist.Die implizite Annahme in vielen früheren Studien und den meisten politischen Diskursen ist, dass das Wochenende einfach eine Reflexion und ein Stellvertreter für geringeres qualifiziertes Personal ist, insbesondere medizinisches Personal. Proxy-Variablen werden natürlich die ganze Zeit in der Forschung verwendet und können sehr hilfreich sein, wenn sie âcloseâ auf die Variable von Interesse sind., Zum Beispiel könnten wir die verschreibungspflichtige Aufzeichnung eines Medikaments als Proxy für das eigentliche Medikament verwenden, das dem Patienten verabreicht wird. Wir sind dann zuversichtlich, was der Proxy bedeutet und wie er sich auf die tatsächliche Variable von Interesse bezieht. Auch wenn einige Patienten sich entscheiden, ihre Medikamente nicht zu sammeln oder nicht an der Einnahme zu haften, ist die Interpretation des Proxy relativ straightforward.In im Gegensatz dazu ist der Wochenend - / Wochentagsvergleich ein entfernter und komplexer Proxy. Die Versorgung könnte möglicherweise aus einer Vielzahl von Gründen unterschiedlich sein, die nur teilweise vom Niveau des qualifizierten medizinischen Personals abhängen., Diagnostische Tests und Untersuchungen sind möglicherweise nicht ohne weiteres verfügbar.

Die Koordination zwischen verschiedenen Fachgebieten kann innerhalb des Krankenhauses oder zwischen Primär-und Sekundärversorgung usw. Problematisch sein. Jede davon kann zu Verzögerungen in einem Pflegeprozess führen, die (in Kombination) die Patientenergebnisse beeinflussen können. Darüber hinaus variieren die Bedingungen, inwieweit Verzögerungen in den ersten Tagen entscheidend für die Verhinderung des Todes sind. Einige benötigen bei der Aufnahme in erster Linie qualifiziertes Personal, während andere anfälliger für spätere Verschlechterungen auf den Stationen sind und in den Tagen nach der Aufnahme von erfahrenen Krankenschwestern betreut werden müssen.,Sollten wir den Wochenendeffekt weiter studieren?.

Wir bezweifeln nicht, dass sich Studien zum Wochenendeffekt gelohnt haben. Offensichtlich war die höhere Mortalität an Wochenenden, die ursprünglich vor 20 Jahren identifiziert wurde, eine Untersuchung wert. Die Frage ist, ob es sich angesichts der begrenzten verfügbaren Mittel und Forschungszeit lohnt, ähnliche Studien auch in Zukunft durchzuführen. Welche Untersuchungsmöglichkeiten kommen den Patienten am ehesten zugute?. Das ultimative Ziel aller Beteiligten ist es, die Versorgung der Patienten zu verbessern.

Der Wochenendeffekt ist nur als potenzieller Marker für andere Probleme wichtig., Lokale Überprüfungen der Sterblichkeit oder anderer Qualitätsindizes sollten immer auf Abweichungen in der Qualität der Pflege über die Woche achten und berücksichtigen, ob die Pflege am Wochenende oder zu einer bestimmten Tages -, Wochen-oder Jahreszeit schlechter ist. Wir sind jedoch der Ansicht, dass es keinen Grund gibt, weitere Studien durchzuführen, die lediglich einen Wochenendeffekt zeigen. Wir müssen stattdessen unsere Aufmerksamkeit auf die Faktoren richten, die die Qualität der Pflege direkt beeinflussen, für die das Wochenende ein Proxy war.,Bion und Kollegen liefern ein wertvolles Beispiel für Forschung, die die vermuteten kausalen Zusammenhänge untersucht, die tatsächlichen Versorgungsprozesse betrachtet und so einen klareren Hinweis darauf gibt, welche Art von Intervention den Patienten am meisten zugute kommen könnte. Ihre Studie ergab, dass sich die Versorgung im Laufe der Zeit verbessert hatte, dass jedoch etwa 15% der Patienten teilweise und ein kleiner Prozentsatz sehr schlecht versorgt wurden.25 Diese Probleme traten während der Woche auf und betrafen das größere Volumen der an Wochentagen behandelten Patienten., Nach dem Beispiel der Studie von Bion et al. Könnten zukünftige Studien die Pflegestandards und die Faktoren, die die Qualität am stärksten beeinflussen, direkt bewerten.

