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Advertisingcontinue reading the kaufen sie ventolin over the counter australien main storySupported byContinue reading the main storyPersonal HealthThe Verheerende Art und Weise Depression und Angst Auswirkungen der BodyMind und Körper bilden eine Zwei-Wege-Straße.Kredit...Gracia LamOct. 4, 2021Itâs kaufen sie ventolin over the counter australien keine Überraschung, dass, wenn eine Person eine Diagnose von Herzerkrankungen, Krebs oder einer anderen lebensbegrenzenden oder lebensbedrohlichen körperlichen Erkrankung bekommt, werden sie ängstlich oder depressiv. Das Gegenteil kann aber auch der Fall sein. Übermäßige Angstzustände oder Depressionen können die Entwicklung einer schweren körperlichen Erkrankung fördern und sogar die Fähigkeit beeinträchtigen, einer solchen zu widerstehen oder sich davon zu erholen., kaufen sie ventolin over the counter australien Die möglichen Folgen sind besonders aktuell, da der anhaltende Stress und die Störungen der Pandemie die psychische Gesundheit weiterhin belasten.Der menschliche Organismus erkennt nicht die ärztliche professionâs künstliche Trennung von psychischen und physischen Krankheiten. Vielmehr bilden kaufen sie ventolin over the counter australien Geist und Körper eine Zwei-Wege-Straße.

Was im Kopf einer Personâs passiert, kann schädliche Auswirkungen auf den ganzen Körper haben, sowie umgekehrt. Eine unbehandelte psychische Erkrankung kann das Risiko, körperlich krank zu werden, erheblich erhöhen, und körperliche Störungen können zu Verhaltensweisen führen, die die psychischen Zustände verschlimmern.,In Studien, die verfolgten, wie es Patienten mit Brustkrebs erging, zeigten kaufen sie ventolin over the counter australien Dr. David Spiegel und seine Kollegen an der Stanford University School of Medicine vor Jahrzehnten, dass Frauen, deren Depression nachließ, länger lebten als diejenigen, deren Depression sich verschlimmerte. Seine Forschung und andere Studien kaufen sie ventolin over the counter australien haben deutlich gezeigt, dass das Gehirn eng mit dem Körper und der Körper mit dem Gehirn verbunden ist, sagte Dr. Spiegel in einem Interview kaufen sie ventolin over the counter australien.

Âœthe Körper neigt dazu, auf psychischen Stress zu reagieren, als ob es eine körperliche Belastung war.,â Trotz solcher Beweise, sagen er und andere Experten, chronische emotionale Belastung wird zu oft von Ärzten übersehen. In der Regel verschreibt ein Arzt eine Therapie für körperliche Beschwerden wie Herzerkrankungen oder Diabetes, nur um sich zu fragen, warum sich manche Patienten verschlechtern, anstatt besser zu werden.Viele Menschen zögern, eine Behandlung für kaufen sie ventolin over the counter australien emotionale Krankheiten zu suchen. Manche Menschen mit Angstzuständen oder Depressionen befürchten möglicherweise, stigmatisiert zu werden, selbst wenn sie erkennen, dass sie ein ernstes psychologisches Problem haben., Viele versuchen, ihre emotionale Belastung selbst zu behandeln, indem sie Verhaltensweisen wie zu viel trinken oder Drogen missbrauchen, was ihre bereits bestehende Verletzung nur noch beleidigt.Und manchmal verstärken Familie und Freunde versehentlich die Leugnung psychischer Belastungen durch eine Person, indem sie sie als â œthatâ s genau so bezeichnen, wie sie istâ und nichts tun, um sie zu ermutigen, professionelle Hilfe zu suchen.Wie häufig sind Angstzustände und Depressionen?. Angststörungen betreffen kaufen sie ventolin over the counter australien fast 20 Prozent der amerikanischen Erwachsenen. Das bedeutet, dass Millionen von einer Überfülle der Kampf-oder-Flucht-Reaktion betroffen sind, die den Körper zum kaufen sie ventolin over the counter australien Handeln vorbereitet., Wenn youâre gestresst, reagiert das Gehirn, indem es die Freisetzung von Cortisol auffordert, natureâs eingebautes Alarmsystem.

Es wurde entwickelt, um Tieren zu helfen, die physischen Bedrohungen ausgesetzt sind, indem es die Atmung erhöht, die Herzfrequenz erhöht und den Blutfluss von den Bauchorganen zu den Muskeln umleitet, die bei der Konfrontation oder Flucht vor Gefahren helfen.Diese Schutzmaßnahmen stammen von den Neurotransmittern Adrenalin und Noradrenalin, die das sympathische Nervensystem stimulieren und den Körper in Alarmbereitschaft versetzen., Wenn sie jedoch zu oft und wahllos aufgerufen werden, kann die chronische Überstimulation zu allen Arten von körperlichen Erkrankungen führen, einschließlich Verdauungssymptomen wie Verdauungsstörungen, Krämpfen, Durchfall oder Verstopfung und einem erhöhten Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall.Depressionen sind zwar seltener als chronische Angstzustände, können jedoch noch verheerendere Auswirkungen auf die körperliche Gesundheit haben., Während itâs normal von Zeit zu Zeit depressiv zu fühlen, haben mehr als 6 Prozent der Erwachsenen so anhaltende Gefühle der Depression, dass es persönliche Beziehungen stört, stört Arbeit und Spiel, und beeinträchtigt ihre Fähigkeit, mit den Herausforderungen des täglichen Lebens zu bewältigen. Anhaltende Depressionen können auch kaufen sie ventolin over the counter australien eine personâs Wahrnehmung von Schmerzen verschlimmern und ihre Chancen erhöhen, chronische Schmerzen zu entwickeln.âŒdepression verringert eine Personâs Fähigkeit zu analysieren und rational auf Stress reagieren, ââ Dr. Spiegel sagte., âœThey am Ende auf einem Teufelskreis mit begrenzter Kapazität aus einem negativen psychischen Zustand zu bekommen.â Potenziell macht die Sache noch schlimmer, übermäßige Angst und Depression oft koexistieren, so dass die Menschen anfällig für eine Vielzahl von körperlichen Beschwerden und die Unfähigkeit, zu übernehmen und mit der erforderlichen Therapie zu bleiben.Eine Studie mit 1.204 älteren koreanischen Männern und Frauen, die zunächst auf Depressionen und Angstzustände untersucht wurden, ergab, dass diese emotionalen Störungen zwei Jahre später das Risiko für körperliche Störungen und Behinderungen erhöhten., Angst allein war mit Herzerkrankungen verbunden, Depression allein war mit Asthma verbunden, und die kaufen sie ventolin over the counter australien beiden zusammen waren mit Sehstörungen, anhaltendem Husten, Asthma, Bluthochdruck, Herzerkrankungen und Magen-Darm-Problemen verbunden.Die Behandlung kann emotionalen Belastungen entgegengesetztobwohl anhaltende Angstzustände und Depressionen mit Medikamenten, kognitiver Verhaltenstherapie und Gesprächstherapie in hohem Maße behandelbar sind, verschlechtern sich diese Zustände ohne Behandlung tendenziell. Laut Dr., John Frownfelter, die Behandlung für jede Bedingung funktioniert besser, wenn Ärzte âœthe Drücke Patienten Gesicht verstehen, die ihr Verhalten beeinflussen und zu klinischen Schäden führen.Dr. Frownfelter ist Internist kaufen sie ventolin over the counter australien und Chief Medical Officer eines Start-ups namens Jvion.

Die Organisation nutzt künstliche Intelligenz, um nicht nur medizinische, sondern auch psychologische, soziale und verhaltensbezogene Faktoren zu identifizieren, die die Wirksamkeit der Behandlung auf die Gesundheit der Patienten auswirken können. Ziel ist es, ganzheitlichere Behandlungsansätze zu fördern, die den gesamten Patienten ansprechen, Körper und Geist kombiniert.,Die von Jvion verwendeten Analysen, ein Hindi-Wort für lebensspendend, könnten einen kaufen sie ventolin over the counter australien Arzt alarmieren, wenn die zugrunde liegende Depression die Wirksamkeit verschriebener Behandlungen für eine andere Erkrankung behindert. Zum Beispiel können Patienten, die wegen Diabetes behandelt werden, die sich hoffnungslos fühlen, sich nicht verbessern, weil sie ihre verschriebenen Medikamente nur sporadisch einnehmen und keine richtige Diät kaufen sie ventolin over the counter australien einhalten, sagte Dr. Frownfelter.âœWir sprechen oft über Depressionen als eine Komplikation der chronischen Krankheit, â Dr. Frownfelter schrieb in Medpage Heute im Juli., kaufen sie ventolin over the counter australien âœBut was wir donât genug darüber reden, wie Depressionen können zu den chronischen Krankheiten führen.

Patienten mit Depressionen haben möglicherweise nicht die Motivation, regelmäßig Sport zu treiben oder gesunde Mahlzeiten zu kochen. Viele haben auch Probleme, ausreichend Schlaf zu bekommen.Einige Änderungen der medizinischen Versorgung während kaufen sie ventolin over the counter australien der Pandemie haben den Zugang der Patienten zu Depressionen und Angstzuständen erheblich verbessert. Die Ausweitung der Telemedizin hat es kaufen sie ventolin over the counter australien Patienten ermöglicht, Zugang zur Behandlung durch Psychotherapeuten zu erhalten, die möglicherweise bis zu einem Kontinent entfernt sind.Patienten können sich auch ohne die direkte Hilfe eines Therapeuten behandeln lassen. Zum Beispiel, Dr., Spiegel und seine Mitarbeiter haben eine App namens Reveri entwickelt, die Menschen Selbsthypnosetechniken beibringt, um Stress und Angstzustände abzubauen, den Schlaf zu verbessern, Schmerzen zu lindern und das Rauchen zu unterdrücken oder mit dem Rauchen aufzuhören.Die Verbesserung der Schlaf ist besonders hilfreich, sagte Dr. Spiegel, weil âœit eine personâ s Fähigkeit verbessert das Stressreaktionssystem zu regulieren und nicht in einer mentalen Furche stecken.â Daten, die die Wirksamkeit der Reveri App demonstrieren wurden gesammelt, aber noch nicht veröffentlicht, sagte er.,AdvertisementContinue Lesen der Haupt kaufen sie ventolin over the counter australien storyAdvertisementContinue Lesen der Haupt storySupported byContinue Lesen der Haupt storyHow Ich wusste, dass ich InstagramJust wie mit Alkohol beenden musste, Social Media ließ mich ängstlich und von mir entfernt.Kredit...Molly FairhurstOct.

1, 2021in diesem Sommer bin ich rückfällig geworden.Nicht mit Alkohol, von dem ich 2014 nüchtern wurde, sondern mit Instagram, meiner Social-Media-Droge der Wahl.Ich hatte geschworen, im April aufzuhören und mich zumindest bis zum Herbst zu enthalten, aber wirklich gehofft, wenn ich die kaufen sie ventolin over the counter australien Willenskraft hätte, dass ich für immer davon abhalten könnte.,Ich habe 2013 angefangen, Instagram zu benutzen, um zu posten, wie man nüchtern wird, und es war von Anfang an eine Hassliebe. Aber es fühlte sich immer so an, als ob der Nutzen die Kosten überwog. Ich habe Verbindungen mit Menschen Iâd sonst nie getroffen haben, viele von ihnen wurden gute Freunde und wertvolle Geschäftskollegen kaufen sie ventolin over the counter australien. Ich fand Gemeinschaft und Verantwortlichkeit, als ich sie in den wackeligen Tagen der frühen Nüchternheit so dringend brauchte, und ich hatte einen Ort, an dem ich meine Arbeit konsequent teilen konnte., Ich hatte âœa platformâ™ in Publishing-world speak â ein beträchtliches Publikum mit Blue-Check verifizierten Konten â" gebaut, die es mir ermöglichte, Karriere von Werbung zu schreiben im Jahr 2016 zu wechseln, und sichern Sie sich mein erstes Buch Deal im Jahr 2018.Mit der Zeit bemerkte ich jedoch, dass Instagram in jeden Teil meines Tages eindrang. Das Überprüfen der App war das erste, was ich morgens und das letzte, was ich nachts tat., Laut meinem iPhone-Nutzungsbericht verbrachte ich bis zu sechs Stunden am kaufen sie ventolin over the counter australien Tag mit der App, nahm Tausende von Bildern auf, las Hunderte von Kommentaren und Nachrichten und verglich mich mit unzähligen anderen Menschen.

Als mich die ganze Zeit online überwältigt, ängstlich und ausgebrannt zurückließ (was oft der Fall war), überzeugte kaufen sie ventolin over the counter australien ich mich, dass ich für meine Karriere bleiben musste. Ohne Instagram meine Arbeit zu fördern, war ich wasnât sicher, dass ich tatsächlich ein Leben machen könnte. Ich hatte Angst, dass kaufen sie ventolin over the counter australien wenn ich didnât ständig in peopleâs feeds, Iâd irrelevant geworden.,Es war nur eine Frage der Zeit, bis ich die Parallelen zwischen meinem Trinken und meiner Instagram-Nutzung bemerkte. ÂœIâll nur Social Media zu festgelegten Stundenâ wurde mein neues âœIâ™ll nur am Wochenende trinken.â Ich habe versucht, Wege zu finden, Instagram zu einer weniger toxischen Kraft in meinem Leben zu machen, indem ich eine Scheduling-App benutzte und die Kommentare nicht las, aber jedes Mal, wenn das fehlschlug, fühlte ich mich mehr besiegt, machtlos und festgefahren. Genau wie kaufen sie ventolin over the counter australien mit Alkohol.Im vergangenen Frühjahr näherte ich mich sieben wundersamen Jahren der Nüchternheit und feierte ehrliche, bedeutungsvolle Beziehungen, einschließlich der mit meiner 12-jährigen Tochter;, das Unternehmen, das ich während der Pandemie gegründet habe, unterstützte Tausende von Menschen bei ihrem Bestreben, nüchtern zu werden, und anscheinend lagen die dunkelsten Tage von asthma treatment hinter uns.Aber ich couldnât eines dieser Geschenke erleben, weil ich so von Instagram abgelenkt war.

Ich hatte kaufen sie ventolin over the counter australien Schwierigkeiten, mich zu konzentrieren und mich an Dinge zu erinnern, und ich wurde von ständiger Angst geplagt. Ich war so von den Informationen in meinem Feed verbraucht, dass ich wasnât bei der Arbeit konzentriert, oder in Gesprächen. Meine Tochter musste sich ständig wiederholen, kaufen sie ventolin over the counter australien weil ich wasnât zuhörte, auch wenn sie direkt vor mir war., Mein Freund sagte mir, er sei besorgt über die Auswirkungen auf meine psychische Gesundheit. Instagram Facebook (Vor kurzem wurde aufgedeckt, dass Facebook bekannt ist, und heruntergespielt, wie giftig Instagram für seine Nutzer ist â vor allem Teenager-Mädchen.) Der Impuls, mein Handy zu kaufen sie ventolin over the counter australien ziehen und meine Persona micromanage war konstant. Post zur richtigen Zeit, markieren Sie die richtigen Leute, Pin Kommentare, die meine Ansichten unterstützt, lassen Sie meine eigenen smart, witzig Kommentare zu anderen einflussreichen Konten, re-Share erwähnt meine Arbeit mit gerade genug faux Demut, um nicht grob erscheinen â " alles war so reflexiv wie Kratzen ein Juckreiz geworden., Außer dass dieser Juckreiz nie aufgehört hat.Ich erkannte, dass ich taub geworden war, um das Leben Iâd so hart gearbeitet, um zu retten, als ich sober.So Ich beschloss zu gehen.Ich schrieb einen detaillierten Bericht über meinen Kampf und teilte ihn zusammen mit meinem Plan mit meinen Anhängern.

Ich wusste aus meiner Erfahrung mit Alkohol, dass die kaufen sie ventolin over the counter australien öffentliche Rechenschaftspflicht wichtig war. Ich wusste auch, dass ich kalten Truthahn gehen musste. Mäßigung erforderte nicht nur eine enorme kaufen sie ventolin over the counter australien Menge an Energie, es versagte mir jeden time.In in den folgenden Monaten fühlte ich mich freier, leichter und konzentrierter als je zuvor., Ich tat, was immer ich tat, ohne den Zwang, es zu erfassen, zu verpacken und zu teilen. Ich fühlte mich immer noch Angst, weil ich kaufen sie ventolin over the counter australien eine ängstliche Person bin, aber ich wasnât auf sie ersticken. Ich war produktiver, ja, aber am unglaublichsten war ich tatsächlich mit Leuten anwesend, die vor mir waren.Ich wurde auch neugierig.

Was war es speziell über Instagram, das für kaufen sie ventolin over the counter australien mich so destruktiv war?. Mir wurde klar, dass ich immer, wenn ich in den sozialen Medien war, ein Ziel verfolgte, das unmöglich zu erreichen war.,Wenn ein Beitrag gut lief oder ich ein paar Follower bekam, fühlte ich mich für eine Minute großartig, aber genauso schnell fühlte ich den Druck, es wieder zu tun. Wenn etwas negativ aufgenommen wurde oder ich kaufen sie ventolin over the counter australien Menschen verlor, wurde ich von Angst verzehrt und fühlte mich gezwungen, es zu reparieren. Im Laufe der Zeit habe ich kaufen sie ventolin over the counter australien Hunderte von kleinen Anpassungen vorgenommen, wie und was ich geteilt habe, und mich selbst bearbeitet, um das beste Ergebnis zu erzielen. Aber es gab kein "bestes" Ergebnis.

Egal was ich tat, es würde kaufen sie ventolin over the counter australien nie genug Anhänger geben, genug Zustimmung, genug Erfolg. Je mehr ich gepostet habe, desto weniger fühlte ich mich wie mein wahres Selbst.,Auf diese Weise war es sehr ähnlich wie Alkohol, kaufen sie ventolin over the counter australien dass das Trinken auch grundsätzlich unehrlich wurde â" die Person, die ich war, als ich trank, präsentierte der Welt auch eine falsche Front.âŒonce weâre kuratieren ein falsches Bild von uns selbst, online oder auf andere Weise, werden wir von uns selbst entfremdet und wir beginnen, nicht real in der Welt zu fühlen, und nicht an unsere Existenz gebunden, ââ sagte Anna Lembke MD, ärztlicher Direktor für die Stanford Addiction Medicine und Autor von âŒdopamine Nation,ââ in einem kürzlichen Interview für meinen Podcast., âœThis erzeugt enorme Mengen an Angst und Dysphorie, und itâs ein wirklich gefährlicher Ort zu sein.âWEAre Anreiz in vielfältiger Weise die Möglichkeit zum falschen selbst auf social media, aber wenn wir das tun, verlieren wir etwas wesentliches. Die Fähigkeit, das Leben zu erleben im hier und jetzt. Und im Hier und Jetzt ist das wahre Selbst lives.My rückfall - schnell, schmerzhaft proof.It war kaufen sie ventolin over the counter australien ein wunderschöner, sonniger Tag Ende Juli. Meine Tochter, Mein Freund und ich waren in einem lang erwarteten Urlaub und besuchten meine Mutter in Hawaii, nachdem sie sie über ein Jahr lang nicht gesehen hatten., Ich fühlte mich freudig und sagte mir, dass ich dieses Gefühl einfach teilen wollte.

Ich habe Instagram wieder auf mein Handy gestellt, ein Selfie in meinem neuen roten Badeanzug gepostet, in kaufen sie ventolin over the counter australien der Sonne am Wasser gelächelt und meinen 80.000 Followern geschrieben, dass ich eine neue Perspektive habe. Ich wollte kaufen sie ventolin over the counter australien mein Konto nutzen, um Freude zu teilen. Ich sagte, es sei nur für mich. Ich wollte glauben, das war true.As der Tag ging weiter, Meine Angst wuchs, als ich obsessiv kaufen sie ventolin over the counter australien nach Likes, Kommentaren und Followern suchte. Obwohl die Mehrheit der Kommentare positiv war, erhielt ich ein paar schreckliche, die ich nur schwer schütteln konnte., Ein Kommentator sagte, ich schien psychisch krank zu sein, weil ich zurückgekommen war, nachdem ich gesagt hatte, dass ich gehen würde.

Ein anderer fragte sich, ob ich wieder trank kaufen sie ventolin over the counter australien. Ich überprüfte Konten, die ich hadnât kaufen sie ventolin over the counter australien sah, da ich Instagram verlassen â andere Autoren, die ich mich im Vergleich zu, meist â" und bemerkte einige ihrer Anhänger deutlich gewachsen war, spielen in meine schlimmsten Befürchtungen Relevanz zu verlieren. Es fiel mir schwer, in dieser Nacht einzuschlafen, und ich wachte mehrmals auf, um die App erneut zu überprüfen. Als ich bemerkte, dass Hunderte von Menschen mir nicht folgten, wurde mir übel.Es war mir peinlich, dass Iâ d öffentlich auf mein Wort zurückgegangen., kaufen sie ventolin over the counter australien Ich schämte mich, ich kümmerte mich so sehr um die Kommentare und Unfollows, und vor allem, dass ich couldnât damit umgehen, wie andere in der Lage zu sein schien. Ich hatte kaufen sie ventolin over the counter australien Angst davor, wie schrecklich ich mich fühlte.

Es fühlte sich genau wie meine Trinktage an.Dieses Mal wusste ich, dass ich Social Media für immer verlassen musste. Ich löschte das Badeanzug-Selfie von Instagram und schrieb einen Folgeaufsatz in meinem Blog, in dem kaufen sie ventolin over the counter australien erklärt wurde, was passiert war. Wie Iâve in der Genesung gelernt, die Wahrheit zu teilen ist ein wirksames Gegenmittel gegen Angst und Scham. Vor kurzem habe ich den letzten Akt der Deaktivierung meines Kontos genommen.,Wenn ich anfange zu kaufen sie ventolin over the counter australien denken, dass es einen Weg für mich geben könnte, mit sozialen Medien umzugehen, mache ich das, was ich in meinen ersten Tagen der Nüchternheit durch Alkohol getan habe. Ich spiele das Band durch und zwinge mich, mich innerlich daran zu kaufen sie ventolin over the counter australien erinnern, wie ich mich an diesem Morgen im Urlaub fühlte.

Ich fühle das Summen der Angst in meinem Magen, die Kupplung der Angst um meinen Hals, die endlose Prozession negativer Gedanken und die gebrochene Textur meiner Aufmerksamkeit. Wenn ich dies mache, erinnere kaufen sie ventolin over the counter australien ich mich, itâs einfach nicht Wert.Laura McKowen ist die Bestsellerautorin von We Are The Luckiest. Die überraschende Magie eines nüchternen Lebens und Gründerin des Luckiest Clubs., Sie lebt mit ihrer Tochter, ihrem Partner und ihren Katzen an der Nordküste von Boston.Werbung Lesen Sie weiter die Hauptgeschichte.

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Durch die gleichzeitige Veröffentlichung im American Journal of Kidney Diseases (AJKD) und im Journal of the American Society of Nephrology (JASN) präsentieren wir den Zwischenbericht einer gemeinsamen Task Force, die von der National Niere Foundation und der American Society of Nephrology eingerichtet wurde, um die Einbeziehung der Rasse in die Schätzung der GFR http://60plusfoundation.org/about/ zu überdenken., Dieser Bericht kommt zu einer Zeit in den Vereinigten Staaten, in der die enorme und unverhältnismäßige Belastung durch Krankheit und Tod durch asthma-Krankheit 2019 in Minderheitengemeinschaften sowie Polizeigewalt gegen holen sie sich ventolin online schwarze Amerikaner die rassischen Ungleichheiten in Gesundheit und Wohlbefinden in unserer Gesellschaft aufgedeckt haben. Nierenerkrankungen und ihre Komplikationen spielen eine herausragende Rolle bei dieser übermäßigen Krankheitslast und motivieren die Schaffung dieser gemeinsamen Task Force.Für Nephrologen ist eGFR ein kritisches Arbeitstier, ein Ausgangspunkt für vieles, was wir tun., Diagnose, Prognose, Behandlungsmöglichkeiten und die Verwendung von Medikamenten hängen holen sie sich ventolin online alle von eGFR ab. Wir alle wissen, natürlich gibt es viel mehr Nierenfunktion als Fiation, aber wenn wir über patientâs Nierenfunktion fragen, ist es eine Abkürzung für die eGFR wissen wollen. Also, getting it rightâ "mit zuverlässigen und konsistenten estimatesâ" ist entscheidend für die effektive Praxis der Nephrologie und der gesamten Medizin., Darüber hinaus hängt das Verständnis der Epidemiologie von Nierenerkrankungen, die Verfolgung von Disparitäten und Ungleichungen und die Auswahl von Teilnehmern für die Aufnahme in klinische Studien davon ab, die GFR genau und konsistent abzuschätzen.Die Aufgabe forceâs report1 interim Dokumente ein Prozess durchgeführt, mit holen sie sich ventolin online außerordentlicher Sorgfalt und Gründlichkeit. Die Task Force hat eine geplante Vorgehensweise mit drei Phasen festgelegt, die den Höhepunkt der Phase 1 bilden., Es hat einen Kernsatz von Prinzipien formuliert, die in den folgenden Phasen verwendet werden sollen, eine Zusammenfassung eines Großteils der relevanten Evidenzbasis erstellt und Beiträge von Interessengruppen, insbesondere von Patienten, erstellt.

In Anbetracht der möglichen unbeabsichtigten Folgen steiler Änderungen der Methoden zur Schätzung der GFR hat die Task Force ihre Empfehlungen aufgeschoben, bis ihre holen sie sich ventolin online umfassenden und beratenden Prozesse abgeschlossen sind. Die Redaktionen der beiden Zeitschriften beschlossen, den ungewöhnlichen Schritt der gemeinsamen Veröffentlichung dieses Berichts zu nehmen, was unsere Einschätzung der Bedeutung der forceâs Arbeit der Aufgabe widerspiegelt.,Der Ausgangspunkt für die Berücksichtigung der Einbeziehung der Rasse in die eGFR-Schätzung muss sein, was für unsere patientsâMenschen mit Nierenerkrankungen oder einem Risiko für Nierenerkrankungen am besten ist. Die unverhältnismäßige Belastung von Nierenerkrankungen bei Schwarzen in den Vereinigten Staaten2 und ihr ungleicher Zugang zu Pflege, holen sie sich ventolin online einschließlich Transplantation, müssen angesprochen werden3. Die Belastung der schwarzen Amerikaner ist seit Jahrzehnten holen sie sich ventolin online bekannt. Es ist nicht einfach oder sogar hauptsächlich ein Spiegelbild biologischer Unterschiede., Vielmehr untergraben tiefe Ungleichheiten in den sozialen Determinanten von Gesundheit und strukturellem Rassismus bei der Bereitstellung von Gesundheitsversorgung das Wohlergehen unserer Minderheitsgemeinschaften und verstärken die allgemeinen gesellschaftlichen Auswirkungen von Rassismus auf das Leben schwarzer Amerikaner.4,5 Als Redakteure erkennen wir an, dass Zeitschriften an der Verbreitung und Fortführung der Wissenschaft teilgenommen haben, die Rasse als biologisches Konstrukt darstellt.

Es wird viel darüber holen sie sich ventolin online geschrieben, wie Rasse ein fehlerhaftes Konzept ist, ein gesellschaftliches Konstrukt, das zu stark vereinfacht und manchmal verzerrt wird.,6,7 Die Redaktionen von JASN und AJKD sind verpflichtet, unsere eigenen Rollen und die Sprache, die wir verwenden, um über diese problemsâein wesentlicher Schritt zu sprechen, wenn wir effektiv in der Beseitigung von inakzeptablen Gesundheit Disparitäten teilnehmen wollen. Als Herausgeber von Zeitschriften erkennen wir veröffentlichte Forschungen an, die die Rasse als biologisches Konstrukt hervorgehoben haben und dazu beigetragen haben, dass Kernprobleme nicht angesprochen wurden.,Zeitschriften spielen eine wichtige und privilegierte Rolle bei der Verbreitung von Wissenschaft, und wir fühlen uns tief in der Verantwortung, unsere Leser nicht nur über diese Probleme zu informieren, sondern auch an einer fundierteren Diskussion über Rassismus teilzunehmen. Dies ist ein Anfang, schlagen wir vor, bei holen sie sich ventolin online der Verfolgung wirksamer Interventionen, die rassenbasierte Unterschiede in der Gesundheit verringern. Dazu gehört, dass man sich besser darüber im Klaren ist, wie die Berichterstattung über Wissenschaft Rassismus verewigen kann. In diesem Sinne sind wir dankbar für die Möglichkeit, die Arbeit der Task Force zu fördern und zu verbreiten.,Die Task holen sie sich ventolin online Force untersucht den vollen potenziellen Effekt der Entfernung von Rasse aus eGFR-Ausdrücken, sowohl den wünschenswerten Nutzen als auch die unbeabsichtigten Folgen.

Ihre Überlegungen konzentrieren sich darauf, wie die GFR-Schätzung für alle rassischen und ethnischen Gruppen am besten holen sie sich ventolin online optimiert und mögliche unbeabsichtigte Konsequenzen begrenzt werden können. Obwohl die von der Task Force unternommenen Schritte möglicherweise langsamer Empfehlungen hervorbringen, als einige möchten, begrüßen wir ihren beratenden Ansatz und sind zuversichtlich, dass er die Verbesserung des Gesundheitszustands der von uns betreuten Patienten fördert.,Wir warten mit Spannung auf die Empfehlungen der Task Force, fordern jedoch die nierenmedizinische Gemeinschaft auf, so entschlossen zu sein, den Einfluss der breiten Palette von Faktoren, die zu Rassenunterschieden führen, zu mildern, wie dies jetzt bei den Bemühungen zur Neubewertung des Einsatzes von Rassen bei der Berechnung der eGFR der Fall ist., Diese wichtige Arbeit auf GFR Schätzung sollte als Ausgangspunkt dienen, um robust zu adressieren und umzukehren die inakzeptable übermäßige Belastung der Nierenerkrankung bei Menschen innerhalb der ethnischen Minderheit Gemeinschaften, eine Stimmung Resonanz mit forceâs Aspiration âœthat die Gemeinschaft der Angehörigen der Gesundheitsberufe, Wissenschaftler, medizinische Pädagogen, Studenten, Angehörige der Gesundheitsberufe in der Ausbildung, und Patienten in der größeren, umfassenden Anstrengungen beizutreten benötigt, um das gesamte Spektrum der Nierengesundheit zu adressieren, um gesundheitliche Unterschiede zu beseitigen.âœ DisclosuresH.I., Feldman berichtet von Beratungsverträgen von DLA Piper, LLP, InMed, Inc., Kyowa Hakko Kirin Co. Ltd. (laufend). Honoraria vom Rogosin-Institut erhalten (eingeladener Redner).

Vorsitzender des Lenkungsausschusses der NIH-NIDDKâs Chronic Renal Insufficiency Cohort Study. Mitglied des Wissenschaftlichen Beirats der National Niere Foundation (NKF) sein. Und Mittel vom NKF erhalten, um seine Rolle als AJKD-Chefredakteur zu unterstützen. J. P., Briggs dient als wissenschaftlicher Berater des Executive Director des Patient Centered Outcomes Research Institute und berichtet über andere Interessen / Beziehungen einschließlich PCORIâ " Interim Executive Director von November 2019 bis April 2020 und JASN Chefredakteur.FundingNone.Fußnotendieser Artikel wird gleichzeitig in der Zeitschrift der American Society of Nephrology und American Journal of Kidney Diseases veröffentlicht.

Die Artikel sind identisch mit Ausnahme von stilistischen Änderungen im Einklang mit jedem journalâ € s Stil. Eine dieser Versionen kann unter Berufung auf diesen Artikel verwendet werden.,Online vor dem Druck veröffentlicht. Datum der Veröffentlichung verfügbar www.jasn.org.See Verwandte Artikel, âœReassessing die Aufnahme der Rasse in der Diagnose von Erkrankungen der Nieren. Ein Zwischenbericht aus der NKF-ASN-Task-Force,â auf den Seiten 1305â1317.Copyright Â© 2021 von der American Society of Nephrology und der National Kidney Foundation, Inc. Alle Rechte vorbehalten..

Durch die gleichzeitige Veröffentlichung im American Journal of Kidney Diseases (AJKD) und im Journal of kaufen sie ventolin over the counter australien the American Society of Nephrology (JASN) präsentieren wir den Zwischenbericht einer gemeinsamen Task Force, die von der National Niere Foundation und der American Society of Nephrology eingerichtet wurde, um die Einbeziehung der Rasse in die Schätzung der GFR zu überdenken., Dieser Bericht kommt zu einer Zeit in den Vereinigten Staaten, in der die enorme und unverhältnismäßige Belastung durch Krankheit und Tod durch asthma-Krankheit können sie ventolin online kaufen 2019 in Minderheitengemeinschaften sowie Polizeigewalt gegen schwarze Amerikaner die rassischen Ungleichheiten in Gesundheit und Wohlbefinden in unserer Gesellschaft aufgedeckt haben. Nierenerkrankungen und ihre Komplikationen spielen eine herausragende Rolle bei dieser übermäßigen Krankheitslast und motivieren die Schaffung dieser gemeinsamen Task kaufen sie ventolin over the counter australien Force.Für Nephrologen ist eGFR ein kritisches Arbeitstier, ein Ausgangspunkt für vieles, was wir tun., Diagnose, Prognose, Behandlungsmöglichkeiten und die Verwendung von Medikamenten hängen alle von eGFR ab. Wir alle wissen, natürlich gibt es viel mehr Nierenfunktion als Fiation, aber wenn wir über patientâs Nierenfunktion fragen, ist es eine Abkürzung für die eGFR wissen wollen. Also, getting it rightâ "mit zuverlässigen und konsistenten estimatesâ" ist entscheidend für die effektive Praxis der Nephrologie und der gesamten Medizin., kaufen sie ventolin over the counter australien Darüber hinaus hängt das Verständnis der Epidemiologie von Nierenerkrankungen, die Verfolgung von Disparitäten und Ungleichungen und die Auswahl von Teilnehmern für die Aufnahme in klinische Studien davon ab, die GFR genau und konsistent abzuschätzen.Die Aufgabe forceâs report1 interim Dokumente ein Prozess durchgeführt, mit außerordentlicher Sorgfalt und Gründlichkeit. Die Task Force hat eine geplante Vorgehensweise mit drei Phasen festgelegt, die den Höhepunkt der Phase 1 bilden., Es hat einen Kernsatz von Prinzipien formuliert, die in den folgenden Phasen verwendet werden sollen, eine Zusammenfassung eines Großteils der relevanten Evidenzbasis erstellt und Beiträge von Interessengruppen, insbesondere von Patienten, erstellt.

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Es wird viel darüber geschrieben, wie Rasse ein fehlerhaftes Konzept ist, ein gesellschaftliches Konstrukt, das zu stark vereinfacht und manchmal verzerrt wird.,6,7 Die Redaktionen von JASN und AJKD sind verpflichtet, unsere kaufen sie ventolin over the counter australien eigenen Rollen und die Sprache, die wir verwenden, um über diese problemsâein wesentlicher Schritt zu sprechen, wenn wir effektiv in der Beseitigung von inakzeptablen Gesundheit Disparitäten teilnehmen wollen. Als Herausgeber von Zeitschriften erkennen wir veröffentlichte Forschungen an, die die Rasse als biologisches Konstrukt hervorgehoben haben und dazu beigetragen haben, dass Kernprobleme nicht angesprochen wurden.,Zeitschriften spielen eine wichtige und privilegierte Rolle bei der Verbreitung von Wissenschaft, und wir fühlen uns tief in der Verantwortung, unsere Leser nicht nur über diese Probleme zu informieren, sondern auch an einer fundierteren Diskussion über Rassismus teilzunehmen. Dies ist ein Anfang, schlagen wir vor, bei der Verfolgung wirksamer Interventionen, die rassenbasierte Unterschiede in der Gesundheit kaufen sie ventolin over the counter australien verringern. Dazu gehört, dass man sich besser darüber im Klaren ist, wie die Berichterstattung über Wissenschaft Rassismus verewigen kann. In diesem kaufen sie ventolin over the counter australien Sinne sind wir dankbar für die Möglichkeit, die Arbeit der Task Force zu fördern und zu verbreiten.,Die Task Force untersucht den vollen potenziellen Effekt der Entfernung von Rasse aus eGFR-Ausdrücken, sowohl den wünschenswerten Nutzen als auch die unbeabsichtigten Folgen.

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What may interact with Ventolin?

anti-infectives like chloroquine and pentamidine
caffeine
cisapride
diuretics
medicines for colds
medicines for depression or for emotional or psychotic conditions
medicines for weight loss including some herbal products
methadone
some antibiotics like clarithromycin, erythromycin, levofloxacin, and linezolid
some heart medicines
steroid hormones like dexamethasone, cortisone, hydrocortisone
theophylline
thyroid hormones

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Ventolin 0.5mg ml

None none IntroductionIn den letzten Jahren wurden viele Studien zu neuen diagnostischen Möglichkeiten und managementansätzen in Kohorten von Patienten mit Verdacht auf eine Störung/Differenz der Geschlechtsentwicklung (DSD) veröffentlicht.1â13 Basierend auf diesen Studien, es ist klar geworden, dass Dienste und Einrichtungen noch immer unterscheiden sich in der Zusammensetzung der multidisziplinären teams, die Betreuung von Patienten mit DSD.Mehrere Projekte haben nun daran gearbeitet, diese Schwankungen in der Pflege zu beheben., Die Europäische Zusammenarbeit in Wissenschaft und Technologie (EU-COST) Aktion BM1303 âEine systematische Aufklärung der Unterschiede des Geschlechts developmentâ eine Plattform zur Erreichung der europäischen Vereinbarung über die Harmonisierung der klinischen management-und Laborpraxis.15â " 17 Eine weitere solche initiative beinhaltete eine Aktualisierung des 2006 DSD consensus document durch eine internationale Gruppe von Fachleuten und patientenvertretern.,18 Diese Initiativen haben gezeigt, wie sich kulturelle und finanzielle Aspekte und die Verfügbarkeit von Ressourcen ventolin 0.5mg ml zwischen Ländern und Gesellschaften erheblich unterscheiden, was eine supranationale Einigung über gemeinsame diagnoseprotokolle erschwert. Da nur wenige nationale Leitlinien in internationalen Fachzeitschriften veröffentlicht wurden, ist ein Vergleich dieser Leitlinien schwierig, obwohl ein solcher Vergleich notwendig ventolin 0.5mg ml ist, um die Unterschiede zu erfassen und Maßnahmen zu Ihrer überwindung einzuleiten., Nichtsdestotrotz haben vier DSD (expert) Zentren in den Niederlanden und Flandern (im Niederländisch sprechenden Norden Belgiens) zusammengearbeitet, um einen detaillierten Leitfaden für die Diagnostik in DSD zu erstellen.19 Dies zeigt, dass eine supranationale Leitlinie ein vernünftiger Ansatz für Länder mit ähnlich strukturierten Gesundheitssystemen und ähnlichen Ressourcen sein kann., In der Leitlinie ist man sich einig, dass die Optimierung von expertise und Pflege durch Zentralisierung erreicht werden kann, indem beispielsweise die Analyse von ngs-basierten diagnosepanels der nächsten generation auf nur wenige Zentren beschränkt und die pathologische überprüfung von gonadengewebe zentralisiert wird. Internationale Netzwerke wie das Europäische Referenznetz für seltene endokrine Erkrankungen (EndoERN), in das DSD eingebettet ist, können den ausbau dieser Art von Zusammenarbeit in ganz Europa erleichtern.,Dieses Papier erläutert die zentralen Diskussionspunkte in der Niederländisch-flämischen Leitlinie wurden nur unzureichend behandelt, in der Literatur so weit, weil Sie spiegeln die sich entwickelnde Technologien oder weniger sichtbare Akteure.

So wird beispielsweise die pränatale Beobachtung eines atypischen genitalienaspekts, der auf eine mögliche DSD hindeutet, immer häufiger, und wir diskutieren entsprechende Beratung ventolin 0.5mg ml und einen diagnostischen Ansatz für diese Fälle, einschließlich der Möglichkeit der Verwendung von ngs-basierten Gentests. Bisher wurde diesem Prozess wenig Aufmerksamkeit geschenkt.,Darüber hinaus kann es schwierig sein, Patienten und/oder deren Eltern über die atypische Geschlechtsentwicklung zu informieren, und warum dies eine überweisung an ein spezialisiertes team rechtfertigen kann.22 23 Daher wurde für diese Gesundheitsdienstleister ein Abschnitt der Holländisch-flämischen Richtlinie geschrieben. Darüber hinaus können ventolin 0.5mg ml sich DSD-Spezialisten bei der Beratung einer überweisung auf die Richtlinie beziehen.

Der übergang vom pränatalen zum ventolin 0.5mg ml postnatalen team und vom pädiatrischen zum erwachsenenteam erfordert eine optimale Kommunikation zwischen den beteiligten Spezialisten., Die Anwendung von ngs-basierten Techniken kann zu einer höheren diagnostischen Ausbeute führen und in bisher ungelösten Fällen eine molekulargenetische Diagnose liefern.16 wir behandeln den Zeitpunkt dieses Tests und die mit dieser Technik verbundenen Probleme wie die interpretation von Varianten von unbekannter klinischer Bedeutung (VUS). Ebenso ist die histopathologische interpretation und Klassifizierung von entnommenem gonadengewebe eine Herausforderung und würde von der internationalen Zusammenarbeit und Zentralisierung des Fachwissens profitieren.,MethodsFor der Leitlinie der revision, eine interdisziplinäre multicenter-Gruppe wurde gebildet, mit dem alle Mitglieder Verantwortung für die Aktualisierung der Literatur für einen spezifischen Teil der Richtlinie. Die Literaturrecherche in PubMed war nicht systematisch, sondern sollte breit angelegt sein, um alle Bereiche abzudecken und Gutachten zu Folgen., Dieser Ansatz steht mehr im Einklang mit Der von Burke et al24 beschriebenen Methode des clinical Practice Advisory Document für Leitlinien mit genetischer Praxis, da es oft mühsam ist, solche Leitlinien ventolin 0.5mg ml mit ausreichenden beweisen zu belegen, da sich die Testmethoden schnell ändern, Z.

B. Genpanels. Alle Beiträge der Gruppe wurden vom Vorsitzenden (YvB) zusammengefasst, der auch abstracts der zwischen 2010 und September 2017 veröffentlichten Beiträge zur DSD für die Leitlinie und bis Oktober 2019 für dieses Papier rezensierte., Abstracts werden musste, geschrieben in Englisch und identifiziert wurden mit einer breiten Palette von Medical Subject Headings Bedingungen (z.B.

DSD, genetische, Beurteilung, Diagnose, Diagnostik, 46,XX DSD mit 46,XY-DSD, Leitfaden, multidisziplinäre Betreuung). Nächsten, potentiell relevanter arbeiten über diagnostische Verfahren in DSD ausgewählt wurden. Fallberichte wurden ebenso ausgeschlossen wie Artikel, die nicht offen zugänglich oder über institutionellen Zugang abrufbar waren.

Dies geschieht in der Regel nach der 20-wöchigen routinemäßigen medizinischen Ultraschall für angeborene Anomalien screening, kann aber auch früher auftreten, zum Beispiel, wenn ein kommerzieller Ultraschall auf Wunsch der Eltern durchgeführt wird.,DSD kann auch vor der Geburt diagnostiziert werden, wenn invasive pränatale Gentests aus einem anderen Grund durchgeführt werden, zum Beispiel aufgrund des Verdachts auf andere strukturelle Anomalien, zeigt eine Diskrepanz zwischen dem genotypischen Geschlecht und dem phänotypischen Geschlecht durch Ultraschall gesehen. In zertifizierten Labors ist die Möglichkeit eines Probenwechsels extrem gering, sollte aber sofort ausgeschlossen werden. Häufiger wird die Diskrepanz durch sex-Chromosom-Mosaik oder eine wahre form von DSD verursacht.,Eine Situation, die jetzt mit Zunehmender Häufigkeit Auftritt, ist eine Diskrepanz zwischen dem genotypischen Geschlecht, das durch nicht-invasive pränatale Tests (NIPT) aufgedeckt wurde, die jetzt für hochrisikoschwangere in den Niederlanden und für alle schwangeren in Belgien verfügbar ist, und späteren ultraschallbefunden.

NIPT-Bildschirme für CNVs im Fötus. Je nach gesetzlichen Einschränkungen und / oder ethischen Erwägungen sind die X-und Y-Chromosomen jedoch nicht immer in der NIPT-Analyse und-Berichterstattung enthalten., Wenn die X-und Y-Chromosomen enthalten sind, ist es wichtig zu erkennen, dass das Vorhandensein eines Y-Chromosoms nicht unbedingt eine männliche fetale Entwicklung impliziert. Wenn NIPT durchgeführt wird(in der Regel 11â " 13 Wochen), kann genitalentwicklung nicht zuverlässig durch Ultraschall geschätzt werden, so dass jede Diskrepanz oder atypische Aspekt der Genitalien wird erst später in der Schwangerschaft bemerkt und sollte weitere Bewertung.Beratung und diagnostikwenn ein DSD vermutet wird, sollten erstgebärende sonografen und Geburtshelfer das paar an Ihren Kollegen pränatalspezialisten verweisen, die mit oder in einem DSD-team arbeiten., Nach der Bestätigung eines atypischen genital im Ultraschall sollte das Fachteam dem paar eine genetische Beratung anbieten, um die Möglichkeit invasiver pränataler Tests (normalerweise eine Amniozentese) zu diskutieren, um eine zugrunde liegende Ursache zu identifizieren, die zu den ultraschallbefunden passt.,22 23 damit die Eltern eine fundierte Entscheidung treffen können, sollte die pränatale Beratung unserer Meinung nach Folgendes umfassen.

Informationen über die ultraschallbefunde und die Grenzen dieser Technik. Das Verfahren(die Verfahren), das (die) befolgt werden kann, einschließlich der mit einer Amniozentese verbundenen Risiken. Und die Art der Information genetische Tests können und können nicht liefern.

Zu wissen, welche Informationen zur Verfügung gestellt wurden und welche Worte vom pränatalen Spezialisten verwendet wurden, ist sehr hilfreich für diejenigen, die in der postnatalen Pflege.,Es ist wichtig, dass Eltern verstehen, dass das biologische Geschlecht eines Babys bestimmt wird durch ein Komplexes zusammenspiel von Chromosomen, Genen und Hormonen und so, dass die Beurteilung der Anwesenheit oder Abwesenheit eines Y-Chromosom allein ist nicht ausreichend, um weisen Sie das Geschlecht Ihres ungeborenen Kindes, oder, wie in jedem ungeborenen Kind, sagen nichts über die childâs Zukunft geschlechtlicher Identität.Werdende Eltern können vom klinischen Genetiker und dem Psychologen des DSD-Teams beraten werden, auch andere DSD-Spezialisten können einbezogen werden., Der klinische Genetiker sollte in der pränatalen Beratung erfahren und gut über die diagnostischen Möglichkeiten informiert sein, da die Testergebnisse zeitlich begrenzt sein müssen, damit die Eltern eine fundierte Entscheidung darüber treffen können, ob die Schwangerschaft fortgesetzt wird oder nicht., Schwangerschaftsabbruch kann zum Beispiel in einer syndromischen Form von DSD mit mehreren Fehlbildungen in Betracht gezogen werden, aber wenn der DSD als scheinbar isolierter Zustand Auftritt, können werdende Eltern auch Schwangerschaftsabbruch in Betracht ziehen, der, obwohl von einigen als umstritten angesehen, in Belgien und den Niederlanden legal ist. Der Psychologe des DSD-Teams kann Eltern während und nach der Schwangerschaft unterstützen und Ihnen helfen, mit unsicherheitsgefühlen und eventuellen Erwägungen eines Schwangerschaftsabbruchs fertig zu werden., Der stress, nicht zu wissen, genau das, was die childâs Genitalien Aussehen wird, und die Unsicherheit über die Diagnose, Behandlung und Prognose kann nicht völlig vermieden werden. Eltern werden darüber informiert, dass, wenn der postnatale Phänotyp sich von dem unterscheidet, was pränatal erwartet wurde, der Ratschlag zu diagnostischen Tests entsprechend angepasst werden kann, zum Beispiel, wenn ein hypospadias milder ist als erwartet, basierend auf pränatalen Ultraschallbildern.

Wenn Paare sich für eine invasive pränatale Diagnose entscheiden, beinhaltet die genetische Analyse in der Regel ein (SNP)-array. Es wurde vor kurzem geschätzt, dass >30% der Personen, die eine DSD zusätzliche strukturelle Anomalien, mit Herz-und neurologische Anomalien und fetale Wachstum Einschränkung, besonders Häufig.Wenn weitere Anomalien auftreten, kann der Genetiker bestimmte Gendefekte berücksichtigen, die einem bekannten genetischen Syndrom zugrunde liegen oder NGS durchführen können., Ngs-basierte Techniken haben sich jetzt auch bei der pränatalen Diagnose angeborener Anomalien durchgesetzt.29 30 Platten mit Hilfe dieser Techniken sein können, die spezifisch für Gene, die in DSD oder größere Platten für mehrere angeborene Anomalien, und sind in der Regel beschäftigt mit trio-Analyse zu vergleichen-Varianten identifiziert werden, das Kind mit dem parentsâ Genetik.29â31 zu Finden eine genetische Ursache vor der Lieferung kann dazu beitragen, die elterliche Belastung in der neonatalen Periode und beschleunigen Sie Entscheidungen bezüglich der geschlechtsspezifischen Zuordnung., In solchen Fällen gibt es keine enge Frist, und wir schlagen vor, die Analyse weit vor der erwarteten Lieferung abzuschließen.Störungen/Differenzen von sex development (DSD) in der pränatalen Einstellung. Einen diagnostischen Algorithmus.

* SOX9. Vorgeschaltete Anomalien und ausgewogene Translokationen an promotor-Standorten!. Herkömmliche karyotypisierung kann nützlich sein.

Ngs, Sequenzierung der nächsten generation."data-icon-position-Daten-verstecken-link-Titel="0">Abbildung 1-Störungen/ - Differenzen von sex development (DSD) in der pränatalen Einstellung. Einen diagnostischen Algorithmus. * SOX9.

Vorgeschaltete Anomalien und ausgewogene Translokationen an promotor-Standorten!. , Herkömmliche karyotypisierung kann nützlich sein. Ngs, Sequenzierung der nächsten generation.Während die meisten aktuellen Richtlinien von dem Zeitpunkt an beginnen,an dem eine Person an das DSD-team verwiesen wurde, widmet die Niederländisch-Flämische Richtlinie ein Kapitel den weniger erfahrenen Fachkräften im Gesundheitswesen, da Sie oft die ersten sind, die einen solchen Zustand vermuten oder identifizieren.

In Fällen, in denen sex bereits stattgefunden hat, ist die Nachricht, dass die Entwicklung der Gonaden oder Genitalien noch atypisch ist, kompliziert und beunruhigend für Patienten und Eltern oder Betreuer. Eine Liste der Kontaktdaten für DSD-Zentren und Patientenorganisationen in den Niederlanden und Flandern ist der Niederländisch-flämischen Leitlinie beigefügt., Die Veröffentlichung einer solchen Liste, entweder in Leitlinien oder online, kann gesundheitsfachleuten helfen, die nächstgelegenen Beratungszentren zu finden und Patienten und Patientenorganisationen einen überblick über die Zentren zu geben, in denen Fachwissen zur Verfügung steht.Timing und Ort der Gentests mit ngs-basierten genpanelendie diagnostische Aufarbeitung,die für 46,XX und 46, XY DSD vorgeschlagen wird, ist in den Figuren 2 und 3 gezeigt. Auch mit den schnell wachsenden molekularen Möglichkeiten bleiben eine (Familien -) Geschichte und eine körperliche Untersuchung die wesentlichen ersten Schritte im diagnostischen Prozess., Biochemisches und hormonelles screening soll serumelektrolyte, Nierenfunktion und die Hypothalamus-Hypophyse-gonadale und Hypothalamus-Hypophyse-Nebennieren-Achsen untersuchen.

Ultraschall-screening von Nieren und inneren Genitalien, sowie genotypisches Geschlecht zu etablieren, sollte innerhalb 48 accomplishedhours Stunden durchgeführt werden und die basisdiagnose work-up eines Kindes mit mehrdeutigen Genitalien geboren.1 16 32 3346,XX Störungen / Unterschiede der Geschlechtsentwicklung (DSD) in der postnatalen Einstellung. Ein diagnosealgorithmus. Ngs, Sequenzierung der nächsten generation., CAH, Angeborene nebennierenhyperplasie.

AMH, Anti-MÃ¼llerian Hormon."data-icon-position-Daten-verstecken-link-Titel="0">Abbildung 2 46,XX Störungen/Differenzen von sex development (DSD) in der postnatalen Einstellung. Einen diagnostischen Algorithmus. Ngs, Sequenzierung der nächsten generation.