Ein bemerkenswertes Beispiel ist die Studie von Jayawardana und Kollegen, 26, die zeigt, dass die erhöhte Mortalität bei Aufnahmen außerhalb der Arbeitszeit mit akutem Myokardinfarkt mit ST-Elevation durch Unterschiede in der Zeit von Tür zu Nadel erklärt wurde, wobei der spezifische Versorgungsprozess identifiziert wurde, auf den Interventionen abzielen sollten., Um die klinische Praxis zu verbessern, benötigen wir Beweise, die uns helfen, gezielte Interventionen zu entwerfen, um die Qualität der gelieferten Versorgung und damit die Patientenergebnisse zu beeinflussen.Die â7-Day servicesâ € Initiative wurde in England ohne ein klares Verständnis der Ursachen des Wochenend-Effekts eingeführt. Die Intervention war zwar gut gemeint, aber daher wenig zielgerichtet. Anstatt einer One-Size-Fits All-Initiative zur Steigerung der Beratungsintensität sollten wir uns die viel schwierigere Frage stellen, wie wir das gleiche Geld maximal ausgeben können., Beraterzeit ist knapp und sollte daher auf die Zeit, den Ort und die besonderen Bedingungen zugeschnitten sein, unter denen sie über die gesamte Woche am vorteilhaftesten ist. Für einige Patienten kann jedoch ein schnellerer Zugang zu diagnostischen Tests oder der verstärkte Einsatz qualifizierter Krankenschwestern während der Genesung für die Verbesserung der Ergebnisse viel entscheidender sein. Studien zum Wochenendeffekt machten auf potenziell gefährliche Personalbemessungen aufmerksam, die zweifellos Risiken für die Patienten darstellten.

An dieser Stelle benötigen wir jedoch genauere Studien, die die Pflegestandards und die Faktoren, die die geleistete Pflege beeinflussen, direkt untersuchen., Wir können dann Interventionen effektiv definieren und ausrichten und knappe Ressourcen optimal nutzen.Ethik statementsPatient Zustimmung zur Veröffentlichungnicht erforderlich.Die Harvard Medical Practice-Studie brachte das Thema Patientensicherheit in die Öffentlichkeit und zeigte, dass Patienten oft durch die Pflege geschädigt werden, die sie erhalten.1 Es wurde eine retrospektive Diagrammprüfung verwendet, um unerwünschte Ereignisse zu identifizieren. Seit seiner Veröffentlichung im Jahr 1991 wurde ein erheblicher Schwerpunkt auf den Versuch gelegt, die Methoden zum Verständnis der Prävalenz von Schäden in Krankenhäusern zu verbessern., Diese Bemühungen haben zu einem tieferen Verständnis der relativen Stärken und Schwächen der Instrumente geführt, die wir derzeit zur Identifizierung unerwünschter Ereignisse haben. Dennoch verfügen die meisten Organisationen nicht über robuste Ansätze, um alle Arten von Schäden routinemäßig zu verfolgen. Andere Anstrengungen haben versucht, die Sicherheit nicht nur in Krankenhäusern, sondern in den nationalen Gesundheitssystemen und zu einem bestimmten Zeitpunkt zu bewerten und zu verfolgen und zu entwickeln.,Die Entwicklung besserer Ansätze zur routinemäßigen Messung der Sicherheit ist entscheidend, um zu verstehen, wie viele Patienten geschädigt werden, was die Hauptursachen sind und ob die Versorgung sicherer oder weniger sicher wird. Es ist jedoch auch Arbeit, die kontextualisiert werden muss, und die Einschränkungen unserer Werkzeuge müssen gewürdigt werden.2 3Die Irish National Adverse Event Studie 2 (INAES-2) präsentiert in dieser Ausgabe.4 In dieser Studie verwendeten Connolly und Kollegen retrospektive Diagrammüberprüfungen, um unerwünschte Ereignisse in acht irischen Krankenhäusern im Jahr 2015 zu finden und diese mit zuvor gemeldeten Daten aus dem Jahr 2009 zu vergleichen., Retrospektive Chart Review war die erste Methode in diesem space5 6 verwendet und ist immer noch eine tragende Säule für nationale Studien Raten von unerwünschten Ereignissen zu bewerten,7â12 obwohl Ansätze Ansprüche Daten verwendet werden auch weit verbreitet und sind viel weniger teuer, wenn auch viel weniger empfindlich.,13 Der ursprüngliche Ansatz, der retrospektive Diagrammüberprüfungen verwendete, stützte sich auf Informationen, die ausschließlich aus der retrospektiven Überprüfung zufällig ausgewählter Krankenakten gewonnen wurden,wurde jedoch seitdem durch die Schaffung standardisierter Trigger unterstützt 14 und strengere Methoden für die Diagrammüberprüfung, die das Auffinden unerwünschter Ereignisse empfindlicher und zuverlässiger machen.