CAH, Angeborene nebennierenhyperplasie. AMH, Anti-MÃ¼llerian Hormon.46, XY Störungen/Unterschiede der Geschlechtsentwicklung (DSD) in der postnatalen Einstellung. Ein diagnosealgorithmus.

* SOX9. Vorgeschaltete Anomalien und ausgewogene Translokationen an promotor-Standorten!. Herkömmliche karyotypisierung kann nützlich sein.

Ngs, Sequenzierung der nächsten generation.,"data-icon-position-Daten-verstecken-link-Titel="0">Abbildung 3 46,XY-Störungen/ - Differenzen von sex development (DSD) in der postnatalen Einstellung. Einen diagnostischen Algorithmus. * SOX9.

Vorgeschaltete Anomalien und ausgewogene Translokationen an promotor-Standorten!. Herkömmliche karyotypisierung kann nützlich sein. Ngs, Sequenzierung der nächsten generation.Vor kurzem wurde ein Europäisches Positionspapier mit dem Schwerpunkt auf der genetischen Aufarbeitung von DSD veröffentlicht.,16 Sie hebt die Grenzen und Nachteile von ngs-basierten tests hervor, zu denen auch die chance fehlt, subtile Strukturvarianten wie CNVs und Mosaiken zu verpassen, und dass NGS methylierungsfehler oder andere epigenetische Veränderungen nicht erkennen kann.,Eine Gezielte DNA-Analyse ist bevorzugt, wenn hormonelle Untersuchungen auf einen block in der steroidogenese hindeuten (z.B.

11-Î2-hydroxylasemangel, 21-hydroxylasemangel), oder im Kontext einer bestimmten klinischen Konstellation wie dem oft zufälligen Befund von Mã¼llerianischen Strukturen bei einem Jungen mit normalen äußeren Genitalien oder Kryptorchismus, also persistentem MÃ¼llerian-duct-Syndrom.33 34 Alternative tests sollten auch je nach den verfügbaren Informationen in Betracht gezogen werden., Manchmal kann ein einfacher mundtupfer zur FISCHANALYSE Mosaik XY/X bei Männern mit Hypospadie oder asymmetrischer gonadenentwicklung oder bei Frauen mit wenig oder gar keinem Turner-Syndrom stigmata und einem normalen männlichen molekularen karyotypieprofil oder peripheren blutkaryotyp erkennen. Solche gezielten Tests vermeiden zufällige Befunde und sind billiger und schneller als die Analyse eines großen ngs-basierten Panels, obwohl die Kostendifferenz rapide abnimmt.,Aufgrund der genetischen und phänotypischen Heterogenität der DSD-Zustände sind die kostengünstigsten nächsten Schritte in den meisten Fällen jedoch die vollständige exomsequenzierung, gefolgt von einer panel-Analyse von Genen, die an der genitalentwicklung und-Funktion beteiligt sind, oder eine trio-Analyse eines großen genpanels (Z. B.

Eines Mendelioms).16 35â38 Pretest genetische Beratung beinhaltet zu diskutieren, welche Art von Informationen, die gemeldet werden, um Patienten oder Eltern und die chance zu erkennen VUS, und die kleine Gefahr des zufälligen Ergebnisse bei der Analyse einer DSD-panel sollte erwähnt werden., Labors unterscheiden sich auch in welcher Klasse von Varianten Sie berichten.Nach unserer Erfahrung ist die Angst vor zufälligen befunden ein Hauptgrund, warum manche Eltern auf Gentests verzichten.Das Timing der DSD-gen-panel-Analyse ist ebenfalls wichtig. Während einige Patienten oder Eltern es vorziehen, dass alle diagnostischen Verfahren so schnell wie möglich durchgeführt werden, brauchen andere Zeit, um über die komplexen Informationen zu umfangreicheren Gentests und Ihre möglichen Folgen nachzudenken., Wenn Eltern oder Patienten nicht zu panel-basierten Gentests Zustimmen, sollte die Analyse spezifischer Gene, wie WT1, im Hinblick auf die klinischen Folgen, wenn eine mutation vorhanden ist (zB klinische überwachung der Nierenfunktion und screening für Wilmsâ Tumor im Falle von WT1-Mutationen) berücksichtigt werden. Gene, die häufiger an DSD beteiligt sind (Z.

Ein Vergleich der in jüngsten Studien verwendeten DSD-genpaneele findet sich unter https://www.nature.com/articles/s41574-018-0010-8%23Sec46.,15 Die Platten derzeit verwendet werden, bei der coauthorsâ Einrichtungen finden Sie auf deren jeweiligen websites. Angesichts des veränderungstempos ist es wichtig, regelmäßig wiederholende Analysen bei Patienten mit ungeklärter DSD in Betracht zu ziehen, zum Beispiel beim übergang in die erwachsenenbetreuung oder beim Umzug von einem Zentrum in ein anderes. Dies gilt auch für Patienten, bei denen eine klinische Diagnose noch nie genetisch bestätigt wurde., Verwirrung kann entstehen, wenn die Diagnose nicht bestätigt werden kann oder wenn eine mutation in einem anderen gen identifiziert wird, Z.

B. NR5A1 bei jemandem mit einer klinischen Diagnose von CAIS, die andere Folgen für Verwandte hat. Neue genetische Beratung sollte daher immer neue diagnostische Bemühungen begleiten.Varianten der Klasse 3 und histopathologische untersuchungendie sich schnell entwickelnden Diagnosemöglichkeiten werfen neue Fragen auf.

Was berichten Labore?. , Wie gehen wir mit den häufigen befunden hauptsächlich einzigartiger vus-oder Klasse-3-Varianten (ACMG-Empfehlung) in den vielen verschiedenen DSD-verwandten Genen im diagnostischen Umfeld um?. Die Meldung von VUS kann eine Quelle der Unsicherheit für die Eltern sein, aber die Meldung dieser Varianten schließt weitere Untersuchungen zur Ermittlung Ihrer möglichen Pathogenität aus.

Es kann auch schwierig sein, die variantenpathogenität sowohl auf gen-als auch auf variantenebene nachzuweisen.,39 angesichts der gonadenspezifischen expression einiger Gene und des Variablen phänotypischen Spektrums und der reduzierten Penetranz ist die segregationsanalyse Zudem nicht immer informativ. Eine Variante der Klasse 3, die nicht zur klinischen Darstellung passt, kann unabhängig vom beobachteten Phänotyp sein, könnte aber auch einen neu entstehenden Phänotyp darstellen. Dies wurde kürzlich durch die Identifizierung der NR5A1-mutation, R92W, bei Personen mit 46,XX Hoden-und ovotestikulären DSD nachgewiesen.40 Dieses gen war zuvor mit 46,XY DSD assoziiert worden., In diagnoselabors gibt es in der Regel keine Kapazität oder expertise, um groß angelegte funktionelle Studien durchzuführen, um die Pathogenität dieser einzigartigen Klasse 3 VUS in den verschiedenen Genen in DSD beteiligt zu bestimmen.

Altersgerechte Informationen sind in jedem Alter von entscheidender Bedeutung, und ein überblick über Themen, die in jeder Phase diskutiert werden, wird von Cools et al.15 Tabelle 1 zeigt ein Beispiel, wie der übergang organisiert werden kann.Tabelle 1 Beispiel für die übergangstabelle, wie Sie in der DSD-Klinik des Erasmus Medical Centers verwendet wird Psychologische Unterstützung und die kontinuierliche Bereitstellung von Informationen bleibt wichtig für Personen mit DSD in jedem Alter.,15 22 zusätzlich zu den Informationen der DSD-Teammitglieder können Familien und Patienten von Ressourcen wie supportgruppen und Informationen im internet profitieren.47 online verfügbare Informationen sollten bei der überweisung von Patienten und Eltern auf Internetseiten auf Richtigkeit und Vollständigkeit überprüft werden.Empfehlungen für zukünftige Maßnahmen die meisten Leitlinien und Artikel zur Diagnose und Verwaltung von DSD richten sich an Spezialisten und werden nur in Fachzeitschriften oder auf websites für Endokrinologen, Urologen oder Genetiker veröffentlicht., Dennoch sind Leitlinien für erst-und zweitlinienhelfer erforderlich, die die Empfehlungen zu den ersten entscheidenden Schritten im Management von DSD zusammenfassen. Diese sollten in allgemein zugänglichen Fachzeitschriften und online sowie in einer nationalen Liste der DSD-Zentren veröffentlicht werden., Darüber hinaus sollten DSD-Zentren (expertenzentren) allen Personen, die an der Identifizierung von Personen mit DSD beteiligt sein können, eine kontinuierliche Ausbildung bieten, damit diese Mediziner atypische Genitalien erkennen, Personen mit DSD umgehend befragen und den Patienten und die Eltern darüber und die anschließende Diagnose informieren können. Procedures.As DSD ist nach wie vor eine seltene Erkrankung, es wird einige Zeit dauern, die Auswirkungen einer solchen Richtlinie auf die Vorbereitung von erst-und zweitlinienhelfern auf die Anerkennung von DSD-Bedingungen zu bewerten., Eine Möglichkeit, dies zu bewerten, könnte die Entwicklung und Verwendung von Fragebögen sein, die Patienten, Betreuer und Familien und überweisende ärzte Fragen, wie zufrieden Sie mit der ersten medizinischen Beratung und überweisung waren und was verbessert werden konnte.

Eine hilfreiche Ergänzung bestehender internationaler Datenbanken, die Informationen über genetische Variationen sammeln, wäre eine Liste von Zentren, die geeignete funktionelle Studien für bestimmte Gene anbieten, die im Idealfall die am häufigsten mutierten Gene abdecken (mindestens).,Patientenorganisationen können auch eine wichtige Rolle bei der Information der Patienten über neu verfügbare diagnostische oder therapeutische Strategien und Optionen spielen.17 47 es ist Jedoch zu beachten, dass diese Organisationen nicht alle Patienten vertreten, da eine beträchtliche Anzahl von Patienten und Eltern nicht Mitglied einer solchen organisation sind.Fachleute müssen eine optimale medizinische Versorgung auf der Grundlage fundierter Beweise oder zumindest eines breiten Konsenses bieten., Doch nicht alles kann durch Empfehlungen und Richtlinien geregelt werden. Optionen, Ideen und Wünsche sollten zwischen Fachleuten, Patienten und Familien im Rahmen Ihrer vertraulichen Beziehung offen diskutiert werden. Dies ermöglicht eine individuell auf die Bedürfnisse und Erwartungen des Patienten zugeschnittene ganzheitliche Betreuung.

Sobald Sie über alle verfügbaren Möglichkeiten gut informiert sind, können Eltern und/oder Patienten wählen, was Sie für die optimale Betreuung Ihrer Kinder oder sich selbst halten.,15 16schlussdie Niederländisch-Flämische Leitlinie befasst sich eindeutig mit einigen Themen, die in der Literatur unterrepräsentiert sind, und fügt daher einige Schlüsselaspekte zu denen hinzu, die in den jüngsten konsensdokumenten und Leitlinien behandelt werden.Wir schlagen einen pränatalen diagnosealgorithmus vor und betonen, wie wichtig es ist, dass ein pränataler Spezialist in DSD (expert) centres involviert ist oder mit ihm zusammenarbeitet.20 21 wir schlagen einen pränatalen diagnosealgorithmus vor und betonen, wie wichtig es ist, dass ein pränataler Spezialist an DSD (expert) centres beteiligt ist.Wir betonen auch, dass eine gute Kommunikation zwischen allen beteiligten wichtig ist., Fachleute sollten über Protokolle und Kommunikation gut informiert sein. Die Zusammenarbeit zwischen den Zentren ist notwendig, um Aspekte der Pflege zu optimieren, wie eine einheitliche interpretation der gonadenpathologie und Funktionstests von Gentest-Varianten der Klasse 3. Leitlinien können einen Rahmen bieten, in dem die individuelle Patientenversorgung mit allen beteiligten diskutiert werden sollte.,AcknowledgmentsThe Autoren danken den Kollegen des DSD-teams für Ihre Beiträge und kritische Lesen von der Niederländisch-flämischen Leitlinie.

Amsterdam University Center (AMC und VU), Maastricht University Medical Center, Erasmus Medical Center Rotterdam, Radboud University Medical Center Nijmegen, University Medical Center Groningen, University Medical Center Utrecht, Gent University Hospital. Die Autoren danken Kate McIntyre für die Bearbeitung des überarbeiteten Manuskripts und Tom de Vries Lentsch für die Bereitstellung der zahlen als PDF., Drei der Autoren dieser Publikation sind die Mitglieder des europäischen referenznetz für seltene endokrine diseasesâProject-ID 739543.Einführung endometriumkrebs ist die häufigste gynäkologische Malignität in der entwickelten Welt.1 Die Inzidenz ist in den letzten zwei Jahrzehnten infolge der alternden Bevölkerung, weniger Hysterektomien bei gutartigen Erkrankungen und der Adipositas-Epidemie gestiegen., In den USA wird geschätzt, dass Frauen ein 1-in-35-lebensrisiko für Endometriumkarzinom haben, und im Gegensatz zu den meisten anderen Krebsarten ist die Krebsspezifische Mortalität seit 2008 jährlich um etwa 2% gestiegen, was auf die rasch steigende Inzidenz zurückzuführen ist.2endometriumkarzinom wurde traditionell in Typ I und Typ II basierend auf Morphologie klassifiziert.3 der häufigere Subtyp, Typ I, besteht meist aus endometrioiden Tumoren und ist östrogengesteuert, entsteht aus einem hyperplastischen endometrium, präsentiert sich in einem frühen Stadium und hat eine ausgezeichnete 5âjahresüberlebensrate.,4 Typ II umfasst dagegen nicht-endometrioide Tumore, insbesondere seröse, karzinosarkome und klare zellsubtypen, die biologisch aggressive Tumore mit einer schlechten Prognose sind, die oft im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden.5 in Jüngster Zeit konzentrierten sich die Bemühungen auf ein molekulares Klassifikationssystem zur genaueren Kategorisierung von endometriumtumoren in vier Gruppen mit unterschiedlichen prognostischen Profilen.6 7Die meisten endometriumkarzinome entstehen durch das zusammenspiel von familiären, genetischen und Lebensstilfaktoren., Zwei vererbte Krebs-Prädisposition-Syndrome, Lynch-Syndrom und die viel seltener Cowden-Syndrom, deutlich erhöhen das lebenslange Risiko von endometriumkrebs, aber diese machen nur rund 3â5% der Fälle.8â10 Mit einem ersten oder zweiten Grades(s) mit der Gebärmutterschleimhaut-oder Darmkrebs erhöht Endometrium-Krebs-Gefahr, obwohl eine große Europäische twin-Studie konnte nicht zeigen eine starke vererbliche link.11 die Autoren konnten nicht zeigen, dass es bei monozygotischen Zwillingen eine größere übereinstimmung gab als bei dizygotischen Zwillingen, aber die Studie basierte auf relativ geringer Anzahl von endometriumkarzinomen., Lu und Kollegen berichteten von einer Assoziation zwischen gemeinsamen einzelnukleotidpolymorphismen (SNPs) und endometriumkarzinomrisiko, was die potenzielle Rolle von SNPs bei der Erklärung eines Teils des Risikos sowohl in der familiären als auch in der Allgemeinen Bevölkerung aufzeigte.12 Bisher wurde berichtet, dass viele SNPs die Anfälligkeit für Endometriumkarzinom modifizieren. Ein Großteil dieser Arbeit ging jedoch vor genomweiten Assoziationsstudien und ist von variabler Qualität.

Schließlich haben wir alle SNPs beschrieben, die in Genen und Pfaden berichtet werden, die wahrscheinlich an endometriumkarzinogenese und Metastasierung beteiligt sind.MethodsOur systematische übersicht folgt der Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) Zusammenarbeit 2009 Empfehlungen. Das registrierte Protokoll ist über PROSPERO (CRD42018091907) verfügbar.,16Search strategywir haben Embase, MEDLINE und Kumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) Datenbanken über Die Plattform healthcare Databases Advanced Search (HDAS) von 2007 bis 2018 durchsucht, um Studien zu identifizieren, die Assoziationen zwischen Polymorphismen und endometriumkarzinomen melden. Schlüssel Wörter wie MeSH (Medical Subject Heading) Bedingungen und frei-text-Wörter, die gesucht wurden in beiden Titeln und abstracts., Die folgenden Begriffe wurden verwendet.

Â € œendomet*â,âœuter*â, âœwombâ, âœcancer(s)â, âœneoplasma(s)â, âœendometrium tumourâ, âœcarcinomâ, âœadenosarcomâ, âœclear cell carcinomâ, âœcarcinosarcomaâ, âwir freuen uns, Ihnen einen schnellen Zugang zu Inhalten in Bedienungsanleitungen zum Gerät zu garantieren. Es wurden keine weiteren Einschränkungen angewendet. Die Suche wurde mit Zeitbeschränkungen zwischen 2018 und Juni 2019 wiederholt, um aktuelle Publikationen zu erfassen.,Förderkriterien Studien wurden für die volltextbewertung ausgewählt, wenn es sich um primäre Artikel handelte, die eine Beziehung zwischen Endometriumkarzinom und SNPs untersuchten.

Studienergebnisse waren entweder das erhöhte oder verringerte Risiko von endometriumkarzinomen im Vergleich zu Kontrollen, die als odds ratio (ODER) mit entsprechenden 95% Konfidenzintervallen (95% CIs) gemeldet wurden.Studienauswahldrei unabhängige Gutachter haben alle Artikel, die in eine von Helena VonVille entwickelte screening-Tabelle hochgeladen wurden, überprüft.17 Meinungsverschiedenheiten wurden durch Diskussion gelöst., Chronbachâs Î± score wurde zwischen Gutachtern berechnet und zeigte eine hohe Konsistenz bei 0,92. CaseâSteuerung, prospektive und Retrospektive Studien, genome-wide association studies (GWAS), und beide Entdeckung und Validierung Studien wurden ausgewählt, für full-text-Auswertung. Nicht-englische Artikel, editorials, konferenzabstracts und proceedings, Briefe und Korrespondenzen, Fallberichte und reviewartikel wurden ausgeschlossen.Kandidaten-gen-Studien mit mindestens 100 Frauen und GWAS mit mindestens 1000 Frauen in der Fall-arm-wurden ausgewählt, um zu gewährleisten, dass die Zuverlässigkeit der Ergebnisse, wie bereits erläutert, durch Spencer et al.,18 Um ein panel von bis zu 30 SNPs mit den stärksten assoziationsnachweisen zu erstellen, wurden diejenigen mit den stärksten p-Werten ausgewählt.

Für die Zwecke eines SNP-Panels wurden Artikel mit breiten europäischen oder multiethnischen Kohorten ausgewählt. Wo überlappende Populationen identifiziert wurden, wurde die umfassendste Studie aufgenommen.,Daten-Extraktion und synthesisFor jeder Studie wurden die folgenden Daten extrahiert. SNP-ID, in der Nähe gen(s)/chromosome Position, OR (95%âCI), p Wert, Moll-oder Effekt-allelfrequenz (MAF/EAF), EA (Effekt-Allel) und OA (andere Allel), Einstellung, Ethnie und Abstammung, Anzahl von Fällen und Kontrollen, Endometrium-Krebs-Typ und Studie Art einschließlich der Entdeckung oder Bestätigung Studie und meta-Analyse.

Wie Mavaddat et al. Gezeigt hat, können SNPs, die unter die genomweite Bedeutung fallen, für Brustkrebs noch nützlich sein, um eine PRS zu erzeugen und die Modelle zu verbessern.,19wir schätzten den potenziellen Wert einer PRS anhand der bedeutendsten SNPs, indem wir das vorhergesagte Risiko für eine Frau mit einem Risiko-score in den oberen 1% der Verteilung mit dem durchschnittlichen prognostizierten Risiko verglichen. Alle ORs und MAFs wurden den Veröffentlichungen entnommen und Standardfehler (SES) für die lnORs wurden zu 95% aus publizierten CIs abgeleitet.

Die PRS wurde angenommen, eine Normale Verteilung zu haben, mit Mittelwert 2âˆ 'Î2ipi und SE, Ïƒ, gleich âˆš2âˆ' Î2i2pi (1âˆ ' Pi), nach der binomialen Verteilung, wo die summation über alle SNPs in der Risikobewertung ist., Daher ist das relative Risiko (RR), das die oberen 1% der Verteilung mit dem Mittelwert vergleicht, durch exp(Z0.01Ïƒ) gegeben, wobei Z die Umkehrung der normalen kumulativen standardverteilung ist.Ergebnisse das Flussdiagramm der studienauswahl ist in Abbildung 1 dargestellt. Insgesamt wurden 453 textartikel ausgewertet und 149 davon erfüllten unsere Kriterien für die Aufnahme. Eine Studie wurde aus Tabelle 1 ausgeschlossen, da Sie nur aus Asien stammt, da dies den Vergleich mit den übrigen Ergebnissen, die alle entweder multiethnische oder kaukasische Kohorten waren, erschweren würde, wie es in unseren Aufnahmekriterien für das SNP-panel heißt.,20 SNPs ohne 95% CIs wurden ebenfalls von jeder nachgelagerten Analyse ausgeschlossen.

Darüber hinaus wurden SNPs in linkage disequilibrium (r2 >0,2) miteinander untersucht, und von denen in linkage disequilibrium wurde die SNP mit der stärksten Assoziation berichtet. Pro Allel wurden ORs verwendet, sofern nicht anders angegeben.View diese Tabelle:Tabelle 1 Liste der top-SNPs wahrscheinlich dazu beitragen, Endometrium-Krebs-Risiko, ermittelt durch die systematische überprüfung der aktuellen literature21â25Study Auswahl-flow-Diagramm., *Gründe. Irrelevante Artikel, Artikel konzentrieren sich auf andere Bedingungen, die nicht GWAS/Kandidaten-gen-Studie Verwandte Artikel, technische und doppelte Artikel.

GWAS, genomweite assoziationsstudie. Adaptiert von. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Der PRISMA-Gruppe (2009).

Bevorzugte Berichtselemente für Systematische Überprüfungen und Metaanalysen. Die PRISMA-Erklärung. PLoS Med 6(6).

E1000097. Doi:10.1371/journal.pmed1000097."data-icon-position-Daten-verstecken-link-Titel="0">Abbildung 1-Studie Auswahl-flow-Diagramm., *Gründe. Irrelevante Artikel, Artikel konzentrieren sich auf andere Bedingungen, die nicht GWAS/Kandidaten-gen-Studie Verwandte Artikel, technische und doppelte Artikel.

GWAS, genomweite assoziationsstudie. Adaptiert von. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Der PRISMA-Gruppe (2009).

Bevorzugte Berichtselemente für Systematische Überprüfungen und Metaanalysen. Die PRISMA-Erklärung. PLoS Med 6(6).

E1000097. Doi:10.1371/journal.pmed1000097.,Top SNPs mit endometriumkarzinomrisikonach sorgfältiger interpretation der Daten wurden 24 unabhängige SNPs mit den niedrigsten p-Werten erhalten, die die stärkste Assoziation mit Endometriumkarzinom zeigten (Tabelle 1).21â " 25 Diese SNPs befinden sich in oder um Gene, die für Transkriptionsfaktoren, Zellwachstum und Apoptose-Regulatoren und Enzyme am steroidogeneseweg codieren. Alle hier vorgestellten SNPs wurden auf der Grundlage einer GWAS oder in einem Fall einer exomweiten assoziationsstudie berichtet, und daher kamen keine SNPs aus kandidatengenstudien auf die Liste., Dies ist zum Teil auf die Art der größeren GWAS bietet umfassendere und powered Ergebnisse im Gegensatz zu Kandidat genstudien.

Eine eqtl-Suche mit GTEx Portal zeigte, dass einige der SNPs signifikant mit veränderten transkriptionswerten der jeweiligen Gene in verschiedenen Geweben wie Prostata (rs11263761), Schilddrüse (rs9668337), Hypophyse (rs2747716), brustbrust (rs882380) und Hodengewebe (rs2498794) assoziiert sind, wie in Tabelle 2 zusammengefasst.,Tabelle 2 Liste der eqtl-Treffer für das ausgewählte panel von Snpdie einzige Variante, für die ein Hinweis auf eine spezifische Assoziation mit nicht endometrioidem Endometriumkarzinom Bestand, war rs148261157 in der Nähe des bcl11a-Gens. Das a-Allel dieser SNP hatte eine Moderat höhere Assoziation im nicht-endometrioiden arm (ODER 1,64, 95% â € CI CI 1,32 bis 2,04. P=9,6 Ã-10-6) im Vergleich zum endometrioiden arm (ODER 1,25, 95% âCI CI 1,14 bis 1,38.

P=4,7 Ã10-6).,21 östrogenrezeptoren Î± und Î2 codiert durch ESR1 und ESR2, jeweils, wurden aufgrund der angenommenen Rolle von östrogenen bei der Entwicklung von endometriumkrebs umfassend untersucht. OâMara et al berichteten über einen Blei-SNP (rs79575945) in DER esr1region, der mit Endometriumkarzinom assoziiert war (p=1,86 Ã-10-5).Diese SNP erreichte in jüngster Zeit Jedoch keine genomweite Bedeutung.21 es wurden keine statistisch signifikanten Assoziationen zwischen Endometriumkarzinom und SNPs in der esr2-genregion gemeldet.AKT ist ein Onkogen, das mit der endometriumkarzinogenese verbunden ist., Es ist am pro-proliferativen Signalweg PI3K/AKT/mTOR zur Inaktivierung der Apoptose beteiligt und ermöglicht das zellüberleben. Das a-Allel von rs2494737 und das G-Allel von rs2498796 wurden 2016 mit erhöhtem und vermindertem Risiko für Endometriumkarzinom assoziiert.Dennoch haben wir uns angesichts der bisherigen starken Indikationen und der biologischen Grundlage, die die endometriale Karzinogenese erklären könnten, entschlossen, eine AKT1-Variante (rs2498794) in unsere Ergebnisse aufzunehmen.,PTEN ist ein multifunktionales Tumorsuppressor-gen, das den AKT/PKB-Signalweg reguliert und Häufig bei vielen Krebsarten einschließlich endometriumkrebs mutiert ist.32 Funktionsverlust keimlinmutationen in PTEN sind für das Cowden-Syndrom verantwortlich, das ein lebenslanges Risiko für Endometriumkarzinom von bis zu 28% ausübt.9 Lacey und Kollegen untersuchten SNPs in der PTEN-genregion.

Jedoch zeigten keine signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit zwischen 447 endometriumkrebsfällen und 439 Kontrollen europäischer Abstammung.Bei endometriumkarzinomen sind 33KRAS-Mutationen bekannt., Diese können durch hohe Konzentrationen von KLF5 (transkriptioneller Aktivator) aktiviert werden. Drei SNPs wurden in oder um KLF5 identifiziert, die mit endometriumkrebs assoziiert sind. Das GAllel von rs11841589 (ODER 1,15, 95% âCI 1,11 bis 1,21.

P=4,83 Ã-1011), das a-Allel von rs9600103 (ODER 1,23, 95% âCI CI 1,16 bis 1,30. P=3,76 Ã10-12) und das C-Allel von rs7981863 (ODER 1,16, 95% âCI CI 1,12 bis 1,20. P=2,70 Ã-10-17) wurden alle mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Endometrium in Verbindung gebracht.Krebs In großen europäischen Kohorten.,21 30 34 es ist erwähnenswert, dass diese SNPs nicht unabhängig sind und daher möglicherweise die gleiche kausale Variante markieren.Die MYC-Familie der protoonkogenen kodiert Transkriptionsfaktoren, die die Zellproliferation regulieren, was bei Dysregulation zur Krebsentwicklung beitragen kann.

Diese wurden jedoch hier nicht enthalten, da Sie nicht erfüllen, die Aufnahme criteriaâeine aufgrund des geringen stichprobenumfangs, der andere wegen Studium rs2279744 status abhängig von einem anderen SNP.36 37 Trotzdem wurden die beiden Studien in mehreren metaanalysen beschrieben, die in Tabelle 3 aufgeführt sind., Verschiedene Permutationen dieser acht ursprünglichen Studien erscheinen in mindestens acht veröffentlichten metaanalysen. Aber auch die größte meta-Analyse enthielt & lt;2000 Fälle (Tabelle 3)38View diese Tabelle. Tabelle 3 Merkmale von Studien, die MDM2 SNP rs2279744im Vergleich untersucht, ein GWAS einschließlich fast 13â000 Fälle fanden keine Hinweise auf eine Assoziation mit ODER und entsprechend 95% CI von 1,00 (0,97 bis 1,03) und einem p-Wert von 0,93 (persönliche Kommunikation).,21 Dennoch können wir eine Rolle für MDM2-Varianten bei der Prädisposition für endometriumkarzinome nicht gänzlich ausschließen, da die Kandidat-gen-Studien größere Effekte bei Asiaten berichteten, während die GWAS hauptsächlich Teilnehmer europäischer Abstammung enthielten.

Es gibt auch einige Hinweise darauf, dass die SNP309-Variante in einem Ungleichgewicht mit einer anderen Variante steht, SNP285, was ein Gegenteil ergibt effect.It erwähnenswert ist, dass die haplotypfrequenz SNP285C/SNP309G bei bis zu 8% der Europäer beobachtet wurde und somit eine Korrektur der verwirrenden Wirkung von SNP285C in europäischen Studien erforderlich ist.,39 abgesehen Von einer Studie von Knappskog et al., keine andere Studie einschließlich der meta-Analysen korrigiert für die verwirrende Wirkung von SNP285. 40 Unter den in Tabelle 3, Knappskog et al (2012) berichtet, dass Nach Korrektur für SNP285, ODER für die Assoziation dieses haplotyps mit endometriumkrebs war viel niedriger, wenn auch immer noch signifikant. Leider haben die metaanalysen, die Knappskog et al (2012) im Rahmen Ihrer Analyse synthetisiert haben, SNP285C in den von IHNEN untersuchten europäischen Studien nicht korrigiert.,38 41 42 es geht auch darum, dass zwei metaanalysen, die dieselben primärartikel verwenden, in zwei Fällen dasselbe Ergebnis nicht gemeldet haben.38 42â " 44diskussiondieser Artikel stellt die umfassendste systematische überprüfung bis heute, in Bezug auf die kritische Beurteilung der verfügbaren Beweise für gemeinsame Low-penetrance-Varianten in Prädisposition für endometriumkrebs beteiligt.

Wir haben die robustesten SNPs im Zusammenhang mit dem endometriumkrebsrisiko identifiziert. Von diesen waren nur 19 auf genomweite Ebene signifikant und weitere fünf wurden als marginal signifikant angesehen., Die größte GWAS in diesem Bereich durchgeführt wurde, war die Entdeckung-und meta-GWAS von Oâ € Mara et al, die 12â096 Fälle und 108â979 Kontrollen verwendet.21 Trotz der Einbeziehung aller veröffentlichten GWAS und rund 5000 neu genotypisierten Fälle erreichte die Gesamtzahl nicht annähernd das, was derzeit für andere häufige Krebsarten wie Brustkrebs zur Verfügung steht. Zum Beispiel steht BCAC (Breast Cancer Association Consortium) bei weit über 200 € 000 000 Personen mit mehr als der Hälfte der Fälle und führte zur Identifizierung von ~170âSN SNPs in Bezug auf Brustkrebs.,19 45 insgesamt 313 SNPs einschließlich Zuschreibungen, die wurden dann verwendet, um daraus eine PRS für Brustkrebs.19 Daher sollten weitere Anstrengungen unternommen werden, um mehr Patienten mit tiefen phänotypischen klinischen Daten zu rekrutieren, damit relevante Anpassungen und untergruppenanalysen für eine bessere Präzision durchgeführt werden können.Eine aktuelle pre-print-Studie von Zhang und Kollegen untersuchte die polygenität und das Potenzial für SNP-basierte risikovorhersage für 14 häufige Krebsarten, einschließlich Endometriumkarzinom, anhand Verfügbarer zusammenfassender Daten aus europäischen Vorfahren-datasets.,46 Sie schätzten, dass es knapp über 1000 unabhängige SNPs für endometriumkarzinome gibt, und dass ein PRS, das alle SNPs umfasst, einen Bereich unter der empfängeroperationskurve von 0,64 haben würde, ähnlich dem für Eierstockkrebs vorhergesagt, aber niedriger als der für die anderen Krebsarten in der Studie., Die Modellierung in das Papier schlägt vor, dass ein Endometriumkarzinom GWAS doppelt so groß wie der aktuell größten Studie wäre in der Lage zu identifizieren, die die Anfälligkeit SNPs zusammen erklären 40% der genetischen Varianz, aber, um zu erklären 75% der genetischen Varianz, es wäre notwendig, um eine GWAS aus der Nähe von 150â000 Fälle und Kontrollen, weit über dem, was derzeit machbar ist.,Wir haben festgestellt, dass der Literatur besteht hauptsächlich aus der Kandidaten-gen-Studien mit kleinen Stichproben, meta-Analysen, reporting widersprüchliche Ergebnisse trotz Verwendung des gleichen Satzes von primären Artikeln, und mehrere Berichte von signifikanten SNPs, die nicht überprüft worden sind durch eine größere GWAS.

Die Kandidaten-gen-Studien waren in der Tat die meisten nützlich und billiger Technik zur Verfügung, bis die Mitte bis Ende der 2000er Jahre., Mangelnde Reproduzierbarkeit (insbesondere aufgrund der bevölkerungsschichtung und der Voreingenommenheit der Berichterstattung), Unsicherheit der gemeldeten Assoziationen und beträchtlich hohe falschfindungsraten machen diese Studien jedoch in der post-GWAS-ära viel weniger geeignet. Im Gegensatz zum candidate-gene-Ansatz benötigen GWAS keine Vorkenntnisse, keine Auswahl von Genen oder SNPs und liefern enorme Datenmengen. Darüber hinaus sind sowohl der genotypisierungsprozess als auch die datenanalysephasen billiger geworden, was vor allem auf die schnellere und offen zugängliche Bereitstellung von pre-phasing-und imputationswerkzeugen zurückzuführen ist.,Es ist aus Tabelle 1 ersichtlich, dass einige SNPs mit weit 95% âCI CI CI gemeldet wurden, die direkt auf kleine Stichprobengrößen zurückgeführt werden können, insbesondere wenn die Fälle nur auf nicht-endometrioide Histologie, geringe EAF-oder schlechte imputationsqualität beschränkt werden.

Da viele Studien die gleichen Fälle und/oder Kontrollen verwendeten, war eine Metaanalyse für eine gute Anzahl von SNPs nicht möglich. Es ist daher eindeutig, dass die Literatur mit zahlreichen kleinen Kandidat-gen-Studien und widersprüchlichen Daten überfüllt ist. Dies macht es besonders schwierig, neuartige SNPs zu erkennen und sinnvolle metaanalysen durchzuführen.,Wir fanden überzeugende Beweise für 19 Varianten, die die stärkste Assoziation mit Endometriumkarzinom zeigten, wie in Tabelle 1 gezeigt.

Die Assoziationen zwischen Endometriumkarzinom und Varianten in oder um HNF1B, CYP19A1, SOX4, MYC, KLF und EIF2AK in früheren GWAS wurden dann in den neuesten und größten GWAS repliziert. Diese SNPs zeigten vielversprechendes Potenzial in einem theoretischen PRS, das wir auf der Grundlage veröffentlichter Daten erarbeiteten. Mit allen 24 oder genomweiten signifikanten SNPs nur, Frauen mit einem PRS in den oberen 1% der Verteilung würde ein Risiko für Endometriumkarzinom 3.16 und 2 vorausgesagt werden.,09-mal höher als das mittlere Risiko.Die Bedeutung dieser Varianten und die Relevanz der proximalen Gene in einem funktionellen oder biologischen Kontext sind jedoch schwierig zu bewerten.

Langstreckenpromoter Regulierung durch Enhancer kann das echte zielgen verschleiern. Darüber hinaus Schleifen Enhancer oft nicht zum nächsten gen und erschweren so die Relevanz benachbarter gene für einen GWAS-Treffer. Um biologisch relevante kandidatenzielgene bei endometriumkarzinomen aufzuklären, untersuchten OâMara et al.

Promoter-assoziierte chromatinschleifen mit einem modernen hichip-Ansatz.,47 die Autoren verwendeten normale und tumorale endometriale Zelllinien für diese Analyse, die eine signifikante Anreicherung für die Erblichkeit von endometriumkarzinomen zeigten. Bemerkenswerte Gene, die hier identifiziert wurden, waren CDKN2A und WT1 und Ihre antisense-Pendants. Erstere wurde berichtet, in der Nähe von rs1679014 und letztere von rs10835920 zu sein, wie in Tabelle 1 gezeigt.

Dies ist besonders interessant, weil BCL11A war der einzige in der Nähe/Kandidaten-gen, das eine GWAS association berichtet, in beiden endometrioiden und nicht-endometrioiden Subtypen., Die Studie untersuchte proteinâprotein-Interaktionen zwischen Endometriumkarzinom Treiber und Kandidaten target-gen-Produkte. Signifikante Wechselwirkungen wurden unter anderem mit TP53 (most significant), AKT, PTEN, ESR1 und KRAS beobachtet. Als schließlich 103 zielkandidatengene und 387 Proteine miteinander kombiniert wurden, wurden 462 pathways als signifikant angereichert befunden.

Viele davon sind mit Genregulation, Krebs, Fettleibigkeit, insulinämie und östrogenexposition verbunden. Diese Studie zeigte deutlich eine mögliche biologische Relevanz für einige der von ECAC GWAS im Jahr 2018 gemeldeten SNPs.,Die meisten der größeren Studien umfassten Kohorten, die sich hauptsächlich aus Frauen mit breiter europäischer Abstammung zusammensetzten. Daher gibt es vernachlässigbare Daten für andere Ethnien, insbesondere für afrikanische Frauen.

Dies wird durch das fehlen von referenzgenotypdaten für vergleichende Analysen verstärkt, was die Forschung in anderen Ethnien als den Europäern erschwert. Dies stellt ein problem für die Entwicklung von risikovorhersagemodellen dar, die in der gesamten Bevölkerung gleichermaßen wertvoll und vorhersagbar sind. Daher sind unsere Ergebnisse auch für nichteuropäische Bevölkerungsgruppen nur begrenzt anwendbar.,Wenn man bedenkt, dass nicht-endometrioide Fälle einen geringen Anteil (~20%) aller endometriumkarzinome ausmachen, sind viel größere kohortengrößen erforderlich, um echte Signale für nicht-endometrioide Tumore zu erkennen.

Die meisten der untersuchten Studien betrachteten entweder Allgemeine / gemischte endometriumkarzinomuntertypen oder endometriumhistologie, und diejenigen, die variantenzuordnungen mit nicht-endometriumhistologie betrachteten, hatten kaum genug Kraft, um ein signal mit statistischer Bedeutung zu erkennen., Dies gilt insbesondere deshalb, weil nicht-endometrioide Subtypen biologisch aggressive Tumore mit einer viel schlechteren Prognose sind, die überproportional zur Mortalität an endometriumkrebs beitragen. Es ist besonders wichtig, dass versuche zur Verbesserung der Früherkennung und Prävention von endometriumkrebs sich vor allem auf die Verbesserung der Ergebnisse dieser Subtypen konzentrieren., Es ist auch erwähnenswert, dass, trotz der aktuellen Entwicklung hin zu einer molekularen Klassifikation des endometriumkarzinoms, die meisten Studien verwendeten die übergreifende klassischen Bokhmanâs classification system, Typ-I-versus Typ-II-oder keine histologische Klassifikation-system überhaupt. Daher ist es wichtig, ein standardisiertes und umfassendes Klassifikationssystem für die Meldung von tumorsubtypen für zukünftige Studien zu schaffen und zu befolgen.Diese Studie zusammengestellt und präsentiert werden sowie die verfügbaren Informationen für eine intensiv untersucht, noch unbewiesen im großen Datenmengen, Variante in SNP309 MDM2., Derzeit gibt es keine überzeugenden Beweise für einen Zusammenhang zwischen dieser Variante und Endometriumkarzinom-Risiko.

Bis Daten aus größeren und vielfältigeren Kohorten vorliegen, sind die hier vorgestellten top 24 SNPs die robustesten gemeinsamen genetischen Varianten, die das endometriumkrebsrisiko beeinflussen., Die multiplikativen Effekte dieser SNPs könnten in einem PRS genutzt werden, um personalisierte risikoprognosemodelle für gezielte screening-und Präventionsmaßnahmen für Frauen mit dem größten Risiko von endometriumkrebs zu entwickeln..

None none IntroductionIn den letzten Jahren wurden viele Studien zu neuen diagnostischen Möglichkeiten und managementansätzen in Kohorten von Patienten mit Verdacht auf eine Störung/Differenz der Geschlechtsentwicklung (DSD) veröffentlicht.1â13 Basierend auf diesen Studien, es ist klar geworden, dass Dienste und Einrichtungen noch immer unterscheiden sich in der Zusammensetzung der multidisziplinären teams, die Betreuung von Patienten mit DSD.Mehrere Projekte haben nun kaufen sie ventolin over the counter australien daran gearbeitet, diese Schwankungen in der Pflege zu beheben., Die Europäische Zusammenarbeit in Wissenschaft und Technologie (EU-COST) Aktion BM1303 âEine systematische Aufklärung der Unterschiede des Geschlechts developmentâ eine Plattform zur Erreichung der europäischen Vereinbarung über die Harmonisierung der klinischen management-und Laborpraxis.15â " 17 Eine weitere solche initiative beinhaltete eine Aktualisierung des 2006 DSD consensus document durch eine internationale Gruppe von Fachleuten und patientenvertretern.,18 Diese Initiativen haben gezeigt, wie sich kulturelle und finanzielle Aspekte und die Verfügbarkeit von Ressourcen zwischen Ländern und Gesellschaften erheblich unterscheiden, was eine supranationale Einigung über gemeinsame diagnoseprotokolle erschwert. Da nur wenige nationale Leitlinien in internationalen Fachzeitschriften veröffentlicht wurden, ist ein Vergleich dieser Leitlinien schwierig, obwohl ein solcher Vergleich notwendig ist, um die Unterschiede zu erfassen und Maßnahmen zu Ihrer überwindung einzuleiten., Nichtsdestotrotz haben vier DSD (expert) Zentren in den Niederlanden und Flandern (im Niederländisch sprechenden Norden Belgiens) kaufen sie ventolin over the counter australien zusammengearbeitet, um einen detaillierten Leitfaden für die Diagnostik in DSD zu erstellen.19 Dies zeigt, dass eine supranationale Leitlinie ein vernünftiger Ansatz für Länder mit ähnlich strukturierten Gesundheitssystemen und ähnlichen Ressourcen sein kann., In der Leitlinie ist man sich einig, dass die Optimierung von expertise und Pflege durch Zentralisierung erreicht werden kann, indem beispielsweise die Analyse von ngs-basierten diagnosepanels der nächsten generation auf nur wenige Zentren beschränkt und die pathologische überprüfung von gonadengewebe zentralisiert wird. Internationale Netzwerke wie das Europäische Referenznetz für seltene endokrine Erkrankungen (EndoERN), in das DSD eingebettet ist, können den ausbau dieser Art von Zusammenarbeit in ganz Europa erleichtern.,Dieses Papier erläutert die zentralen Diskussionspunkte in der Niederländisch-flämischen Leitlinie wurden nur unzureichend behandelt, in der Literatur so weit, weil Sie spiegeln die sich entwickelnde Technologien oder weniger sichtbare Akteure. So wird beispielsweise die pränatale Beobachtung eines atypischen genitalienaspekts, der auf eine mögliche kaufen sie ventolin over the counter australien DSD hindeutet, immer häufiger, und wir diskutieren entsprechende Beratung und einen diagnostischen Ansatz für diese Fälle, einschließlich der Möglichkeit der Verwendung von ngs-basierten Gentests. Bisher wurde diesem Prozess wenig Aufmerksamkeit geschenkt.,Darüber hinaus kann es schwierig sein, Patienten und/oder deren Eltern über die atypische Geschlechtsentwicklung zu informieren, und warum dies eine überweisung an ein spezialisiertes team rechtfertigen kann.22 23 Daher wurde für diese Gesundheitsdienstleister ein Abschnitt der Holländisch-flämischen Richtlinie geschrieben.

Darüber hinaus können sich DSD-Spezialisten bei der Beratung einer überweisung kaufen sie ventolin over the counter australien auf die Richtlinie beziehen. Der übergang vom pränatalen zum postnatalen team und vom pädiatrischen zum erwachsenenteam erfordert eine optimale Kommunikation zwischen den beteiligten Spezialisten., Die Anwendung von ngs-basierten Techniken kann zu einer höheren diagnostischen Ausbeute führen und in bisher ungelösten Fällen eine molekulargenetische Diagnose kaufen sie ventolin over the counter australien liefern.16 wir behandeln den Zeitpunkt dieses Tests und die mit dieser Technik verbundenen Probleme wie die interpretation von Varianten von unbekannter klinischer Bedeutung (VUS). Ebenso ist die histopathologische interpretation und Klassifizierung von entnommenem gonadengewebe eine Herausforderung und würde von der internationalen Zusammenarbeit und Zentralisierung des Fachwissens profitieren.,MethodsFor der Leitlinie der revision, eine interdisziplinäre multicenter-Gruppe wurde gebildet, mit dem alle Mitglieder Verantwortung für die Aktualisierung der Literatur für einen spezifischen Teil der Richtlinie. Die Literaturrecherche in PubMed war nicht systematisch, sondern sollte breit angelegt sein, um alle Bereiche abzudecken und Gutachten zu Folgen., Dieser Ansatz steht kaufen sie ventolin over the counter australien mehr im Einklang mit Der von Burke et al24 beschriebenen Methode des clinical Practice Advisory Document für Leitlinien mit genetischer Praxis, da es oft mühsam ist, solche Leitlinien mit ausreichenden beweisen zu belegen, da sich die Testmethoden schnell ändern, Z. B.

Genpanels. Alle Beiträge der Gruppe wurden vom Vorsitzenden (YvB) zusammengefasst, der auch abstracts der zwischen 2010 und September 2017 veröffentlichten Beiträge zur DSD für die Leitlinie und bis Oktober 2019 für dieses Papier rezensierte., Abstracts werden musste, geschrieben in Englisch und identifiziert wurden mit einer breiten Palette von Medical Subject Headings Bedingungen (z.B. DSD, genetische, Beurteilung, Diagnose, Diagnostik, 46,XX DSD mit 46,XY-DSD, Leitfaden, multidisziplinäre Betreuung). Nächsten, potentiell relevanter arbeiten über diagnostische Verfahren in DSD ausgewählt wurden. Fallberichte wurden ebenso ausgeschlossen wie Artikel, die nicht offen zugänglich oder über institutionellen Zugang abrufbar waren.

Darauf aufbauend wurde ein leitlinienentwurf erarbeitet, der den internationalen Grundsätzen guter diagnostischer Versorgung im DSD entsprach., Dieser Entwurf wurde vom schreibenden Ausschuß erörtert und nach einer Einigung über die übrigen Diskussionspunkte in einen endgültigen Entwurf überarbeitet. Diese version wurde an eine Breite Gruppe von Fachleuten aus akademischen Zentren und DSD-teams geschickt, deren Mitglieder sich freiwillig bereit erklärt hatten, den Richtlinienentwurf zu überprüfen. Nach Erhalt und Einbeziehung Ihrer Beiträge wurde die endgültige Fassung den pädiatrischen und genetischen Vereinigungen zur Genehmigung vorgelegt., Nach Genehmigung durch die Mitglieder der Verbände Pädiatrie (NVK), klinisches genetisches Labor (VKGN) und genetisches Labor (VKGL) wurde die Leitlinie auf Ihren jeweiligen websites veröffentlicht.19 obwohl Turner-Syndrom und Klinefelter-Syndrom als Teil des DSD-Spektrums betrachtet werden, werden Sie in dieser diagnostischen Leitlinie nicht ausführlich diskutiert, da Richtlinien für diese Syndrome bereits existieren.25 26 Einige Personen mit Turner-Syndrom oder Klinefelter-Syndrom können jedoch zweideutige oder atypische Genitalien aufweisen und können daher zunächst dem DSD-Diagnoseprozess Folgen.,Leitlinie hebt die pränatale Einstellung hervordie häufigste pränatale Darstellung eines DSD-Zustandes sind atypische Genitalien, die im pränatalen Ultraschall als isolierter Befund oder in Kombination mit anderen strukturellen Anomalien gefunden werden. Dies geschieht in der Regel nach der 20-wöchigen routinemäßigen medizinischen Ultraschall für angeborene Anomalien screening, kann aber auch früher auftreten, zum Beispiel, wenn ein kommerzieller Ultraschall auf Wunsch der Eltern durchgeführt wird.,DSD kann auch vor der Geburt diagnostiziert werden, wenn invasive pränatale Gentests aus einem anderen Grund durchgeführt werden, zum Beispiel aufgrund des Verdachts auf andere strukturelle Anomalien, zeigt eine Diskrepanz zwischen dem genotypischen Geschlecht und dem phänotypischen Geschlecht durch Ultraschall gesehen. In zertifizierten Labors ist die Möglichkeit eines Probenwechsels extrem gering, sollte aber sofort ausgeschlossen werden.

Häufiger wird die Diskrepanz durch sex-Chromosom-Mosaik oder eine wahre form von DSD verursacht.,Eine Situation, die jetzt mit Zunehmender Häufigkeit Auftritt, ist eine Diskrepanz zwischen dem genotypischen Geschlecht, das durch nicht-invasive pränatale Tests (NIPT) aufgedeckt wurde, die jetzt für hochrisikoschwangere in den Niederlanden und für alle schwangeren in Belgien verfügbar ist, und späteren ultraschallbefunden. NIPT-Bildschirme für CNVs im Fötus. Je nach gesetzlichen Einschränkungen und / oder ethischen Erwägungen sind die X-und Y-Chromosomen jedoch nicht immer in der NIPT-Analyse und-Berichterstattung enthalten., Wenn die X-und Y-Chromosomen enthalten sind, ist es wichtig zu erkennen, dass das Vorhandensein eines Y-Chromosoms nicht unbedingt eine männliche fetale Entwicklung impliziert. Wenn NIPT durchgeführt wird(in der Regel 11â " 13 Wochen), kann genitalentwicklung nicht zuverlässig durch Ultraschall geschätzt werden, so dass jede Diskrepanz oder atypische Aspekt der Genitalien wird erst später in der Schwangerschaft bemerkt und sollte weitere Bewertung.Beratung und diagnostikwenn ein DSD vermutet wird, sollten erstgebärende sonografen und Geburtshelfer das paar an Ihren Kollegen pränatalspezialisten verweisen, die mit oder in einem DSD-team arbeiten., Nach der Bestätigung eines atypischen genital im Ultraschall sollte das Fachteam dem paar eine genetische Beratung anbieten, um die Möglichkeit invasiver pränataler Tests (normalerweise eine Amniozentese) zu diskutieren, um eine zugrunde liegende Ursache zu identifizieren, die zu den ultraschallbefunden passt.,22 23 damit die Eltern eine fundierte Entscheidung treffen können, sollte die pränatale Beratung unserer Meinung nach Folgendes umfassen. Informationen über die ultraschallbefunde und die Grenzen dieser Technik.

Das Verfahren(die Verfahren), das (die) befolgt werden kann, einschließlich der mit einer Amniozentese verbundenen Risiken. Und die Art der Information genetische Tests können und können nicht liefern. Zu wissen, welche Informationen zur Verfügung gestellt wurden und welche Worte vom pränatalen Spezialisten verwendet wurden, ist sehr hilfreich für diejenigen, die in der postnatalen Pflege.,Es ist wichtig, dass Eltern verstehen, dass das biologische Geschlecht eines Babys bestimmt wird durch ein Komplexes zusammenspiel von Chromosomen, Genen und Hormonen und so, dass die Beurteilung der Anwesenheit oder Abwesenheit eines Y-Chromosom allein ist nicht ausreichend, um weisen Sie das Geschlecht Ihres ungeborenen Kindes, oder, wie in jedem ungeborenen Kind, sagen nichts über die childâs Zukunft geschlechtlicher Identität.Werdende Eltern können vom klinischen Genetiker und dem Psychologen des DSD-Teams beraten werden, auch andere DSD-Spezialisten können einbezogen werden., Der klinische Genetiker sollte in der pränatalen Beratung erfahren und gut über die diagnostischen Möglichkeiten informiert sein, da die Testergebnisse zeitlich begrenzt sein müssen, damit die Eltern eine fundierte Entscheidung darüber treffen können, ob die Schwangerschaft fortgesetzt wird oder nicht., Schwangerschaftsabbruch kann zum Beispiel in einer syndromischen Form von DSD mit mehreren Fehlbildungen in Betracht gezogen werden, aber wenn der DSD als scheinbar isolierter Zustand Auftritt, können werdende Eltern auch Schwangerschaftsabbruch in Betracht ziehen, der, obwohl von einigen als umstritten angesehen, in Belgien und den Niederlanden legal ist. Der Psychologe des DSD-Teams kann Eltern während und nach der Schwangerschaft unterstützen und Ihnen helfen, mit unsicherheitsgefühlen und eventuellen Erwägungen eines Schwangerschaftsabbruchs fertig zu werden., Der stress, nicht zu wissen, genau das, was die childâs Genitalien Aussehen wird, und die Unsicherheit über die Diagnose, Behandlung und Prognose kann nicht völlig vermieden werden. Eltern werden darüber informiert, dass, wenn der postnatale Phänotyp sich von dem unterscheidet, was pränatal erwartet wurde, der Ratschlag zu diagnostischen Tests entsprechend angepasst werden kann, zum Beispiel, wenn ein hypospadias milder ist als erwartet, basierend auf pränatalen Ultraschallbildern.