Trotzdem weist die retrospektive Diagrammprüfung viele Einschränkungen auf, insbesondere die Übereinstimmung zwischen Abstraktoren und die Abhängigkeit von der Vollständigkeit der Dokumentation in medizinischen Diagrammen.,15Die Frage des Vertrauens in die Dokumentation ist besonders wichtig. Es gab gut durchdachte Kritiken, die Bedenken hinsichtlich der Unterdokumentation von Fehlern in Krankenhäusern geäußert haben, sowie solche, die Bedenken geäußert haben, dass die Ergebnisse von Längsschnittstudien, die Trends untersuchen, durch eine verbesserte Dokumentation verwechselt werden könnten, was zu einer Überschätzung der tatsächlichen (vergleichenden) Inzidenz von Ereignissen führt. Dies sind beide berechtigte Bedenken., Die INAES-2-Studie,wie in früheren ähnlichen Arbeiten, bei denen die Rate unerwünschter Ereignisse mit mehreren Institutionen im Laufe der Zeit untersucht wurde, 16 17 zeigte eine Zunahme der Ereignisse im Laufe der Zeit, aber keine Änderung der vermeidbaren Schäden. Wir wissen nicht, ob dies eine Änderung der Sicherheit oder eine Änderung der Dokumentation darstellt.Diese Bedenken haben andere Forscher dazu veranlasst, Ansätze zur Identifizierung unerwünschter Ereignisse zu entwickeln, um eine umfassendere Identifizierung in Echtzeit zu ermöglichen und einen breiteren Datensatz für die Interpretation der Vermeidbarkeit und der Auswirkungen dieser Ereignisse zu nutzen.,18 19 Die prospektive Ereignisidentifikation oder die nahezu Echtzeit-Anwendung von Triggern kann auch die Perspektiven des Personals in der klinischen Umgebung rund um die Zeit des Ereignisses einbeziehen, um zusätzliche Erkenntnisse zu liefern. Selbst bei dieser umfassenderen, gleichzeitigen Datenerhebung besteht jedoch weiterhin eine variable Übereinstimmung zwischen den Prüfern.,20â " 22Looking auf spontane Berichterstattung von Front-Line-Mitarbeiter, anstatt retrospektiv oder prospektiv Überwachung für Trigger, ist eine weitere Methode, die als Mechanismus zur Identifizierung der Prävalenz von unerwünschten Ereignissen im Laufe der Zeit vorgeschlagen wurde.