Nach unserer Erfahrung schätzen Eltern es, bereits während der Schwangerschaft mit einigen Mitgliedern des DSD-Teams gesprochen zu haben und vor der Geburt einen Ansprechpartner zu haben.,Nach fachkundiger pränataler Beratung, eine erhebliche Anzahl von schwangeren Paare ablehnen pränatale Tests (persönliche Erfahrung IALG, MK, ABD, YvB, MC und HC-vdG). Bei der Geburt ist Nabelschnurblut eine gute Quelle für die (molekulare) karyotypisierung und Lagerung von DNA und kann vom Geburtshelfer, Hebamme oder Neonatologen erhalten werden. Die Terminologie,die in der Kommunikation mit den Eltern verwendet wird, sollte sorgfältig gewählt werden, 22 23 und Hebammen und Mitarbeiter von Neugeborenen - und Liefereinheiten sollten klar angewiesen werden, geschlechtsneutrale und nicht-stigmatisierende Vokabeln (zB âIhr babyâ) zu verwenden, solange sex Zuordnung ansteht.,Ein Algorithmus zur diagnostischen Auswertung eines DSD-Verdachts in der pränatalen situation wird in Abbildung 1 vorgeschlagen. Wenn Paare sich für eine invasive pränatale Diagnose entscheiden, beinhaltet die genetische Analyse in der Regel ein (SNP)-array. Es wurde vor kurzem geschätzt, dass >30% der Personen, die eine DSD zusätzliche strukturelle Anomalien, mit Herz-und neurologische Anomalien und fetale Wachstum Einschränkung, besonders Häufig.Wenn weitere Anomalien auftreten, kann der Genetiker bestimmte Gendefekte berücksichtigen, die einem bekannten genetischen Syndrom zugrunde liegen oder NGS durchführen können., Ngs-basierte Techniken haben sich jetzt auch bei der pränatalen Diagnose angeborener Anomalien durchgesetzt.29 30 Platten mit Hilfe dieser Techniken sein können, die spezifisch für Gene, die in DSD oder größere Platten für mehrere angeborene Anomalien, und sind in der Regel beschäftigt mit trio-Analyse zu vergleichen-Varianten identifiziert werden, das Kind mit dem parentsâ Genetik.29â31 zu Finden eine genetische Ursache vor der Lieferung kann dazu beitragen, die elterliche Belastung in der neonatalen Periode und beschleunigen Sie Entscheidungen bezüglich der geschlechtsspezifischen Zuordnung., In solchen Fällen gibt es keine enge Frist, und wir schlagen vor, die Analyse weit vor der erwarteten Lieferung abzuschließen.Störungen/Differenzen von sex development (DSD) in der pränatalen Einstellung.

Einen diagnostischen Algorithmus. * SOX9. Vorgeschaltete Anomalien und ausgewogene Translokationen an promotor-Standorten!. Herkömmliche karyotypisierung kann nützlich sein. Ngs, Sequenzierung der nächsten generation."data-icon-position-Daten-verstecken-link-Titel="0">Abbildung 1-Störungen/ - Differenzen von sex development (DSD) in der pränatalen Einstellung.

Einen diagnostischen Algorithmus. * SOX9. Vorgeschaltete Anomalien und ausgewogene Translokationen an promotor-Standorten!. , Herkömmliche karyotypisierung kann nützlich sein. Ngs, Sequenzierung der nächsten generation.Während die meisten aktuellen Richtlinien von dem Zeitpunkt an beginnen,an dem eine Person an das DSD-team verwiesen wurde, widmet die Niederländisch-Flämische Richtlinie ein Kapitel den weniger erfahrenen Fachkräften im Gesundheitswesen, da Sie oft die ersten sind, die einen solchen Zustand vermuten oder identifizieren.

Abgesehen von dem Papier von Indyk, 7 wenig Anleitung für diese Profis zur Verfügung, wie man in einer solchen situation zu handeln., Das Kapitel in der Holländisch-flämischen Leitlinie fasst die verschiedenen klinischen Präsentationen, die ein DSD haben kann, zusammen und enthält Informationen darüber, wie man mit Eltern und/oder Patienten über die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung, die erstuntersuchungen und die Notwendigkeit einer sofortigen überweisung an ein spezialisiertes Zentrum zur weiteren Bewertung kommuniziert. Klinische Beispiele werden angeboten, um einige dieser wiederkehrenden Situationen zu veranschaulichen. Die medizinischen Probleme in DSD können sehr herausfordernd sein, und die sozialen und psychologischen Auswirkungen sind hoch., Für Neugeborene mit mehrdeutigen Genitalien, sex Zuordnung ist eine dringende und entscheidende Frage, und es ist obligatorisch, dass Eltern informiert, dass es möglich ist, die Registrierung Ihres Kindes sex zu verschieben. In Fällen, in denen sex bereits stattgefunden hat, ist die Nachricht, dass die Entwicklung der Gonaden oder Genitalien noch atypisch ist, kompliziert und beunruhigend für Patienten und Eltern oder Betreuer. Eine Liste der Kontaktdaten für DSD-Zentren und Patientenorganisationen in den Niederlanden und Flandern ist der Niederländisch-flämischen Leitlinie beigefügt., Die Veröffentlichung einer solchen Liste, entweder in Leitlinien oder online, kann gesundheitsfachleuten helfen, die nächstgelegenen Beratungszentren zu finden und Patienten und Patientenorganisationen einen überblick über die Zentren zu geben, in denen Fachwissen zur Verfügung steht.Timing und Ort der Gentests mit ngs-basierten genpanelendie diagnostische Aufarbeitung,die für 46,XX und 46, XY DSD vorgeschlagen wird, ist in den Figuren 2 und 3 gezeigt.

Auch mit den schnell wachsenden molekularen Möglichkeiten bleiben eine (Familien -) Geschichte und eine körperliche Untersuchung die wesentlichen ersten Schritte im diagnostischen Prozess., Biochemisches und hormonelles screening soll serumelektrolyte, Nierenfunktion und die Hypothalamus-Hypophyse-gonadale und Hypothalamus-Hypophyse-Nebennieren-Achsen untersuchen. Ultraschall-screening von Nieren und inneren Genitalien, sowie genotypisches Geschlecht zu etablieren, sollte innerhalb 48 accomplishedhours Stunden durchgeführt werden und die basisdiagnose work-up eines Kindes mit mehrdeutigen Genitalien geboren.1 16 32 3346,XX Störungen / Unterschiede der Geschlechtsentwicklung (DSD) in der postnatalen Einstellung. Ein diagnosealgorithmus. Ngs, Sequenzierung der nächsten generation., CAH, Angeborene nebennierenhyperplasie. AMH, Anti-MÃ¼llerian Hormon."data-icon-position-Daten-verstecken-link-Titel="0">Abbildung 2 46,XX Störungen/Differenzen von sex development (DSD) in der postnatalen Einstellung.

Einen diagnostischen Algorithmus. Ngs, Sequenzierung der nächsten generation. CAH, Angeborene nebennierenhyperplasie. AMH, Anti-MÃ¼llerian Hormon.46, XY Störungen/Unterschiede der Geschlechtsentwicklung (DSD) in der postnatalen Einstellung. Ein diagnosealgorithmus.

* SOX9. Vorgeschaltete Anomalien und ausgewogene Translokationen an promotor-Standorten!. Herkömmliche karyotypisierung kann nützlich sein. Ngs, Sequenzierung der nächsten generation.,"data-icon-position-Daten-verstecken-link-Titel="0">Abbildung 3 46,XY-Störungen/ - Differenzen von sex development (DSD) in der postnatalen Einstellung. Einen diagnostischen Algorithmus.

* SOX9. Vorgeschaltete Anomalien und ausgewogene Translokationen an promotor-Standorten!. Herkömmliche karyotypisierung kann nützlich sein. Ngs, Sequenzierung der nächsten generation.Vor kurzem wurde ein Europäisches Positionspapier mit dem Schwerpunkt auf der genetischen Aufarbeitung von DSD veröffentlicht.,16 Sie hebt die Grenzen und Nachteile von ngs-basierten tests hervor, zu denen auch die chance fehlt, subtile Strukturvarianten wie CNVs und Mosaiken zu verpassen, und dass NGS methylierungsfehler oder andere epigenetische Veränderungen nicht erkennen kann.,Eine Gezielte DNA-Analyse ist bevorzugt, wenn hormonelle Untersuchungen auf einen block in der steroidogenese hindeuten (z.B. 11-Î2-hydroxylasemangel, 21-hydroxylasemangel), oder im Kontext einer bestimmten klinischen Konstellation wie dem oft zufälligen Befund von Mã¼llerianischen Strukturen bei einem Jungen mit normalen äußeren Genitalien oder Kryptorchismus, also persistentem MÃ¼llerian-duct-Syndrom.33 34 Alternative tests sollten auch je nach den verfügbaren Informationen in Betracht gezogen werden., Manchmal kann ein einfacher mundtupfer zur FISCHANALYSE Mosaik XY/X bei Männern mit Hypospadie oder asymmetrischer gonadenentwicklung oder bei Frauen mit wenig oder gar keinem Turner-Syndrom stigmata und einem normalen männlichen molekularen karyotypieprofil oder peripheren blutkaryotyp erkennen.

Solche gezielten Tests vermeiden zufällige Befunde und sind billiger und schneller als die Analyse eines großen ngs-basierten Panels, obwohl die Kostendifferenz rapide abnimmt.,Aufgrund der genetischen und phänotypischen Heterogenität der DSD-Zustände sind die kostengünstigsten nächsten Schritte in den meisten Fällen jedoch die vollständige exomsequenzierung, gefolgt von einer panel-Analyse von Genen, die an der genitalentwicklung und-Funktion beteiligt sind, oder eine trio-Analyse eines großen genpanels (Z. B. Eines Mendelioms).16 35â38 Pretest genetische Beratung beinhaltet zu diskutieren, welche Art von Informationen, die gemeldet werden, um Patienten oder Eltern und die chance zu erkennen VUS, und die kleine Gefahr des zufälligen Ergebnisse bei der Analyse einer DSD-panel sollte erwähnt werden., Labors unterscheiden sich auch in welcher Klasse von Varianten Sie berichten.Nach unserer Erfahrung ist die Angst vor zufälligen befunden ein Hauptgrund, warum manche Eltern auf Gentests verzichten.Das Timing der DSD-gen-panel-Analyse ist ebenfalls wichtig. Während einige Patienten oder Eltern es vorziehen, dass alle diagnostischen Verfahren so schnell wie möglich durchgeführt werden, brauchen andere Zeit, um über die komplexen Informationen zu umfangreicheren Gentests und Ihre möglichen Folgen nachzudenken., Wenn Eltern oder Patienten nicht zu panel-basierten Gentests Zustimmen, sollte die Analyse spezifischer Gene, wie WT1, im Hinblick auf die klinischen Folgen, wenn eine mutation vorhanden ist (zB klinische überwachung der Nierenfunktion und screening für Wilmsâ Tumor im Falle von WT1-Mutationen) berücksichtigt werden. Gene, die häufiger an DSD beteiligt sind (Z.

B. SRY, NR5A1) und die den spezifischen klinischen und hormonellen Merkmalen eines Patienten entsprechen, könnten ebenfalls für die Sequenzierung in Betracht gezogen werden., Eine gezielte Genanalyse kann auch in Zentren in Ländern, die nicht über die Ressourcen oder technischen Anforderungen für die Durchführung von ngs-panel-basierten Gentests verfügen, bevorzugt werden. Alternativ kann die Teilnahme dieser Zentren an internationalen kooperationsnetzen es Ihnen ermöglichen, die molekulargenetische Arbeit ins Ausland auszulagern.Gene-panels unterscheiden sich zwischen den Zentren und werden auf der Grundlage des wissenschaftlichen Fortschritts regelmäßig aktualisiert. Ein Vergleich der in jüngsten Studien verwendeten DSD-genpaneele findet sich unter https://www.nature.com/articles/s41574-018-0010-8%23Sec46.,15 Die Platten derzeit verwendet werden, bei der coauthorsâ Einrichtungen finden Sie auf deren jeweiligen websites. Angesichts des veränderungstempos ist es wichtig, regelmäßig wiederholende Analysen bei Patienten mit ungeklärter DSD in Betracht zu ziehen, zum Beispiel beim übergang in die erwachsenenbetreuung oder beim Umzug von einem Zentrum in ein anderes.

Dies gilt auch für Patienten, bei denen eine klinische Diagnose noch nie genetisch bestätigt wurde., Verwirrung kann entstehen, wenn die Diagnose nicht bestätigt werden kann oder wenn eine mutation in einem anderen gen identifiziert wird, Z. B. NR5A1 bei jemandem mit einer klinischen Diagnose von CAIS, die andere Folgen für Verwandte hat. Neue genetische Beratung sollte daher immer neue diagnostische Bemühungen begleiten.Varianten der Klasse 3 und histopathologische untersuchungendie sich schnell entwickelnden Diagnosemöglichkeiten werfen neue Fragen auf. Was berichten Labore?.

, Wie gehen wir mit den häufigen befunden hauptsächlich einzigartiger vus-oder Klasse-3-Varianten (ACMG-Empfehlung) in den vielen verschiedenen DSD-verwandten Genen im diagnostischen Umfeld um?. Die Meldung von VUS kann eine Quelle der Unsicherheit für die Eltern sein, aber die Meldung dieser Varianten schließt weitere Untersuchungen zur Ermittlung Ihrer möglichen Pathogenität aus. Es kann auch schwierig sein, die variantenpathogenität sowohl auf gen-als auch auf variantenebene nachzuweisen.,39 angesichts der gonadenspezifischen expression einiger Gene und des Variablen phänotypischen Spektrums und der reduzierten Penetranz ist die segregationsanalyse Zudem nicht immer informativ. Eine Variante der Klasse 3, die nicht zur klinischen Darstellung passt, kann unabhängig vom beobachteten Phänotyp sein, könnte aber auch einen neu entstehenden Phänotyp darstellen. Dies wurde kürzlich durch die Identifizierung der NR5A1-mutation, R92W, bei Personen mit 46,XX Hoden-und ovotestikulären DSD nachgewiesen.40 Dieses gen war zuvor mit 46,XY DSD assoziiert worden., In diagnoselabors gibt es in der Regel keine Kapazität oder expertise, um groß angelegte funktionelle Studien durchzuführen, um die Pathogenität dieser einzigartigen Klasse 3 VUS in den verschiedenen Genen in DSD beteiligt zu bestimmen.

Die funktionelle Validierung von Varianten, die in neuen Genen identifiziert werden, kann in einem forschungskontext attraktiver sein. Für einzelne Familien mit VUS in etablierten DSD-Genen wie AR oder HSD17B3 kann die funktionelle Analyse jedoch eine bestätigte Diagnose liefern, die für Verwandte die Möglichkeit beinhaltet, sich einer eigenen DNA-Analyse zu Unterziehen und das genetische Risiko Ihres eigenen zukünftigen Nachwuchses zu schätzen., Dies macht genetische follow-up in diesen Fällen wichtig und zeigt die Nützlichkeit internationaler Datenbanken und Netzwerke sowie die Zentralisierung funktionaler Studien genetischer Varianten, um Kosten zu senken und Fachwissen zu maximieren.Gleiches gilt für histopathologische Beschreibung, keimzelltumorrisikobewertung in spezifischen Formen von DSD und Klassifikation von gonadenproben. Das Risiko für Keimzellen-Tumore hängt unter anderem von der ART der DSD ab, es ist jedoch nicht möglich, im Einzelfall risikoschätzungen vorzunehmen.,41â44 Gonadectomy angezeigt werden kann, in Fällen mit hohem Risiko dysgenetic Bauch-Gonaden, die nicht gebracht werden, in eine stabile oberflächlich (ie, inguinal, labioscrotal) position, die erlaubt, dass klinische oder radiologische überwachung, oder um zu vermeiden, Virilisierung durch 5-alpha-Reduktase-Mangel bei einer 46,XY-Mädchen mit einer stabilen weiblichen Geschlechtsidentität.45 Pathologische Untersuchung von DSD-Gonaden erfordert spezifische expertise., Zum Beispiel ist die Unterscheidung zwischen gutartigen keimzellanomalien wie verzögerter Reifung und (vor -) maligner Entwicklung von Keimzellen für das klinische management von entscheidender Bedeutung, kann aber sehr mühsam sein.46 eine Zentralisierte pathologische Untersuchung von gonadenbiopsie - und gonadektomieproben in einem Zentrum oder einer begrenzten Anzahl von Zentren auf nationaler Ebene kann zur überwindung des Problems der nicht einheitlichen Klassifikation beitragen und hat sich in den Niederlanden und Belgien als möglich erwiesen., Wir sind daher der Meinung, dass eine einheitliche Bewertung und Klassifizierung von gonadalen differenzierungsmustern auch in Leitlinien für das DSD-management behandelt werden sollte.Internationale Datenbanken von gonadengeweben sind von entscheidender Bedeutung, um mehr über das Risiko von Malignität bei verschiedenen Formen von DSD zu erfahren, aber Sie sind nur zuverlässig, wenn einheitliche Kriterien für die histologische Klassifikation strikt angewendet werden.,46 Diese Kriterien könnten in viele bestehende Netze wie das I-DSD-Konsortium, das Translational Research Network Disorders of Sex Development, das European Reference Network on Urogenital Diseases (eUROGEN), die EndoERN und COST-Aktionen einbezogen werden.Kinder - und erwachsenenteams müssen eng zusammenarbeiten, um einen gut organisierten übergang von der pädiatrischen zur erwachsenenfachpflege zu erleichtern.,15 48â50 Beide teams müssen sich optimal austauschen und sollten den übergang eher als längsprozess als einen festen Zeitpunkt betrachten. Altersgerechte Informationen sind in jedem Alter von entscheidender Bedeutung, und ein überblick über Themen, die in jeder Phase diskutiert werden, wird von Cools et al.15 Tabelle 1 zeigt ein Beispiel, wie der übergang organisiert werden kann.Tabelle 1 Beispiel für die übergangstabelle, wie Sie in der DSD-Klinik des Erasmus Medical Centers verwendet wird Psychologische Unterstützung und die kontinuierliche Bereitstellung von Informationen bleibt wichtig für Personen mit DSD in jedem Alter.,15 22 zusätzlich zu den Informationen der DSD-Teammitglieder können Familien und Patienten von Ressourcen wie supportgruppen und Informationen im internet profitieren.47 online verfügbare Informationen sollten bei der überweisung von Patienten und Eltern auf Internetseiten auf Richtigkeit und Vollständigkeit überprüft werden.Empfehlungen für zukünftige Maßnahmen die meisten Leitlinien und Artikel zur Diagnose und Verwaltung von DSD richten sich an Spezialisten und werden nur in Fachzeitschriften oder auf websites für Endokrinologen, Urologen oder Genetiker veröffentlicht., Dennoch sind Leitlinien für erst-und zweitlinienhelfer erforderlich, die die Empfehlungen zu den ersten entscheidenden Schritten im Management von DSD zusammenfassen. Diese sollten in allgemein zugänglichen Fachzeitschriften und online sowie in einer nationalen Liste der DSD-Zentren veröffentlicht werden., Darüber hinaus sollten DSD-Zentren (expertenzentren) allen Personen, die an der Identifizierung von Personen mit DSD beteiligt sein können, eine kontinuierliche Ausbildung bieten, damit diese Mediziner atypische Genitalien erkennen, Personen mit DSD umgehend befragen und den Patienten und die Eltern darüber und die anschließende Diagnose informieren können.

Procedures.As DSD ist nach wie vor eine seltene Erkrankung, es wird einige Zeit dauern, die Auswirkungen einer solchen Richtlinie auf die Vorbereitung von erst-und zweitlinienhelfern auf die Anerkennung von DSD-Bedingungen zu bewerten., Eine Möglichkeit, dies zu bewerten, könnte die Entwicklung und Verwendung von Fragebögen sein, die Patienten, Betreuer und Familien und überweisende ärzte Fragen, wie zufrieden Sie mit der ersten medizinischen Beratung und überweisung waren und was verbessert werden konnte. Eine hilfreiche Ergänzung bestehender internationaler Datenbanken, die Informationen über genetische Variationen sammeln, wäre eine Liste von Zentren, die geeignete funktionelle Studien für bestimmte Gene anbieten, die im Idealfall die am häufigsten mutierten Gene abdecken (mindestens).,Patientenorganisationen können auch eine wichtige Rolle bei der Information der Patienten über neu verfügbare diagnostische oder therapeutische Strategien und Optionen spielen.17 47 es ist Jedoch zu beachten, dass diese Organisationen nicht alle Patienten vertreten, da eine beträchtliche Anzahl von Patienten und Eltern nicht Mitglied einer solchen organisation sind.Fachleute müssen eine optimale medizinische Versorgung auf der Grundlage fundierter Beweise oder zumindest eines breiten Konsenses bieten., Doch nicht alles kann durch Empfehlungen und Richtlinien geregelt werden. Optionen, Ideen und Wünsche sollten zwischen Fachleuten, Patienten und Familien im Rahmen Ihrer vertraulichen Beziehung offen diskutiert werden. Dies ermöglicht eine individuell auf die Bedürfnisse und Erwartungen des Patienten zugeschnittene ganzheitliche Betreuung. Sobald Sie über alle verfügbaren Möglichkeiten gut informiert sind, können Eltern und/oder Patienten wählen, was Sie für die optimale Betreuung Ihrer Kinder oder sich selbst halten.,15 16schlussdie Niederländisch-Flämische Leitlinie befasst sich eindeutig mit einigen Themen, die in der Literatur unterrepräsentiert sind, und fügt daher einige Schlüsselaspekte zu denen hinzu, die in den jüngsten konsensdokumenten und Leitlinien behandelt werden.Wir schlagen einen pränatalen diagnosealgorithmus vor und betonen, wie wichtig es ist, dass ein pränataler Spezialist in DSD (expert) centres involviert ist oder mit ihm zusammenarbeitet.20 21 wir schlagen einen pränatalen diagnosealgorithmus vor und betonen, wie wichtig es ist, dass ein pränataler Spezialist an DSD (expert) centres beteiligt ist.Wir betonen auch, dass eine gute Kommunikation zwischen allen beteiligten wichtig ist., Fachleute sollten über Protokolle und Kommunikation gut informiert sein.

Die Zusammenarbeit zwischen den Zentren ist notwendig, um Aspekte der Pflege zu optimieren, wie eine einheitliche interpretation der gonadenpathologie und Funktionstests von Gentest-Varianten der Klasse 3. Leitlinien können einen Rahmen bieten, in dem die individuelle Patientenversorgung mit allen beteiligten diskutiert werden sollte.,AcknowledgmentsThe Autoren danken den Kollegen des DSD-teams für Ihre Beiträge und kritische Lesen von der Niederländisch-flämischen Leitlinie. Amsterdam University Center (AMC und VU), Maastricht University Medical Center, Erasmus Medical Center Rotterdam, Radboud University Medical Center Nijmegen, University Medical Center Groningen, University Medical Center Utrecht, Gent University Hospital. Die Autoren danken Kate McIntyre für die Bearbeitung des überarbeiteten Manuskripts und Tom de Vries Lentsch für die Bereitstellung der zahlen als PDF., Drei der Autoren dieser Publikation sind die Mitglieder des europäischen referenznetz für seltene endokrine diseasesâProject-ID 739543.Einführung endometriumkrebs ist die häufigste gynäkologische Malignität in der entwickelten Welt.1 Die Inzidenz ist in den letzten zwei Jahrzehnten infolge der alternden Bevölkerung, weniger Hysterektomien bei gutartigen Erkrankungen und der Adipositas-Epidemie gestiegen., In den USA wird geschätzt, dass Frauen ein 1-in-35-lebensrisiko für Endometriumkarzinom haben, und im Gegensatz zu den meisten anderen Krebsarten ist die Krebsspezifische Mortalität seit 2008 jährlich um etwa 2% gestiegen, was auf die rasch steigende Inzidenz zurückzuführen ist.2endometriumkarzinom wurde traditionell in Typ I und Typ II basierend auf Morphologie klassifiziert.3 der häufigere Subtyp, Typ I, besteht meist aus endometrioiden Tumoren und ist östrogengesteuert, entsteht aus einem hyperplastischen endometrium, präsentiert sich in einem frühen Stadium und hat eine ausgezeichnete 5âjahresüberlebensrate.,4 Typ II umfasst dagegen nicht-endometrioide Tumore, insbesondere seröse, karzinosarkome und klare zellsubtypen, die biologisch aggressive Tumore mit einer schlechten Prognose sind, die oft im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden.5 in Jüngster Zeit konzentrierten sich die Bemühungen auf ein molekulares Klassifikationssystem zur genaueren Kategorisierung von endometriumtumoren in vier Gruppen mit unterschiedlichen prognostischen Profilen.6 7Die meisten endometriumkarzinome entstehen durch das zusammenspiel von familiären, genetischen und Lebensstilfaktoren., Zwei vererbte Krebs-Prädisposition-Syndrome, Lynch-Syndrom und die viel seltener Cowden-Syndrom, deutlich erhöhen das lebenslange Risiko von endometriumkrebs, aber diese machen nur rund 3â5% der Fälle.8â10 Mit einem ersten oder zweiten Grades(s) mit der Gebärmutterschleimhaut-oder Darmkrebs erhöht Endometrium-Krebs-Gefahr, obwohl eine große Europäische twin-Studie konnte nicht zeigen eine starke vererbliche link.11 die Autoren konnten nicht zeigen, dass es bei monozygotischen Zwillingen eine größere übereinstimmung gab als bei dizygotischen Zwillingen, aber die Studie basierte auf relativ geringer Anzahl von endometriumkarzinomen., Lu und Kollegen berichteten von einer Assoziation zwischen gemeinsamen einzelnukleotidpolymorphismen (SNPs) und endometriumkarzinomrisiko, was die potenzielle Rolle von SNPs bei der Erklärung eines Teils des Risikos sowohl in der familiären als auch in der Allgemeinen Bevölkerung aufzeigte.12 Bisher wurde berichtet, dass viele SNPs die Anfälligkeit für Endometriumkarzinom modifizieren. Ein Großteil dieser Arbeit ging jedoch vor genomweiten Assoziationsstudien und ist von variabler Qualität.