Ähnlich wie in der Dokumentation bestehen jedoch Bedenken hinsichtlich der Unterberichterstattung von Ereignissen durch das Personal an vorderster Front in Sicherheitsberichtssystemen.23 24 Darüber hinaus unterschätzt die spontane Berichterstattung routinemäßig die Inzidenz unerwünschter Ereignisse für einige Arten von Ereignissen um den Faktor 20.,25das Gegenteil ist wahrscheinlich auch der Fall, dass Fortschritte in der Sicherheitskultur die Berichterstattung erhöhen können, ohne dass sich die Häufigkeit tatsächlicher Ereignisse ändert. In der INAES-2-Studie stellten die Forscher fest, dass sich die Rate unerwünschter Ereignisse nicht änderte, obwohl sich die Sicherheitsberichte verdreifachten. Dies unterstreicht die Herausforderung, Sicherheitsberichte allein als Proxy für unerwünschte Ereignisse zu verwenden., Stattdessen können die Erkenntnisse aus der Sicherheitsberichterstattung für andere Anwendungen im Sicherheitsbereich vielversprechend sein, z. B. Ein Signal für den Grad des Engagements des Personals in der Sicherheit, die Identifizierung von Beinaheunfällen und die Identifizierung signifikanter Ereignisse, die eine Ursachenanalyse erfordern.Aufgrund der Variabilität der genannten Methoden haben viele Forscher versucht, zuverlässigere Wege zur Identifizierung unerwünschter Ereignisse zu finden., In mehreren Studien wurden Erstattungscodes (in den USA International Classification of Diseases, Revisionscodes) als Mechanismus zum Screening auf unerwünschte Ereignisse verwendet.26â " 28 Diese Systeme, die darauf abzielen, Komplikationen der medizinischen Versorgung zu identifizieren, indem sie nach Codes suchen, die in hohem Maße mit unerwünschten Ereignissen verbunden sind, haben sich weitgehend als unwirksam erwiesen.,29 30 Dies ist wahrscheinlich multifaktoriell, mit der Unfähigkeit zu identifizieren, welche Bedingungen vor dem aktuellen Gesundheitszustand lagen, einem Mangel an Anreizen, Codierungen zur Identifizierung unerwünschter Ereignisse zu verwenden, und ihrer begrenzten Fähigkeit, das gesamte klinische Bild genau zu erfassen, was zu ihrer begrenzten Wirksamkeit beiträgt.31andere Ansätze haben Informationssysteme genutzt, um nach unerwünschten Ereignissen zu suchen, was mit ziemlicher Sicherheit in Zukunft geschehen wird.32 Dies funktioniert für einige Kategorien von Ereignissen besser als für andere., Die Identifizierung einiger Ereignisse ist relativ einfach, beispielsweise für die Entwicklung einer akuten Nierenschädigung, bei der ein Biomarker zu verfolgen ist (Kreatinin-Anstieg), der routinemäßig auftritt, wenn das Ereignis vorliegt.

Die Identifizierung eines neu veränderten mentalen Status ist jedoch beispielsweise viel schwieriger. Bei Ereignissen wie Stürzen, die fast immer in EHR-Systemen (Electronic Health Record) dokumentiert sind, funktioniert dies ebenfalls gut., Kommerzielle Produkte, die Daten aus der EHR sichten, stehen zur Verfügung, um unerwünschte Ereignisse für stationäre Patienten zu finden, während die Situation in Bezug auf die Erkennung unerwünschter Ereignisse im ambulanten Bereich viel weniger fortgeschritten ist, obwohl die Verwendung von EHR in Industrieländern weit verbreitet ist. Unter den Haupttypen stationärer unerwünschter Ereignisse können im Krankenhaus erworbene Infektionen, unerwünschte Arzneimittelereignisse und Stürze bei stationären Patienten leicht nachgewiesen werden, während die Situation bei tiefen Venenthrombosen/Lungenembolien, chirurgischen Verletzungen, bestimmten Arten von Druckgeschwüren und verpassten Diagnosen komplexer ist.,32 Neuartige Ansätze, die für die Identifizierung falscher Patientenfehler sehr effektiv sind, wurden entwickelt, wie âretract und reorderâ Erkennung, die diese Fehler effektiv identifiziert.33 Dies führte zu Eingriffen wie dem Zeigen des Fotos eines Patienten beim bestellenden Arzt, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer falschen Patientenbestellung in einer Studie um 43% verringert wurde.34 Dennoch haben die meisten Organisationen kein solides Gespür dafür, wie oft bei ihren Patienten unerwünschte Ereignisse im gesamten Versorgungsspektrum auftreten.,Die Herausforderung der Identifizierung unerwünschter Ereignisse wird mit der Wichtigkeit multipliziert, einen Zeitpunkt zu verstehen und, wie die Autoren der INAES-2-Studie anstreben, Trends zu untersuchen. Dies wird von wesentlicher Bedeutung sein, da wir weiterhin große Anstrengungen unternehmen, um die Sicherheit zu verbessern, und da diese mit anderen Prioritäten konkurrieren. Wie bei allen Arbeiten in Qualität ist es wichtig, robuste Metriken zu haben.