Das Verständnis genetischer Prädisposition für endometriumkrebs könnte eine personalisierte Risikobewertung im Hinblick auf gezielte Präventions-und screeningmaßnahmen erleichtern.,Das ist nach Ansicht von Patienten,Betreuern und Gesundheitsexperten die wichtigste Frage bei endometriumkarzinomen in unserer kürzlich abgeschlossenen James-Lindgren-Krebsallianz.14 es wäre besonders nützlich für nicht-endometrioide endometriumkarzinome, für die das fortschreitende Alter bisher der einzige Prädiktor ist.15wir führten daher eine umfassende systematische überprüfung der Literatur durch, um einen überblick über die Beziehung zwischen SNPs und endometriumkarzinomrisiko zu geben. Wir haben eine Liste der robustesten Endometriumkarzinom-assoziierten SNPs zusammengestellt., Wir bewerteten die Anwendbarkeit dieses Panels von SNPs mit einer theoretischen polygenen Risikobewertung (PRS). Wir haben auch die metaanalysen, die die am häufigsten berichteten SNPs in MDM2 untersuchen, kritisch bewertet. Schließlich haben wir alle SNPs beschrieben, die in Genen und Pfaden berichtet werden, die wahrscheinlich an endometriumkarzinogenese und Metastasierung beteiligt sind.MethodsOur systematische übersicht folgt der Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) Zusammenarbeit 2009 Empfehlungen. Das registrierte Protokoll ist über PROSPERO (CRD42018091907) verfügbar.,16Search strategywir haben Embase, MEDLINE und Kumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) Datenbanken über Die Plattform healthcare Databases Advanced Search (HDAS) von 2007 bis 2018 durchsucht, um Studien zu identifizieren, die Assoziationen zwischen Polymorphismen und endometriumkarzinomen melden.

Schlüssel Wörter wie MeSH (Medical Subject Heading) Bedingungen und frei-text-Wörter, die gesucht wurden in beiden Titeln und abstracts., Die folgenden Begriffe wurden verwendet. Â € œendomet*â,âœuter*â, âœwombâ, âœcancer(s)â, âœneoplasma(s)â, âœendometrium tumourâ, âœcarcinomâ, âœadenosarcomâ, âœclear cell carcinomâ, âœcarcinosarcomaâ, âwir freuen uns, Ihnen einen schnellen Zugang zu Inhalten in Bedienungsanleitungen zum Gerät zu garantieren. Es wurden keine weiteren Einschränkungen angewendet. Die Suche wurde mit Zeitbeschränkungen zwischen 2018 und Juni 2019 wiederholt, um aktuelle Publikationen zu erfassen.,Förderkriterien Studien wurden für die volltextbewertung ausgewählt, wenn es sich um primäre Artikel handelte, die eine Beziehung zwischen Endometriumkarzinom und SNPs untersuchten. Studienergebnisse waren entweder das erhöhte oder verringerte Risiko von endometriumkarzinomen im Vergleich zu Kontrollen, die als odds ratio (ODER) mit entsprechenden 95% Konfidenzintervallen (95% CIs) gemeldet wurden.Studienauswahldrei unabhängige Gutachter haben alle Artikel, die in eine von Helena VonVille entwickelte screening-Tabelle hochgeladen wurden, überprüft.17 Meinungsverschiedenheiten wurden durch Diskussion gelöst., Chronbachâs Î± score wurde zwischen Gutachtern berechnet und zeigte eine hohe Konsistenz bei 0,92.

CaseâSteuerung, prospektive und Retrospektive Studien, genome-wide association studies (GWAS), und beide Entdeckung und Validierung Studien wurden ausgewählt, für full-text-Auswertung. Nicht-englische Artikel, editorials, konferenzabstracts und proceedings, Briefe und Korrespondenzen, Fallberichte und reviewartikel wurden ausgeschlossen.Kandidaten-gen-Studien mit mindestens 100 Frauen und GWAS mit mindestens 1000 Frauen in der Fall-arm-wurden ausgewählt, um zu gewährleisten, dass die Zuverlässigkeit der Ergebnisse, wie bereits erläutert, durch Spencer et al.,18 Um ein panel von bis zu 30 SNPs mit den stärksten assoziationsnachweisen zu erstellen, wurden diejenigen mit den stärksten p-Werten ausgewählt. Für die Zwecke eines SNP-Panels wurden Artikel mit breiten europäischen oder multiethnischen Kohorten ausgewählt. Wo überlappende Populationen identifiziert wurden, wurde die umfassendste Studie aufgenommen.,Daten-Extraktion und synthesisFor jeder Studie wurden die folgenden Daten extrahiert. SNP-ID, in der Nähe gen(s)/chromosome Position, OR (95%âCI), p Wert, Moll-oder Effekt-allelfrequenz (MAF/EAF), EA (Effekt-Allel) und OA (andere Allel), Einstellung, Ethnie und Abstammung, Anzahl von Fällen und Kontrollen, Endometrium-Krebs-Typ und Studie Art einschließlich der Entdeckung oder Bestätigung Studie und meta-Analyse.

Für risikoschätzungen wurde eine Präferenz gegenüber den meisten bereinigten Ergebnissen angewendet. Für Kandidat-gen-Studien, ein standard-p-Wert von<0.,05 wurde angewendet und für GWAS wurde ein pWert von <5Ã-10-8, der genomweite Bedeutung angibt, als statistisch signifikant akzeptiert. Aufgrund der begrenzten Anzahl von SNPs mit P-Werten, die eine genomweite Bedeutung erreichten, wurde diese Schwelle jedoch auf <1Ã10-5 gesenkt, so dass geringfügig signifikante SNPs aufgenommen werden konnten. Wie Mavaddat et al. Gezeigt hat, können SNPs, die unter die genomweite Bedeutung fallen, für Brustkrebs noch nützlich sein, um eine PRS zu erzeugen und die Modelle zu verbessern.,19wir schätzten den potenziellen Wert einer PRS anhand der bedeutendsten SNPs, indem wir das vorhergesagte Risiko für eine Frau mit einem Risiko-score in den oberen 1% der Verteilung mit dem durchschnittlichen prognostizierten Risiko verglichen.

Alle ORs und MAFs wurden den Veröffentlichungen entnommen und Standardfehler (SES) für die lnORs wurden zu 95% aus publizierten CIs abgeleitet. Die PRS wurde angenommen, eine Normale Verteilung zu haben, mit Mittelwert 2âˆ 'Î2ipi und SE, Ïƒ, gleich âˆš2âˆ' Î2i2pi (1âˆ ' Pi), nach der binomialen Verteilung, wo die summation über alle SNPs in der Risikobewertung ist., Daher ist das relative Risiko (RR), das die oberen 1% der Verteilung mit dem Mittelwert vergleicht, durch exp(Z0.01Ïƒ) gegeben, wobei Z die Umkehrung der normalen kumulativen standardverteilung ist.Ergebnisse das Flussdiagramm der studienauswahl ist in Abbildung 1 dargestellt. Insgesamt wurden 453 textartikel ausgewertet und 149 davon erfüllten unsere Kriterien für die Aufnahme. Eine Studie wurde aus Tabelle 1 ausgeschlossen, da Sie nur aus Asien stammt, da dies den Vergleich mit den übrigen Ergebnissen, die alle entweder multiethnische oder kaukasische Kohorten waren, erschweren würde, wie es in unseren Aufnahmekriterien für das SNP-panel heißt.,20 SNPs ohne 95% CIs wurden ebenfalls von jeder nachgelagerten Analyse ausgeschlossen. Darüber hinaus wurden SNPs in linkage disequilibrium (r2 >0,2) miteinander untersucht, und von denen in linkage disequilibrium wurde die SNP mit der stärksten Assoziation berichtet.

Pro Allel wurden ORs verwendet, sofern nicht anders angegeben.View diese Tabelle:Tabelle 1 Liste der top-SNPs wahrscheinlich dazu beitragen, Endometrium-Krebs-Risiko, ermittelt durch die systematische überprüfung der aktuellen literature21â25Study Auswahl-flow-Diagramm., *Gründe. Irrelevante Artikel, Artikel konzentrieren sich auf andere Bedingungen, die nicht GWAS/Kandidaten-gen-Studie Verwandte Artikel, technische und doppelte Artikel. GWAS, genomweite assoziationsstudie. Adaptiert von. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Der PRISMA-Gruppe (2009).

Bevorzugte Berichtselemente für Systematische Überprüfungen und Metaanalysen. Die PRISMA-Erklärung. PLoS Med 6(6). E1000097. Doi:10.1371/journal.pmed1000097."data-icon-position-Daten-verstecken-link-Titel="0">Abbildung 1-Studie Auswahl-flow-Diagramm., *Gründe.

Irrelevante Artikel, Artikel konzentrieren sich auf andere Bedingungen, die nicht GWAS/Kandidaten-gen-Studie Verwandte Artikel, technische und doppelte Artikel. GWAS, genomweite assoziationsstudie. Adaptiert von. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, Der PRISMA-Gruppe (2009). Bevorzugte Berichtselemente für Systematische Überprüfungen und Metaanalysen.

Die PRISMA-Erklärung. PLoS Med 6(6). E1000097. Doi:10.1371/journal.pmed1000097.,Top SNPs mit endometriumkarzinomrisikonach sorgfältiger interpretation der Daten wurden 24 unabhängige SNPs mit den niedrigsten p-Werten erhalten, die die stärkste Assoziation mit Endometriumkarzinom zeigten (Tabelle 1).21â " 25 Diese SNPs befinden sich in oder um Gene, die für Transkriptionsfaktoren, Zellwachstum und Apoptose-Regulatoren und Enzyme am steroidogeneseweg codieren. Alle hier vorgestellten SNPs wurden auf der Grundlage einer GWAS oder in einem Fall einer exomweiten assoziationsstudie berichtet, und daher kamen keine SNPs aus kandidatengenstudien auf die Liste., Dies ist zum Teil auf die Art der größeren GWAS bietet umfassendere und powered Ergebnisse im Gegensatz zu Kandidat genstudien.

Darüber hinaus wurde eine überwiegende Mehrheit der SNPs, die von kandidatengenstudien berichtet wurden, später durch groß angelegte GWAS widerlegt, wie im Falle von TERT-und MDM2-Varianten.26 27 die Ausnahme ist das CYP19-gen, bei dem kandidatengenstudien eine Assoziation zwischen Varianten dieses Gens mit Endometriumkarzinom sowohl in der asiatischen als auch in der breiten europäischen Bevölkerung berichteten, und diese Assoziation wurde kürzlich durch groß angelegte GWAS bestätigt.,21 28â " 30 Außerdem, ein neuer Artikel von OâMara und Kollegen verfasst überprüft die GWAS, die die meisten der derzeit bekannten SNPs mit endometriumkrebs assoziiert identifiziert.31Die meisten der in Tabelle 1 dargestellten Studien sind GWAS, und die Mehrheit dieser Studien betrifft eine Breite Europäische Bevölkerung. Diejenigen mit einer multiethnischen Kohorte bestanden auch in Erster Linie aus einer breiten europäischen Bevölkerung. Nur vier der Varianten in Tabelle 1 befinden sich in kodierenden Regionen eines Gens oder in regulatorischen flankierenden Regionen um das gen herum., Daher würden die meisten dieser Varianten keine funktionellen Auswirkungen auf das gen oder das resultierende protein haben. Eine eqtl-Suche mit GTEx Portal zeigte, dass einige der SNPs signifikant mit veränderten transkriptionswerten der jeweiligen Gene in verschiedenen Geweben wie Prostata (rs11263761), Schilddrüse (rs9668337), Hypophyse (rs2747716), brustbrust (rs882380) und Hodengewebe (rs2498794) assoziiert sind, wie in Tabelle 2 zusammengefasst.,Tabelle 2 Liste der eqtl-Treffer für das ausgewählte panel von Snpdie einzige Variante, für die ein Hinweis auf eine spezifische Assoziation mit nicht endometrioidem Endometriumkarzinom Bestand, war rs148261157 in der Nähe des bcl11a-Gens. Das a-Allel dieser SNP hatte eine Moderat höhere Assoziation im nicht-endometrioiden arm (ODER 1,64, 95% â € CI CI 1,32 bis 2,04.

P=9,6 Ã-10-6) im Vergleich zum endometrioiden arm (ODER 1,25, 95% âCI CI 1,14 bis 1,38. P=4,7 Ã10-6).,21 östrogenrezeptoren Î± und Î2 codiert durch ESR1 und ESR2, jeweils, wurden aufgrund der angenommenen Rolle von östrogenen bei der Entwicklung von endometriumkrebs umfassend untersucht. OâMara et al berichteten über einen Blei-SNP (rs79575945) in DER esr1region, der mit Endometriumkarzinom assoziiert war (p=1,86 Ã-10-5).Diese SNP erreichte in jüngster Zeit Jedoch keine genomweite Bedeutung.21 es wurden keine statistisch signifikanten Assoziationen zwischen Endometriumkarzinom und SNPs in der esr2-genregion gemeldet.AKT ist ein Onkogen, das mit der endometriumkarzinogenese verbunden ist., Es ist am pro-proliferativen Signalweg PI3K/AKT/mTOR zur Inaktivierung der Apoptose beteiligt und ermöglicht das zellüberleben. Das a-Allel von rs2494737 und das G-Allel von rs2498796 wurden 2016 mit erhöhtem und vermindertem Risiko für Endometriumkarzinom assoziiert.Dennoch haben wir uns angesichts der bisherigen starken Indikationen und der biologischen Grundlage, die die endometriale Karzinogenese erklären könnten, entschlossen, eine AKT1-Variante (rs2498794) in unsere Ergebnisse aufzunehmen.,PTEN ist ein multifunktionales Tumorsuppressor-gen, das den AKT/PKB-Signalweg reguliert und Häufig bei vielen Krebsarten einschließlich endometriumkrebs mutiert ist.32 Funktionsverlust keimlinmutationen in PTEN sind für das Cowden-Syndrom verantwortlich, das ein lebenslanges Risiko für Endometriumkarzinom von bis zu 28% ausübt.9 Lacey und Kollegen untersuchten SNPs in der PTEN-genregion. Jedoch zeigten keine signifikanten Unterschiede in der Häufigkeit zwischen 447 endometriumkrebsfällen und 439 Kontrollen europäischer Abstammung.Bei endometriumkarzinomen sind 33KRAS-Mutationen bekannt., Diese können durch hohe Konzentrationen von KLF5 (transkriptioneller Aktivator) aktiviert werden.

Drei SNPs wurden in oder um KLF5 identifiziert, die mit endometriumkrebs assoziiert sind. Das GAllel von rs11841589 (ODER 1,15, 95% âCI 1,11 bis 1,21. P=4,83 Ã-1011), das a-Allel von rs9600103 (ODER 1,23, 95% âCI CI 1,16 bis 1,30. P=3,76 Ã10-12) und das C-Allel von rs7981863 (ODER 1,16, 95% âCI CI 1,12 bis 1,20. P=2,70 Ã-10-17) wurden alle mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Endometrium in Verbindung gebracht.Krebs In großen europäischen Kohorten.,21 30 34 es ist erwähnenswert, dass diese SNPs nicht unabhängig sind und daher möglicherweise die gleiche kausale Variante markieren.Die MYC-Familie der protoonkogenen kodiert Transkriptionsfaktoren, die die Zellproliferation regulieren, was bei Dysregulation zur Krebsentwicklung beitragen kann.

Die jüngsten GWAS von OâMara et al berichteten von drei SNPs innerhalb der MYC-region, die genomweite Bedeutung mit bedingten p-Werten von mindestens 5Ã10â8 erreichten.,35um den nutzen dieser SNPs als prädiktive Marker zu testen, haben wir aus den veröffentlichten Daten eine theoretische PRS-Berechnung mit den log ORs und EAFs pro SNP entwickelt. Die Ergebnisse waren sehr ermutigend mit einer RR von 3,16 für die oberen 1% gegenüber dem Mittelwert, wobei alle in Tabelle 1 und 2,09 dargestellten Top-SNPs verwendet wurden, wenn nur die SNPs verwendet wurden, die genomweite Bedeutung erreichten (einschließlich AKT1).Kontroverse um die MDM2-Variante SNP309MDM2 reguliert das Tumorsuppressor-gen TP53 negativ und wurde daher ausführlich in Bezug auf seine potenzielle Rolle bei der Prädisposition für endometriumkrebs untersucht., Unsere Suche identifizierte sechs originalstudien der Assoziation zwischen MDM2 SNP rs2279744 (auch SNP309 genannt) und Endometriumkarzinom, die alle ein statistisch signifikantes erhöhtes Risiko pro Kopie des G-Allels fanden. Zwei weitere Studien wurden identifiziert durch unsere Volltext-Auswertung. Diese wurden jedoch hier nicht enthalten, da Sie nicht erfüllen, die Aufnahme criteriaâeine aufgrund des geringen stichprobenumfangs, der andere wegen Studium rs2279744 status abhängig von einem anderen SNP.36 37 Trotzdem wurden die beiden Studien in mehreren metaanalysen beschrieben, die in Tabelle 3 aufgeführt sind., Verschiedene Permutationen dieser acht ursprünglichen Studien erscheinen in mindestens acht veröffentlichten metaanalysen. Aber auch die größte meta-Analyse enthielt & lt;2000 Fälle (Tabelle 3)38View diese Tabelle.

Tabelle 3 Merkmale von Studien, die MDM2 SNP rs2279744im Vergleich untersucht, ein GWAS einschließlich fast 13â000 Fälle fanden keine Hinweise auf eine Assoziation mit ODER und entsprechend 95% CI von 1,00 (0,97 bis 1,03) und einem p-Wert von 0,93 (persönliche Kommunikation).,21 Dennoch können wir eine Rolle für MDM2-Varianten bei der Prädisposition für endometriumkarzinome nicht gänzlich ausschließen, da die Kandidat-gen-Studien größere Effekte bei Asiaten berichteten, während die GWAS hauptsächlich Teilnehmer europäischer Abstammung enthielten. Es gibt auch einige Hinweise darauf, dass die SNP309-Variante in einem Ungleichgewicht mit einer anderen Variante steht, SNP285, was ein Gegenteil ergibt effect.It erwähnenswert ist, dass die haplotypfrequenz SNP285C/SNP309G bei bis zu 8% der Europäer beobachtet wurde und somit eine Korrektur der verwirrenden Wirkung von SNP285C in europäischen Studien erforderlich ist.,39 abgesehen Von einer Studie von Knappskog et al., keine andere Studie einschließlich der meta-Analysen korrigiert für die verwirrende Wirkung von SNP285. 40 Unter den in Tabelle 3, Knappskog et al (2012) berichtet, dass Nach Korrektur für SNP285, ODER für die Assoziation dieses haplotyps mit endometriumkrebs war viel niedriger, wenn auch immer noch signifikant. Leider haben die metaanalysen, die Knappskog et al (2012) im Rahmen Ihrer Analyse synthetisiert haben, SNP285C in den von IHNEN untersuchten europäischen Studien nicht korrigiert.,38 41 42 es geht auch darum, dass zwei metaanalysen, die dieselben primärartikel verwenden, in zwei Fällen dasselbe Ergebnis nicht gemeldet haben.38 42â " 44diskussiondieser Artikel stellt die umfassendste systematische überprüfung bis heute, in Bezug auf die kritische Beurteilung der verfügbaren Beweise für gemeinsame Low-penetrance-Varianten in Prädisposition für endometriumkrebs beteiligt. Wir haben die robustesten SNPs im Zusammenhang mit dem endometriumkrebsrisiko identifiziert.

Von diesen waren nur 19 auf genomweite Ebene signifikant und weitere fünf wurden als marginal signifikant angesehen., Die größte GWAS in diesem Bereich durchgeführt wurde, war die Entdeckung-und meta-GWAS von Oâ € Mara et al, die 12â096 Fälle und 108â979 Kontrollen verwendet.21 Trotz der Einbeziehung aller veröffentlichten GWAS und rund 5000 neu genotypisierten Fälle erreichte die Gesamtzahl nicht annähernd das, was derzeit für andere häufige Krebsarten wie Brustkrebs zur Verfügung steht. Zum Beispiel steht BCAC (Breast Cancer Association Consortium) bei weit über 200 € 000 000 Personen mit mehr als der Hälfte der Fälle und führte zur Identifizierung von ~170âSN SNPs in Bezug auf Brustkrebs.,19 45 insgesamt 313 SNPs einschließlich Zuschreibungen, die wurden dann verwendet, um daraus eine PRS für Brustkrebs.19 Daher sollten weitere Anstrengungen unternommen werden, um mehr Patienten mit tiefen phänotypischen klinischen Daten zu rekrutieren, damit relevante Anpassungen und untergruppenanalysen für eine bessere Präzision durchgeführt werden können.Eine aktuelle pre-print-Studie von Zhang und Kollegen untersuchte die polygenität und das Potenzial für SNP-basierte risikovorhersage für 14 häufige Krebsarten, einschließlich Endometriumkarzinom, anhand Verfügbarer zusammenfassender Daten aus europäischen Vorfahren-datasets.,46 Sie schätzten, dass es knapp über 1000 unabhängige SNPs für endometriumkarzinome gibt, und dass ein PRS, das alle SNPs umfasst, einen Bereich unter der empfängeroperationskurve von 0,64 haben würde, ähnlich dem für Eierstockkrebs vorhergesagt, aber niedriger als der für die anderen Krebsarten in der Studie., Die Modellierung in das Papier schlägt vor, dass ein Endometriumkarzinom GWAS doppelt so groß wie der aktuell größten Studie wäre in der Lage zu identifizieren, die die Anfälligkeit SNPs zusammen erklären 40% der genetischen Varianz, aber, um zu erklären 75% der genetischen Varianz, es wäre notwendig, um eine GWAS aus der Nähe von 150â000 Fälle und Kontrollen, weit über dem, was derzeit machbar ist.,Wir haben festgestellt, dass der Literatur besteht hauptsächlich aus der Kandidaten-gen-Studien mit kleinen Stichproben, meta-Analysen, reporting widersprüchliche Ergebnisse trotz Verwendung des gleichen Satzes von primären Artikeln, und mehrere Berichte von signifikanten SNPs, die nicht überprüft worden sind durch eine größere GWAS. Die Kandidaten-gen-Studien waren in der Tat die meisten nützlich und billiger Technik zur Verfügung, bis die Mitte bis Ende der 2000er Jahre., Mangelnde Reproduzierbarkeit (insbesondere aufgrund der bevölkerungsschichtung und der Voreingenommenheit der Berichterstattung), Unsicherheit der gemeldeten Assoziationen und beträchtlich hohe falschfindungsraten machen diese Studien jedoch in der post-GWAS-ära viel weniger geeignet. Im Gegensatz zum candidate-gene-Ansatz benötigen GWAS keine Vorkenntnisse, keine Auswahl von Genen oder SNPs und liefern enorme Datenmengen. Darüber hinaus sind sowohl der genotypisierungsprozess als auch die datenanalysephasen billiger geworden, was vor allem auf die schnellere und offen zugängliche Bereitstellung von pre-phasing-und imputationswerkzeugen zurückzuführen ist.,Es ist aus Tabelle 1 ersichtlich, dass einige SNPs mit weit 95% âCI CI CI gemeldet wurden, die direkt auf kleine Stichprobengrößen zurückgeführt werden können, insbesondere wenn die Fälle nur auf nicht-endometrioide Histologie, geringe EAF-oder schlechte imputationsqualität beschränkt werden.

Daher sollten diese mit Vorsicht interpretiert werden. Darüber Hinaus wurden die meisten von Kandidat-gen-Studien gemeldeten SNPs von den bisher größten GWAS von OâMara et al.21 dies bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass die Möglichkeit, dass diese SNPs relevant sind, vollständig abgewiesen werden sollte., Darüber hinaus wurden metaanalysen für andere Varianten versucht. Diese zeigten jedoch keine statistisch signifikante Assoziation und viele zeigten eine hohe Heterogenität zwischen den jeweiligen Studien (Daten nicht gezeigt). Da viele Studien die gleichen Fälle und/oder Kontrollen verwendeten, war eine Metaanalyse für eine gute Anzahl von SNPs nicht möglich. Es ist daher eindeutig, dass die Literatur mit zahlreichen kleinen Kandidat-gen-Studien und widersprüchlichen Daten überfüllt ist.

Dies macht es besonders schwierig, neuartige SNPs zu erkennen und sinnvolle metaanalysen durchzuführen.,Wir fanden überzeugende Beweise für 19 Varianten, die die stärkste Assoziation mit Endometriumkarzinom zeigten, wie in Tabelle 1 gezeigt. Die Assoziationen zwischen Endometriumkarzinom und Varianten in oder um HNF1B, CYP19A1, SOX4, MYC, KLF und EIF2AK in früheren GWAS wurden dann in den neuesten und größten GWAS repliziert. Diese SNPs zeigten vielversprechendes Potenzial in einem theoretischen PRS, das wir auf der Grundlage veröffentlichter Daten erarbeiteten. Mit allen 24 oder genomweiten signifikanten SNPs nur, Frauen mit einem PRS in den oberen 1% der Verteilung würde ein Risiko für Endometriumkarzinom 3.16 und 2 vorausgesagt werden.,09-mal höher als das mittlere Risiko.Die Bedeutung dieser Varianten und die Relevanz der proximalen Gene in einem funktionellen oder biologischen Kontext sind jedoch schwierig zu bewerten. Langstreckenpromoter Regulierung durch Enhancer kann das echte zielgen verschleiern.

Darüber hinaus Schleifen Enhancer oft nicht zum nächsten gen und erschweren so die Relevanz benachbarter gene für einen GWAS-Treffer. Um biologisch relevante kandidatenzielgene bei endometriumkarzinomen aufzuklären, untersuchten OâMara et al. Promoter-assoziierte chromatinschleifen mit einem modernen hichip-Ansatz.,47 die Autoren verwendeten normale und tumorale endometriale Zelllinien für diese Analyse, die eine signifikante Anreicherung für die Erblichkeit von endometriumkarzinomen zeigten. Bemerkenswerte Gene, die hier identifiziert wurden, waren CDKN2A und WT1 und Ihre antisense-Pendants. Erstere wurde berichtet, in der Nähe von rs1679014 und letztere von rs10835920 zu sein, wie in Tabelle 1 gezeigt.

Darüber hinaus wurden 17 der 36 kandidatenzielgene als downreguliert und 19 bei endometriumtumoren als upreguliert befunden.,Die Autoren untersuchten auch, überschneidungen zwischen der 13 Endometriumkarzinom-Risiko-loci und top-eQTL-Varianten für jede Ziel-gen.47 Vollblut, von den beiden besonderen Blei SNPs, rs8822380 bei 17q21. 32 war ein top eQTL für SNX11 und HOXB2, während rs937213 bei 15q15.1 war ein top eQTL für SRP14. In Endometrium-Tumor, rs7579014 auf 2p16.1 zu finden, um ein top-eQTL für BCL11A. Dies ist besonders interessant, weil BCL11A war der einzige in der Nähe/Kandidaten-gen, das eine GWAS association berichtet, in beiden endometrioiden und nicht-endometrioiden Subtypen., Die Studie untersuchte proteinâprotein-Interaktionen zwischen Endometriumkarzinom Treiber und Kandidaten target-gen-Produkte. Signifikante Wechselwirkungen wurden unter anderem mit TP53 (most significant), AKT, PTEN, ESR1 und KRAS beobachtet.

Als schließlich 103 zielkandidatengene und 387 Proteine miteinander kombiniert wurden, wurden 462 pathways als signifikant angereichert befunden. Viele davon sind mit Genregulation, Krebs, Fettleibigkeit, insulinämie und östrogenexposition verbunden. Diese Studie zeigte deutlich eine mögliche biologische Relevanz für einige der von ECAC GWAS im Jahr 2018 gemeldeten SNPs.,Die meisten der größeren Studien umfassten Kohorten, die sich hauptsächlich aus Frauen mit breiter europäischer Abstammung zusammensetzten. Daher gibt es vernachlässigbare Daten für andere Ethnien, insbesondere für afrikanische Frauen. Dies wird durch das fehlen von referenzgenotypdaten für vergleichende Analysen verstärkt, was die Forschung in anderen Ethnien als den Europäern erschwert.

Dies stellt ein problem für die Entwicklung von risikovorhersagemodellen dar, die in der gesamten Bevölkerung gleichermaßen wertvoll und vorhersagbar sind. Daher sind unsere Ergebnisse auch für nichteuropäische Bevölkerungsgruppen nur begrenzt anwendbar.,Wenn man bedenkt, dass nicht-endometrioide Fälle einen geringen Anteil (~20%) aller endometriumkarzinome ausmachen, sind viel größere kohortengrößen erforderlich, um echte Signale für nicht-endometrioide Tumore zu erkennen. Die meisten der untersuchten Studien betrachteten entweder Allgemeine / gemischte endometriumkarzinomuntertypen oder endometriumhistologie, und diejenigen, die variantenzuordnungen mit nicht-endometriumhistologie betrachteten, hatten kaum genug Kraft, um ein signal mit statistischer Bedeutung zu erkennen., Dies gilt insbesondere deshalb, weil nicht-endometrioide Subtypen biologisch aggressive Tumore mit einer viel schlechteren Prognose sind, die überproportional zur Mortalität an endometriumkrebs beitragen. Es ist besonders wichtig, dass versuche zur Verbesserung der Früherkennung und Prävention von endometriumkrebs sich vor allem auf die Verbesserung der Ergebnisse dieser Subtypen konzentrieren., Es ist auch erwähnenswert, dass, trotz der aktuellen Entwicklung hin zu einer molekularen Klassifikation des endometriumkarzinoms, die meisten Studien verwendeten die übergreifende klassischen Bokhmanâs classification system, Typ-I-versus Typ-II-oder keine histologische Klassifikation-system überhaupt. Daher ist es wichtig, ein standardisiertes und umfassendes Klassifikationssystem für die Meldung von tumorsubtypen für zukünftige Studien zu schaffen und zu befolgen.Diese Studie zusammengestellt und präsentiert werden sowie die verfügbaren Informationen für eine intensiv untersucht, noch unbewiesen im großen Datenmengen, Variante in SNP309 MDM2., Derzeit gibt es keine überzeugenden Beweise für einen Zusammenhang zwischen dieser Variante und Endometriumkarzinom-Risiko.

Darüber hinaus entfielen von allen Studien nur eine auf die entgegengesetzte Wirkung einer nahegelegenen Variante SNP285 in Ihren Analysen. Daher schließen wir, dass diese Variante bis zur Bestätigung durch eine ausreichend große GWAS nicht als signifikant für das Risiko von Endometriumkarzinom und damit nicht in einer PRS angesehen werden sollte. Dies gilt auch für die Mehrheit der SNPs, die in Kandidat-gen-Studien berichtet wurden, da die zahlen weit hinter der Fähigkeit zurückbleiben, echte Signale zu erkennen.,Diese systematische überprüfung stellt die aktuellsten evidenzvarianten für endometriumkarzinomanfälligkeit dar und unterstreicht die Notwendigkeit weiterer groß angelegter Studien, um weitere wichtige Varianten zu identifizieren, und die Validierung dieser Assoziationen. Bis Daten aus größeren und vielfältigeren Kohorten vorliegen, sind die hier vorgestellten top 24 SNPs die robustesten gemeinsamen genetischen Varianten, die das endometriumkrebsrisiko beeinflussen., Die multiplikativen Effekte dieser SNPs könnten in einem PRS genutzt werden, um personalisierte risikoprognosemodelle für gezielte screening-und Präventionsmaßnahmen für Frauen mit dem größten Risiko von endometriumkrebs zu entwickeln..

Ventolin für

Am 1 ventolin für https://www.sm-elektronik-velbert.de/antabuse-online-ohne-rezept. September 2020 haben wir die ventolin für Rolle des co-Chefredakteurs für BMJ Quality and Safety übernommen und wollen uns und unsere vision für die Zeitschrift bei dieser Gelegenheit vorstellen. Wir vertreten zwei verschiedene Kontinente, zwei verschiedene Berufe und zwei unterschiedliche Forschungskompetenzen. Was wir gemeinsam haben, ist eine Leidenschaft ventolin für für die Durchführung und Veröffentlichung hochwertiger Forschungs-und qualitätsverbesserungsarbeiten, um die Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung zu verbessern und andere zu ermutigen, dies ebenfalls zu tun.,Wir übernehmen die Leitung der Zeitschrift während einer großen weltweiten Krise, die durch die asthma treatment-Pandemie ausgelöst wurde und fast jeden Aspekt der Gesellschaft betroffen hat. Die Reaktion auf die Pandemie erfordert engagement von jedem Teil unserer gesundheitssystemeâ " Regierungspolitik, öffentliche Gesundheit, ambulante Versorgung, stationäre und Langzeitpflege, jede Art von Gesundheitspersonal, und natürlich Patienten und Ihre pflegepartner.

Die meisten Zeitschriften, einschließlich unserer, haben einen erheblichen Anstieg der manuskripteinreichungen verzeichnet., Wir haben mehrere Artikel im Zusammenhang mit asthma treatment veröffentlicht, die Qualität und Sicherheit von zentraler Bedeutung für die journalâs interestsâeinschließlich Personalstand, Teamarbeit, wie die Pandemie Schwächen in den Gesundheitssystemen ausgesetzt hat, und wie kann es sogar stimulieren Bemühungen, Mängel in Qualität und Sicherheit zu beheben.1â " 5wir nehmen die Pandemie nicht ventolin für nur wegen Ihrer Bedeutung zur Kenntnis, sondern auch, weil Qualitäts-und Sicherheitsprobleme wie die Pandemie internationale Probleme sind, die alle Teile unserer Gesundheitssysteme und alle Stakeholder betreffen und ein engagement erfordern., Zu diesen Stakeholdern gehören Patienten und Ihre pflegepartner, alle Arten von Mitarbeitern im Gesundheitswesen, Organisationsleiter, politische Entscheidungsträger und natürlich Forscher und qualitätsverbesserungsteams. Die Verbesserung von Qualität und Sicherheit erfordert auch das engagement von Experten aus anderen Disziplinen und Branchen, deren Forschung und Praxis unsere Bemühungen zur Verbesserung beeinflussen können care.As als neue co-Chefredakteurin finden wir diese umfassende Sicht der Stakeholder auf Qualität und Sicherheit sowohl zur Verbesserung der Pflege als auch intellektuell anregend., Natürlich, mit so vielen Stakeholdern, ventolin für muss es einige zusätzliche Schwerpunkte sein, und wir finden, dass auf BMJ Qualität und Safetyâs masthead6. Âdie Zeitschrift integriert die akademischen und klinischen Aspekte von Qualität und Sicherheit im Gesundheitswesen, indem Sie Akademiker ermutigt, Beweise und wissen von Klinikern geschätzt zu schaffen, und Kliniker zu schätzen mit beweisen und wissen qualityâzu verbessern.Wir werden weiterhin Forschung und Meinung veröffentlichen, die âBeweise und wissen von cliniciansâbewertet schafft., Um dies zu erreichen, werden wir hohe methodische standards beibehalten, zusammen mit kollegialer Kommunikation zwischen der Zeitschrift und den Autoren. Wir werden auch auf den aktuellen interdisziplinären Fokus der Zeitschrift aufbauen, sowohl innerhalb als auch außerhalb der gesundheitsdisziplinen, und erwägen spezielle Artikel über neue Methoden oder Ideen aus anderen Bereichen und wie Sie im Gesundheitswesen angepasst und eingesetzt werden können., Wir erkennen ventolin für an, dass eine Stärke der Zeitschrift Ihr internationaler Fokus ist, obwohl die Mehrheit der veröffentlichten Artikel derzeit aus Nordamerika und Großbritannien stammt. Wir möchten ein breiteres Spektrum internationaler Einreichungen fördern, die unseren hohen standards für methodische Qualität und Relevanz für eine internationale Leserschaft entsprechen.

Wir möchten unsere Social-media-Präsenz weiter ausbauen, indem wir auf den blogs und Tweets aufbauen, die bereits von unseren beiden Social-media-Redakteuren geleitet werden., Wir wollen auch die journalâs aktuellen Ruf für Konstruktive peer-review und rechtzeitige Veröffentlichung zu halten, in denen Redakteure ventolin für wollen personalisierte, spezifische und Konstruktive Rückmeldungen nicht nur für Papiere, für die revision eingeladen ist, sondern auch für diejenigen, die abgelehnt werden.Dies sind vielversprechende Zeiten für das journal. Die früheren Co-Chefredakteure Kaveh Shojania und Mary Dixon-Woods ventolin für übergeben eine Zeitschrift mit einem hervorragenden Ruf für strenge Forschung, durchdachte und herausfordernde Kommentare sowie zeitnahe und Konstruktive peer review., Wir enden daher mit unserem Dank an Mary und Kaveh für Ihre starke Führung und vision, zusammen mit einem unglaublich starken team von leitenden Redakteuren, associate editors und Rezensenten. Wir sind sicher, dass Leser von BMJ Qualität und Sicherheit unseren Dank aussprechen werden.Patienten Vertrauen Ihr Leben den Gesundheitsdienstleistern an. Gesundheitsdienstleister wiederum Zielen darauf ab, wellness ventolin für zu fördern, zu heilen, was geheilt werden kann, und leiden zu lindern, alles mit Komfort und Mitgefühl., Wenn Patienten jedoch durch Ihre Gesundheit geschädigt werden, erleben Sie zu oft defensivität und Missachtung, die Ihr leiden tatsächlich verschlimmern und Verletzungen beleidigen.1 2 Kommunikations-und abwicklungsprogramme (CRP) können diesen weiteren Schaden mildern und vermeiden, dass Patienten, die das Gesundheitssystem verletzt hat, Salz auf die Wunden gegossen werden, anstatt zu helfen., Diese Programme Zielen darauf ab, sicherzustellen, dass Patienten und Familien, die durch medizinische Versorgung verletzt werden, sofortige Aufmerksamkeit, ehrliche und einfühlsame Erklärungen, aufrichtige Ausdrücke der Versöhnung, einschließlich finanzieller und nicht finanzieller Wiedergutmachung, und Beruhigung durch Bemühungen, zukünftigen Schaden für andere zu verhindern.3 Jahrzehnte des Studiums und des Interesses an CRPs scheinen zu einer verstärkten Umsetzung zu führen, in der Hoffnung, dass die Unterstützung von Patienten, Familien und Betreuern nach Schäden eher zur norm als zur Ausnahme werden könnte.,4. Es zeichnet sich ein zentrales problem ab, und wenn keine wirksamen Lösungen gefunden werden, kann das Potenzial von CRPs weitgehend unrealisiert sein.

Das Feld ist voll von inkonsistenten Implementierung, die oft einen selektiven Fokus auf schadensauflösung widerspiegelt, anstatt eine vollständig implementierte (âauthenticâ) CRP.5 Inkonsistente CRP-Implementierung bedeutet, dass weniger Patienten und Familien von diesem Modell profitieren und Möglichkeiten zur Verbesserung von Qualität und Sicherheit verpasst werden., Authentische CRPs hingegen sind umfassende, systematische und prinzipielle Programme, die durch einen grundlegenden Kulturwandel motiviert sind, der der Patientensicherheit und dem lernen Priorität ventolin für einräumt. In einem authentischen CRP werden Ehrlichkeit und Transparenz nach einer Schädigung des Patienten als integraler Bestandteil der klinischen mission angesehen, nicht als selektive anspruchsmanagementgeräte.6 CRPs scheinen die Erfahrungen von Patienten und Anbietern zu verbessern, die Patientensicherheit zu verbessern und kurzfristig die Verteidigungs-und haftungskosten zu senken, die peer-review zu verbessern und die Qualität und Sicherheit im Laufe der Zeit zu fördern.,7â " 10 Während die Ansprüche Einsparungen oft mit einem CRP verbunden sind willkommen, authentische CRPs konzentrieren sich auf ein ehrgeizigeres Ziel. Eine rechenschaftspflichtige Kultur zu ventolin für fördern. Die Pflege der Rechenschaftspflicht führt zu einer besseren und sichereren Versorgung, die der gesamten klinischen mission dient und auf dem Weg zu einer dauerhafteren Schadensreduzierung glücklich macht.Zwei durchdachte Artikel ventolin für in dieser Ausgabe von BMJ Quality &. Safety heben Barrieren für eine effektive CRP-Implementierung hervor und bieten wichtige Erkenntnisse, um die Verbreitung dieses kritischen Modells zu unterstützen.Im Folgenden skizzieren wir vier vorgeschlagene Strategien zur Verwirklichung der vision authentischer CRPs.,Strategie 1.

Machen Sie CRPs zu einer kritischen organisatorischen Priorität, ventolin für die auf der klinischen Mission basiert die wichtigste Ursache für die inkonsistente CRP-Implementierung ist das Versagen institutioneller Führungskräfte, einschließlich Vorstände und leitender Angestellter (âC-suitesâ), Sie als geschäftskritische Komponente der modernen Gesundheitsversorgung anzuerkennen. Infolgedessen erhalten CRPs selbst in Organisationen, die sich nach einem patientenschaden für Rechenschaftspflicht und Transparenz einsetzen, selten offene führungsunterstützung oder die Ressourcen und Leistungserwartungen, die mit anderen unternehmenskritischen Initiativen verbunden sind.,13Die Gründe, warum CRPs bei Gesundheitsorganisationen nicht zum geschäftskritischen status erhoben wurden, sind Komplex. Konkurrierende und ablenkende ventolin für klinische und finanzielle Prioritäten gibt es zuhauf. Eine zentrale Herausforderung, die CRPs jedoch behindert hat, ist die ventolin für Tendenz vieler C-Suiten, sich auf Ihre Haftpflichtversicherung, Risiko-und rechtspartner zu verlassen, um die Reaktion auf Verletzte Patienten zu lenken. Weder die Versicherungsbranche noch die Anwaltschaft teilen naturgemäß die gleichen Werte und Aufgaben wie Gesundheitsorganisationen.,14 Führungskräfte im Gesundheitswesen müssen darauf bestehen, dass die Reaktionen auf Verletzte Patienten mit Ihren organisationsâ klinischen Missionen übereinstimmen.

In Ermangelung einer solchen ventolin für C-suite beharren, âleugnen und defendâ wird die dominierende Reaktion auf Verletzte Patienten bleiben.,Diese C-suite-Verteidigung der schadenskompetenz der Versicherungsbranche und der Anwaltschaft hat zusätzliche Ursachen, einschließlich. (A) Rücktritt, dass unbeabsichtigte nachteilige Ergebnisse auch mit angemessener Sorgfalt eintreten werden. (B) Annahme von Rechtsstreitigkeiten als unvermeidlich ventolin für und Kosten für die Geschäftstätigkeit. (C) Zurückhaltung der chief executive officers/board-Mitglieder (die keine Prozessanwälte sind), worst-case-Szenarien in Frage zu stellen, die von Verteidigungs-und versicherungsanspruchsfachleuten erstellt wurden. Und (D) menschliche Natur, die Konfrontation vermeidet und die potenziellen Herausforderungen im Umgang mit Verletzten Patienten übertreibt., Diese Faktoren beeinflussen die Einstellung ventolin für einiger Gesundheitssysteme, dass keine unerwünschten Ereignisse eine Entschädigung verdienen und dass die Betreuer/Organisationen die wirklichen Opfer sind.Während es ermutigend ist, dass einige große Haftpflichtversicherer CRPs entwickeln und sogar Anreize für Ihre Einführung schaffen,beschäftigen sich 15 weitere Versicherer mit CRPs als passive Beobachter, während andere aktiv dagegen sind.

Versicherer und Anwälte werden ventolin für sich nur dann als CRP-Partner ausrichten, wenn Gesundheitsorganisationen CRPs als geschäftskritische Priorität identifizieren.,Strategie 2. Institutionelle Führungskräfte dazu zwingen, die kritische Bedeutung von crpsw anzuerkennen, Die Vorstände und C-Suiten davon überzeugen würde, ein CRP zu priorisieren?. Die Studie von Prentice et ventolin für al legt nahe, dass die Antwort darin besteht, institutionelle Führungskräfte dazu zu bringen, die Notwendigkeit von CRPs durch engagement für Verletzte Patienten und Ihre Familien anzuerkennen.11Prentice und Kollegen berichten über die erste wirklich bevölkerungsbasierte Bewertung der Auswirkungen medizinischer Fehler auf Patienten. Ihre Ergebnisse unterstreichen den anhaltenden emotionalen Tribut, den Patienten und Ihre Familien an vermeidbaren Verletzungen erleiden., Ermutigend dokumentieren Sie auch das Potenzial offener und ehrlicher Kommunikation zur Verringerung emotionaler Schäden. Während mehr ventolin für als die Hälfte der Patienten, die vor 3â6âJahren von medizinischen Fehlern berichteten, mindestens einen emotionalen Einfluss des Ereignisses beschrieb, waren diejenigen, die nach einem Fehler den größten Grad an offener Kommunikation mit Gesundheitsdienstleistern berichteten, weniger anfällig für anhaltende Traurigkeit, depression oder Gefühle von Verlassenheit und Verrat.

Offene und ehrliche Kommunikation nach einem Fehler prognostizierte auch weniger Arzt / Einrichtung Vermeidung.,Wenn boards und C-suites den zusätzlichen emotionalen Schaden anerkennen, der Verletzten Patienten und Ihren Familien (ganz zu schweigen vom Personal) zugefügt wird, wenn ein CRP nicht verwendet oder schlecht implementiert wird, wird der geschäftskritische Charakter von CRPs von größter Bedeutung sein.16 17 die Emotionen von geschädigten Patienten und Familien können Komplex, intensiv und einschüchternd sein.18 es war für Vorstandsmitglieder und leitende Angestellte allzu leicht, wegzuschauen und eine direkte Beteiligung zu vermeiden, wenn Ihre Organisationen genau den Patienten Schaden, denen Sie dienen., Patienten und Ihre Familien ventolin für können natürlich nicht den Luxus genießen, wegzuschauen.19While boards sind manchmal bewusst gewählte hohe-Wert-Schaden-Ereignisse, diese Fälle stellen nur die Spitze des Eisbergs. Fälle von patientenschäden, die weniger als katastrophal sind, werden selten mit anderen geteilt, stellen jedoch ein großes reservoir an Patienten-und familienleiden sowie Lernmöglichkeiten dar. Viele Patienten, bei denen Verletzungen auftreten, zögern zu Klagen, da Sie befürchten, ventolin für dass Ihre laufende Pflege beeinträchtigt werden könnte.,20 21 Patienten, die einen schweren Schaden erlitten haben, können Schwierigkeiten haben, sich von einem qualifizierten Anwalt des Klägers vertreten zu lassen, insbesondere wenn Ihre Forderung einen Wert von weniger als 500.000 US-Dollar hat. Boards, die sich nur einiger weniger hochwertiger Fälle bewusst sind, werden das Ausmaß des Schadens, der durch minderwertige Pflege verursacht wird, nicht einschätzen und glauben fälschlicherweise, dass Ihre organisation optimal auf die wenigen reagiert, die Sie kennen.Einen Patienten so schnell wie möglich nach einem ungeplanten klinischen Ereignis zu engagieren, ist ein CRP-Markenzeichen., Zuhören, mit dem ausdrücklichen Ziel, die Erfahrungen von Patienten und Familien zu verstehen, die geschädigt wurden, ist von unschätzbarem Wert für jede organisation, die nach patientenzentrizität strebt und erzeugt Erkenntnisse, die nicht verfügbar â € ™ leugnen und defendâ Anhänger. Die Partnerschaft mit Patienten, die ungeplante klinische Ergebnisse hatten, verändert die Art und Weise, wie Gesundheitsorganisationen Wert auf informierte Einwilligung, mangelnde Pflege und Kommunikation im ventolin für Allgemeinen legen., Da das patientenengagement in allen Organisationen normalisiert wird, werden boards und C-suites die Bedeutung für Ihre klinische mission und den Wert der Kapitalrendite im CRP-Modell über finanzielle Gewinne hinaus anerkennen.

Die entstehende rechenschaftspflichtige Kultur hat das Potenzial, andere Vorteile zu generieren, die in ventolin für einem defensiven Umfeld undenkbar sind. Verbesserte mitarbeitermoral mit besserer Mitarbeiterbindung, ein offenes Umfeld, in dem Wert auf Sicherheit gelegt wird, beschleunigte und effektivere klinische Ergebnisse und evidenzbasierte peer review, um nur einige zu nennen.,Strategie 3. Investitionen in CRP-implementierungstools und-ressourcendie vorausschauende und selektive Anwendung des Modells und, schlimmer ventolin für noch, das Versäumnis, sein volles Potenzial für kulturelle Verbesserungen auszuschöpfen, führt dazu, dass CRPs vorhersehbar Frühzeitig zur Lösung von Ansprüchen herangezogen wird.22 Auch als boards und C-Suiten den geschäftskritischen Status von CRPs akzeptieren (die â € whyâ), können Sie nicht die Bedeutung der âhowâschätzen. Das zweite CRP-bezogene Papier in dieser Ausgabe von BMJ Quality and Safety betont, wie erfolgreiche CRPs auf der Entwicklung von Systemen und Standardarbeiten beruhen, um eine konsistente Anwendung zu fördern.,12 Mello und Kollegen beschreiben die Arbeit der Massachusetts Alliance for Communication and Resolution after Medical Injury (MACRMI) und artikulieren die wichtigsten Elemente Ihres bisherigen Erfolgs. Ihre Ergebnisse verstärken andere Papiere, die die kritische Natur betonen, die richtigen Leute, Prozesse und Systeme zu haben.23ein wesentliches element des MACRMI-Modells ist die Verpflichtung zu einem Prozess der überprüfung ungeplanter klinischer Ergebnisse, die für einen CRP-Ansatz in Frage kommen., Das normalisieren einer triaged-überprüfung und die anschließende treue Verwendung des CRP für alle berechtigten Fälle, ventolin für unabhängig davon, ob dieser Fall zu einem Anspruch werden könnte, ermöglicht es dem CRP, die Bedürfnisse von Patienten, Familien und Pflegepersonen zu erfüllen und Prozessverbesserungen bei einer viel breiteren Gruppe von Schadensereignissen schneller voranzutreiben.

Dieser systematische Ansatz zur Fallauswahl zeigt dem klinischen Publikum auch, dass das CRP nicht in Erster Linie darauf abzielt, Geld zu sparen, sondern eine norm ist, die innerhalb der klinischen mission erwartet wird.Die MACRMI-Erfahrung unterstreicht auch, wie wichtig es ist, genügend Ressourcen für die Planung und Ausführung eines CRP bereitzustellen., Viele Organisationen konzentrieren den größten Teil Ihrer CRP-Bemühungen auf die Schulung verschiedener teams, um wichtige Schritte im CRP-Prozess durchzuführen. Während Schulungen ein notwendiges element ventolin für sein können, sind reproduzierbare workflows und einfache tools viel wichtiger. Mit klarer führungsunterstützung müssen diese tools und Prozesse mit und von den Personen in der organisation entwickelt werden, die Sie tatsächlich nutzen, ventolin für anstatt Ansätze aufzuzwingen, die möglicherweise in einem anderen System funktioniert haben, das anders organisiert ist. Organisationen sollten verstehen, dass potenzielle Rechtsstreitigkeiten eine allgegenwärtige Realität sind., Manchmal, trotz der CRPâs prinzipielle Beurteilung und engagement, vernünftige Köpfe können immer noch unterschiedlich sein, und in einer kleinen Minderheit der Fälle ist ein Rechtsstreit erforderlich. Da die motivation für CRPs darin besteht, die für eine kontinuierliche klinische Verbesserung erforderliche rechenschaftskultur zu vermitteln, kann der Erfolg nicht davon abhängen, dass die Gefahr eines Rechtsstreits vollständig beseitigt wird.,Schließlich war ein wesentliches element Des macrmiâs Erfolges eine gemeinsame Lerngemeinschaft beteiligt, in der Organisationsleiter und ventolin für schlüsselmanager zusammenkamen CRP-Fälle durch ungefilterte patientenerfahrungen, klinische und patientensicherheitsergebnisse und Maßnahmen der Umsetzung unterstützt zu diskutieren.

Die Gemeinschaft erwarb eine moralische Autorität, die die Rechenschaftspflicht und die konsequente Anwendung der CRP-Prinzipien förderte, und zeigte letztendlich Breite Ergebnisse der günstigen Auswirkungen auf Patienten, Anbieter, systemlernen und haftungskosten.,Strategie 4. Bereitstellung von CRP-Metriken zur Steuerung von CRP und ventolin für Verfolgung von progressMetrics matter. Organisationen Messen, was Sie für wichtig halten.5 gegenwärtig ist es selten, dass Organisationen wissen, wie viele unbeabsichtigte klinische Ereignisse im Vorjahr aufgetreten sind, wie viele der betroffenen Patienten und ventolin für Familien mit Ehrlichkeit und Transparenz behandelt wurden, wie viele der als entschädigungswürdig erachteten tatsächlich eine Entschädigung erhalten haben, wie viele der betroffenen Anbieter eine Pflege erhalten haben oder wie viele dieser Fälle zu klinischen Verbesserungen geführt haben., Das fehlen dieser Daten macht es nahezu unmöglich, geeignete Führungskompetenzen für CRPs zuzuweisen und zu verstehen, wie gut ein CRP im Dienst der organisatorischen mission funktioniert. Die Messung hauptsächlich Ansprüche und Kosten signalisiert eine Beschäftigung mit Geld, nicht kontinuierliche klinische Verbesserung, und schon gar nicht patientenzentriert oder Pflege für die Pflegeperson Belegschaft., Eine umfassende Reihe nationaler CRP-Maßnahmen wird derzeit gemeinsam vom Institute for Accountability and Improvement und Ariadne Labs entwickelt und verfeinert und sollte bis Ende dieses Jahres für eine Breite Verbreitung bereit sein.ClosingHealthcare Organisationen existieren mit Mitgefühl und klinischer Exzellenz die Patienten und Ihre Familien zu dienen, die Sie mit Ihrem Leben anvertrauen. Unsere Gesellschaft ventolin für erwartet nicht weniger.

Das Privileg der Gesundheitsversorgung, eine Praxis, die an sich gefährlich ist, trägt eine schwere Verantwortung, um das Risiko von Schäden zu minimieren., Wenn Patienten verletzt werden, Ehren CRPs patientsâ Vertrauen und caregiversâ selbstloses Engagement mit Ehrlichkeit, Transparenz, beste Bemühungen um Versöhnung für alle und unerbittliche Entschlossenheit zu verbessern. Eines ist ventolin für klar. Vergießen âleugnen und defendâ für einen übergang zu einem authentischen CRP zweifellos erfordert Führung von boards und C-suites auf Ihre organisationâ klinische mission konzentriert., Wenn Gesundheitsorganisationen aufrichtig danach Streben, Ihre klinischen Ziele zu erreichen, werden Sie darauf bestehen, Ihre CRPs auf den geschäftskritischen status zu heben und die erforderlichen tools und Ressourcen zu verwenden, um eine konsistente Anwendung dieses Modells sicherzustellen.Danksagungen vielen Dank an Gary s Kaplan, MD, für Ihren Beitrag zu den in diesem Artikel vorgestellten Konzepten und an Paulina H Osinska, MPH, für Ihre Unterstützung bei der manuskriptvorbereitung..

Am 1 kaufen sie ventolin over the counter australien Antabuse online ohne rezept. September 2020 haben wir die Rolle des co-Chefredakteurs für BMJ Quality kaufen sie ventolin over the counter australien and Safety übernommen und wollen uns und unsere vision für die Zeitschrift bei dieser Gelegenheit vorstellen. Wir vertreten zwei verschiedene Kontinente, zwei verschiedene Berufe und zwei unterschiedliche Forschungskompetenzen.

Was wir gemeinsam haben, ist eine Leidenschaft für die Durchführung und Veröffentlichung hochwertiger Forschungs-und qualitätsverbesserungsarbeiten, um die Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung zu verbessern und andere zu ermutigen, dies ebenfalls zu tun.,Wir kaufen sie ventolin over the counter australien übernehmen die Leitung der Zeitschrift während einer großen weltweiten Krise, die durch die asthma treatment-Pandemie ausgelöst wurde und fast jeden Aspekt der Gesellschaft betroffen hat. Die Reaktion auf die Pandemie erfordert engagement von jedem Teil unserer gesundheitssystemeâ " Regierungspolitik, öffentliche Gesundheit, ambulante Versorgung, stationäre und Langzeitpflege, jede Art von Gesundheitspersonal, und natürlich Patienten und Ihre pflegepartner. Die meisten Zeitschriften, einschließlich unserer, haben einen kaufen sie ventolin over the counter australien erheblichen Anstieg der manuskripteinreichungen verzeichnet., Wir haben mehrere Artikel im Zusammenhang mit asthma treatment veröffentlicht, die Qualität und Sicherheit von zentraler Bedeutung für die journalâs interestsâeinschließlich Personalstand, Teamarbeit, wie die Pandemie Schwächen in den Gesundheitssystemen ausgesetzt hat, und wie kann es sogar stimulieren Bemühungen, Mängel in Qualität und Sicherheit zu beheben.1â " 5wir nehmen die Pandemie nicht nur wegen Ihrer Bedeutung zur Kenntnis, sondern auch, weil Qualitäts-und Sicherheitsprobleme wie die Pandemie internationale Probleme sind, die alle Teile unserer Gesundheitssysteme und alle Stakeholder betreffen und ein engagement erfordern., Zu diesen Stakeholdern gehören Patienten und Ihre pflegepartner, alle Arten von Mitarbeitern im Gesundheitswesen, Organisationsleiter, politische Entscheidungsträger und natürlich Forscher und qualitätsverbesserungsteams.

Die Verbesserung von Qualität und Sicherheit erfordert auch das engagement von Experten kaufen sie ventolin over the counter australien aus anderen Disziplinen und Branchen, deren Forschung und Praxis unsere Bemühungen zur Verbesserung beeinflussen können care.As als neue co-Chefredakteurin finden wir diese umfassende Sicht der Stakeholder auf Qualität und Sicherheit sowohl zur Verbesserung der Pflege als auch intellektuell anregend., Natürlich, mit so vielen Stakeholdern, muss es einige zusätzliche Schwerpunkte sein, und wir finden, dass auf BMJ Qualität und Safetyâs masthead6. Âdie Zeitschrift integriert die akademischen und klinischen Aspekte von Qualität und Sicherheit im Gesundheitswesen, indem Sie Akademiker ermutigt, Beweise und wissen von Klinikern geschätzt zu schaffen, und Kliniker zu schätzen mit beweisen und wissen qualityâzu verbessern.Wir werden weiterhin Forschung und Meinung veröffentlichen, die âBeweise und wissen von cliniciansâbewertet schafft., Um dies zu erreichen, werden wir hohe methodische standards beibehalten, zusammen mit kollegialer Kommunikation zwischen der Zeitschrift und den Autoren. Wir werden auch auf den aktuellen interdisziplinären Fokus der Zeitschrift aufbauen, sowohl innerhalb als auch außerhalb der gesundheitsdisziplinen, und erwägen spezielle Artikel über neue Methoden oder Ideen aus anderen Bereichen und wie Sie im Gesundheitswesen angepasst und eingesetzt werden können., Wir erkennen an, dass eine Stärke der Zeitschrift Ihr internationaler Fokus ist, obwohl die kaufen sie ventolin over the counter australien Mehrheit der veröffentlichten Artikel derzeit aus Nordamerika und Großbritannien stammt.

Wir möchten ein breiteres Spektrum internationaler Einreichungen fördern, die unseren hohen standards für methodische Qualität und Relevanz für eine internationale Leserschaft entsprechen. Wir möchten unsere Social-media-Präsenz weiter ausbauen, indem wir auf den blogs und Tweets aufbauen, die bereits von unseren beiden Social-media-Redakteuren geleitet werden., Wir wollen auch die journalâs aktuellen Ruf für Konstruktive peer-review und rechtzeitige Veröffentlichung zu halten, in denen Redakteure wollen personalisierte, spezifische und Konstruktive Rückmeldungen nicht kaufen sie ventolin over the counter australien nur für Papiere, für die revision eingeladen ist, sondern auch für diejenigen, die abgelehnt werden.Dies sind vielversprechende Zeiten für das journal. Die früheren Co-Chefredakteure Kaveh Shojania und Mary Dixon-Woods übergeben eine Zeitschrift mit einem hervorragenden Ruf für strenge Forschung, durchdachte und herausfordernde Kommentare sowie zeitnahe und Konstruktive peer review., Wir enden daher mit unserem Dank an Mary und Kaveh für Ihre starke Führung kaufen sie ventolin over the counter australien und vision, zusammen mit einem unglaublich starken team von leitenden Redakteuren, associate editors und Rezensenten.

Wir sind sicher, dass Leser von BMJ Qualität und Sicherheit unseren Dank aussprechen werden.Patienten Vertrauen Ihr Leben den Gesundheitsdienstleistern an. Gesundheitsdienstleister wiederum Zielen darauf ab, wellness zu fördern, zu heilen, was geheilt werden kann, und leiden zu lindern, alles mit Komfort und Mitgefühl., Wenn Patienten jedoch durch Ihre Gesundheit geschädigt werden, erleben Sie zu oft defensivität und Missachtung, die Ihr leiden tatsächlich verschlimmern und Verletzungen beleidigen.1 2 Kommunikations-und abwicklungsprogramme (CRP) können diesen weiteren Schaden mildern und vermeiden, dass Patienten, die das Gesundheitssystem verletzt hat, Salz auf die Wunden gegossen werden, anstatt zu helfen., Diese Programme Zielen darauf ab, sicherzustellen, dass Patienten und Familien, die durch medizinische Versorgung verletzt werden, sofortige Aufmerksamkeit, ehrliche und einfühlsame Erklärungen, aufrichtige Ausdrücke der kaufen sie ventolin over the counter australien Versöhnung, einschließlich finanzieller und nicht finanzieller Wiedergutmachung, und Beruhigung durch Bemühungen, zukünftigen Schaden für andere zu verhindern.3 Jahrzehnte des Studiums und des Interesses an CRPs scheinen zu einer verstärkten Umsetzung zu führen, in der Hoffnung, dass die Unterstützung von Patienten, Familien und Betreuern nach Schäden eher zur norm als zur Ausnahme werden könnte.,4. Es zeichnet sich ein zentrales problem ab, und wenn keine wirksamen Lösungen gefunden werden, kann das Potenzial von CRPs weitgehend unrealisiert sein.

Das Feld ist voll von inkonsistenten Implementierung, die oft einen selektiven Fokus auf schadensauflösung widerspiegelt, anstatt eine vollständig implementierte (âauthenticâ) CRP.5 Inkonsistente CRP-Implementierung bedeutet, dass weniger Patienten und Familien von diesem Modell profitieren und Möglichkeiten zur Verbesserung von Qualität und Sicherheit verpasst werden., Authentische CRPs hingegen sind umfassende, systematische und prinzipielle Programme, die durch einen grundlegenden Kulturwandel motiviert sind, der der Patientensicherheit und dem lernen kaufen sie ventolin over the counter australien Priorität einräumt. In einem authentischen CRP werden Ehrlichkeit und Transparenz nach einer Schädigung des Patienten als integraler Bestandteil der klinischen mission angesehen, nicht als selektive anspruchsmanagementgeräte.6 CRPs scheinen die Erfahrungen von Patienten und Anbietern zu verbessern, die Patientensicherheit zu verbessern und kurzfristig die Verteidigungs-und haftungskosten zu senken, die peer-review zu verbessern und die Qualität und Sicherheit im Laufe der Zeit zu fördern.,7â " 10 Während die Ansprüche Einsparungen oft mit einem CRP verbunden sind willkommen, authentische CRPs konzentrieren sich auf ein ehrgeizigeres Ziel. Eine rechenschaftspflichtige kaufen sie ventolin over the counter australien Kultur zu fördern.

Die Pflege der Rechenschaftspflicht führt zu einer besseren und sichereren Versorgung, die der gesamten klinischen mission dient und auf dem Weg zu einer dauerhafteren Schadensreduzierung glücklich macht.Zwei durchdachte Artikel in dieser Ausgabe kaufen sie ventolin over the counter australien von BMJ Quality &. Safety heben Barrieren für eine effektive CRP-Implementierung hervor und bieten wichtige Erkenntnisse, um die Verbreitung dieses kritischen Modells zu unterstützen.Im Folgenden skizzieren wir vier vorgeschlagene Strategien zur Verwirklichung der vision authentischer CRPs.,Strategie 1. Machen Sie CRPs zu einer kritischen kaufen sie ventolin over the counter australien organisatorischen Priorität, die auf der klinischen Mission basiert die wichtigste Ursache für die inkonsistente CRP-Implementierung ist das Versagen institutioneller Führungskräfte, einschließlich Vorstände und leitender Angestellter (âC-suitesâ), Sie als geschäftskritische Komponente der modernen Gesundheitsversorgung anzuerkennen.

Infolgedessen erhalten CRPs selbst in Organisationen, die sich nach einem patientenschaden für Rechenschaftspflicht und Transparenz einsetzen, selten offene führungsunterstützung oder die Ressourcen und Leistungserwartungen, die mit anderen unternehmenskritischen Initiativen verbunden sind.,13Die Gründe, warum CRPs bei Gesundheitsorganisationen nicht zum geschäftskritischen status erhoben wurden, sind Komplex. Konkurrierende und ablenkende klinische und kaufen sie ventolin over the counter australien finanzielle Prioritäten gibt es zuhauf. Eine zentrale Herausforderung, die CRPs jedoch behindert hat, ist die Tendenz vieler C-Suiten, sich auf Ihre Haftpflichtversicherung, Risiko-und rechtspartner zu verlassen, um die Reaktion kaufen sie ventolin over the counter australien auf Verletzte Patienten zu lenken.

Weder die Versicherungsbranche noch die Anwaltschaft teilen naturgemäß die gleichen Werte und Aufgaben wie Gesundheitsorganisationen.,14 Führungskräfte im Gesundheitswesen müssen darauf bestehen, dass die Reaktionen auf Verletzte Patienten mit Ihren organisationsâ klinischen Missionen übereinstimmen. In Ermangelung einer solchen C-suite beharren, âleugnen und defendâ wird die dominierende Reaktion auf Verletzte Patienten bleiben.,Diese kaufen sie ventolin over the counter australien C-suite-Verteidigung der schadenskompetenz der Versicherungsbranche und der Anwaltschaft hat zusätzliche Ursachen, einschließlich. (A) Rücktritt, dass unbeabsichtigte nachteilige Ergebnisse auch mit angemessener Sorgfalt eintreten werden.

(B) Annahme von kaufen sie ventolin over the counter australien Rechtsstreitigkeiten als unvermeidlich und Kosten für die Geschäftstätigkeit. (C) Zurückhaltung der chief executive officers/board-Mitglieder (die keine Prozessanwälte sind), worst-case-Szenarien in Frage zu stellen, die von Verteidigungs-und versicherungsanspruchsfachleuten erstellt wurden. Und (D) menschliche Natur, die Konfrontation vermeidet und die potenziellen Herausforderungen im Umgang mit Verletzten Patienten übertreibt., Diese Faktoren beeinflussen die Einstellung einiger kaufen sie ventolin over the counter australien Gesundheitssysteme, dass keine unerwünschten Ereignisse eine Entschädigung verdienen und dass die Betreuer/Organisationen die wirklichen Opfer sind.Während es ermutigend ist, dass einige große Haftpflichtversicherer CRPs entwickeln und sogar Anreize für Ihre Einführung schaffen,beschäftigen sich 15 weitere Versicherer mit CRPs als passive Beobachter, während andere aktiv dagegen sind.

Versicherer und Anwälte werden sich nur dann als CRP-Partner ausrichten, wenn Gesundheitsorganisationen kaufen sie ventolin over the counter australien CRPs als geschäftskritische Priorität identifizieren.,Strategie 2. Institutionelle Führungskräfte dazu zwingen, die kritische Bedeutung von crpsw anzuerkennen, Die Vorstände und C-Suiten davon überzeugen würde, ein CRP zu priorisieren?. Die Studie von Prentice et al legt nahe, dass die Antwort darin besteht, institutionelle Führungskräfte dazu zu bringen, die Notwendigkeit von CRPs durch engagement für Verletzte Patienten und Ihre Familien anzuerkennen.11Prentice und Kollegen berichten über die erste wirklich bevölkerungsbasierte Bewertung kaufen sie ventolin over the counter australien der Auswirkungen medizinischer Fehler auf Patienten.

Ihre Ergebnisse unterstreichen den anhaltenden emotionalen Tribut, den Patienten und Ihre Familien an vermeidbaren Verletzungen erleiden., Ermutigend dokumentieren Sie auch das Potenzial offener und ehrlicher Kommunikation zur Verringerung emotionaler Schäden. Während mehr als die Hälfte der Patienten, die vor 3â6âJahren von medizinischen Fehlern berichteten, mindestens einen emotionalen Einfluss des Ereignisses beschrieb, waren diejenigen, die nach einem Fehler den größten Grad an offener Kommunikation mit Gesundheitsdienstleistern berichteten, weniger anfällig für anhaltende Traurigkeit, kaufen sie ventolin over the counter australien depression oder Gefühle von Verlassenheit und Verrat. Offene und ehrliche Kommunikation nach einem Fehler prognostizierte auch weniger Arzt / Einrichtung Vermeidung.,Wenn boards und C-suites den zusätzlichen emotionalen Schaden anerkennen, der Verletzten Patienten und Ihren Familien (ganz zu schweigen vom Personal) zugefügt wird, wenn ein CRP nicht verwendet oder schlecht implementiert wird, wird der geschäftskritische Charakter von CRPs von größter Bedeutung sein.16 17 die Emotionen von geschädigten Patienten und Familien können Komplex, intensiv und einschüchternd sein.18 es war für Vorstandsmitglieder und leitende Angestellte allzu leicht, wegzuschauen und eine direkte Beteiligung zu vermeiden, wenn Ihre Organisationen genau den Patienten Schaden, denen Sie kaufen sie ventolin over the counter australien dienen., Patienten und Ihre Familien können natürlich nicht den Luxus genießen, wegzuschauen.19While boards sind manchmal bewusst gewählte hohe-Wert-Schaden-Ereignisse, diese Fälle stellen nur die Spitze des Eisbergs.

Fälle von patientenschäden, die weniger als katastrophal sind, werden selten mit anderen geteilt, stellen jedoch ein großes reservoir an Patienten-und familienleiden sowie Lernmöglichkeiten dar. Viele Patienten, bei denen Verletzungen auftreten, zögern zu Klagen, da Sie befürchten, dass Ihre laufende Pflege beeinträchtigt werden könnte.,20 21 Patienten, die einen schweren Schaden erlitten haben, können Schwierigkeiten haben, sich von einem qualifizierten Anwalt des Klägers vertreten zu lassen, insbesondere kaufen sie ventolin over the counter australien wenn Ihre Forderung einen Wert von weniger als 500.000 US-Dollar hat. Boards, die sich nur einiger weniger hochwertiger Fälle bewusst sind, werden das Ausmaß des Schadens, der durch minderwertige Pflege verursacht wird, nicht einschätzen und glauben fälschlicherweise, dass Ihre organisation optimal auf die wenigen reagiert, die Sie kennen.Einen Patienten so schnell wie möglich nach einem ungeplanten klinischen Ereignis zu engagieren, ist ein CRP-Markenzeichen., Zuhören, mit dem ausdrücklichen Ziel, die Erfahrungen von Patienten und Familien zu verstehen, die geschädigt wurden, ist von unschätzbarem Wert für jede organisation, die nach patientenzentrizität strebt und erzeugt Erkenntnisse, die nicht verfügbar â € ™ leugnen und defendâ Anhänger.

Die Partnerschaft mit Patienten, die ungeplante klinische Ergebnisse hatten, verändert die Art und Weise, wie Gesundheitsorganisationen Wert auf informierte Einwilligung, mangelnde Pflege und Kommunikation im Allgemeinen legen., Da das kaufen sie ventolin over the counter australien patientenengagement in allen Organisationen normalisiert wird, werden boards und C-suites die Bedeutung für Ihre klinische mission und den Wert der Kapitalrendite im CRP-Modell über finanzielle Gewinne hinaus anerkennen. Die entstehende rechenschaftspflichtige Kultur hat das Potenzial, andere Vorteile zu generieren, die kaufen sie ventolin over the counter australien in einem defensiven Umfeld undenkbar sind. Verbesserte mitarbeitermoral mit besserer Mitarbeiterbindung, ein offenes Umfeld, in dem Wert auf Sicherheit gelegt wird, beschleunigte und effektivere klinische Ergebnisse und evidenzbasierte peer review, um nur einige zu nennen.,Strategie 3.

Investitionen in CRP-implementierungstools und-ressourcendie vorausschauende und selektive Anwendung des Modells und, schlimmer noch, das Versäumnis, kaufen sie ventolin over the counter australien sein volles Potenzial für kulturelle Verbesserungen auszuschöpfen, führt dazu, dass CRPs vorhersehbar Frühzeitig zur Lösung von Ansprüchen herangezogen wird.22 Auch als boards und C-Suiten den geschäftskritischen Status von CRPs akzeptieren (die â € whyâ), können Sie nicht die Bedeutung der âhowâschätzen. Das zweite CRP-bezogene Papier in dieser Ausgabe von BMJ Quality and Safety betont, wie erfolgreiche CRPs auf der Entwicklung von Systemen und Standardarbeiten beruhen, um eine konsistente Anwendung zu fördern.,12 Mello und Kollegen beschreiben die Arbeit der Massachusetts Alliance for Communication and Resolution after Medical Injury (MACRMI) und artikulieren die wichtigsten Elemente Ihres bisherigen Erfolgs. Ihre Ergebnisse verstärken andere kaufen sie ventolin over the counter australien Papiere, die die kritische Natur betonen, die richtigen Leute, Prozesse und Systeme zu haben.23ein wesentliches element des MACRMI-Modells ist die Verpflichtung zu einem Prozess der überprüfung ungeplanter klinischer Ergebnisse, die für einen CRP-Ansatz in Frage kommen., Das normalisieren einer triaged-überprüfung und die anschließende treue Verwendung des CRP für alle berechtigten Fälle, unabhängig davon, ob dieser Fall zu einem Anspruch werden könnte, ermöglicht es dem CRP, die Bedürfnisse von Patienten, Familien und Pflegepersonen zu erfüllen und Prozessverbesserungen bei einer viel breiteren Gruppe von Schadensereignissen schneller voranzutreiben.

Organisationen sollten verstehen, dass potenzielle Rechtsstreitigkeiten eine allgegenwärtige Realität sind., Manchmal, trotz der CRPâs prinzipielle Beurteilung und engagement, vernünftige Köpfe können immer noch unterschiedlich sein, und in einer kleinen Minderheit der Fälle ist ein Rechtsstreit erforderlich. Da die motivation für CRPs darin besteht, die für eine kontinuierliche klinische Verbesserung erforderliche rechenschaftskultur zu vermitteln, kann der Erfolg nicht davon abhängen, dass die Gefahr eines Rechtsstreits vollständig beseitigt wird.,Schließlich war ein wesentliches element Des macrmiâs Erfolges eine gemeinsame Lerngemeinschaft beteiligt, in kaufen sie ventolin over the counter australien der Organisationsleiter und schlüsselmanager zusammenkamen CRP-Fälle durch ungefilterte patientenerfahrungen, klinische und patientensicherheitsergebnisse und Maßnahmen der Umsetzung unterstützt zu diskutieren. Die Gemeinschaft erwarb eine moralische Autorität, die die Rechenschaftspflicht und die konsequente Anwendung der CRP-Prinzipien förderte, und zeigte letztendlich Breite Ergebnisse der günstigen Auswirkungen auf Patienten, Anbieter, systemlernen und haftungskosten.,Strategie 4.

Bereitstellung von CRP-Metriken zur Steuerung von CRP und Verfolgung kaufen sie ventolin over the counter australien von progressMetrics matter. Organisationen Messen, was Sie für wichtig halten.5 gegenwärtig ist es selten, dass Organisationen wissen, wie viele unbeabsichtigte klinische Ereignisse im Vorjahr aufgetreten sind, wie viele der betroffenen Patienten und Familien mit Ehrlichkeit und Transparenz behandelt wurden, wie viele der als entschädigungswürdig erachteten tatsächlich eine Entschädigung erhalten haben, wie viele der betroffenen Anbieter eine Pflege erhalten haben oder wie viele kaufen sie ventolin over the counter australien dieser Fälle zu klinischen Verbesserungen geführt haben., Das fehlen dieser Daten macht es nahezu unmöglich, geeignete Führungskompetenzen für CRPs zuzuweisen und zu verstehen, wie gut ein CRP im Dienst der organisatorischen mission funktioniert. Die Messung hauptsächlich Ansprüche und Kosten signalisiert eine Beschäftigung mit Geld, nicht kontinuierliche klinische Verbesserung, und schon gar nicht patientenzentriert oder Pflege für die Pflegeperson Belegschaft., Eine umfassende Reihe nationaler CRP-Maßnahmen wird derzeit gemeinsam vom Institute for Accountability and Improvement und Ariadne Labs entwickelt und verfeinert und sollte bis Ende dieses Jahres für eine Breite Verbreitung bereit sein.ClosingHealthcare Organisationen existieren mit Mitgefühl und klinischer Exzellenz die Patienten und Ihre Familien zu dienen, die Sie mit Ihrem Leben anvertrauen.

Unsere Gesellschaft kaufen sie ventolin over the counter australien erwartet nicht weniger. Das Privileg der Gesundheitsversorgung, eine Praxis, die an sich gefährlich ist, trägt eine schwere Verantwortung, um das Risiko von Schäden zu minimieren., Wenn Patienten verletzt werden, Ehren CRPs patientsâ Vertrauen und caregiversâ selbstloses Engagement mit Ehrlichkeit, Transparenz, beste Bemühungen um Versöhnung für alle und unerbittliche Entschlossenheit zu verbessern. Eines ist klar kaufen sie ventolin over the counter australien.

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Salbutamol ventolin

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Obwohl wir eine konzertierte Anstrengung unternehmen, um das Originaldokument vollständig auf unseren öffentlichen Inspektionsseiten zu reproduzieren, werden in einigen Fällen möglicherweise keine Grafiken angezeigt, und neben inhaltlichem Text kann eine nicht inhaltliche Auszeichnungssprache angezeigt werden., Wenn Sie öffentliche Inspektionslisten für Rechtsrecherchen verwenden, sollten Sie den Inhalt von Dokumenten anhand einer endgültigen, offiziellen Ausgabe des Bundesregisters überprüfen. Nur offizielle Ausgaben des Bundesregisters bieten rechtliche Hinweise an salbutamol ventolin die Öffentlichkeit und gerichtliche Mitteilung an die Gerichte unter 44 U. S. C.

1503 &Ampere. 1507. Erfahren Sie hier mehr.,Die Centers for Medicare &. Medicaid Services (CMS) schlagen Änderungen vor, um die durch den asthma treatment-Notfall für die öffentliche Gesundheit (PHE) hervorgerufene wachsende Lücke in der Gesundheitsgerechtigkeit zu schließen und den Zugang der Patienten zu umfassender Versorgung zu erweitern, insbesondere in unterversorgten Bevölkerungsgruppen., In der von CMSâs Annual Physician Fee Schedule (PFS) vorgeschlagenen Regel empfiehlt die Agentur Schritte, die das Engagement der Biden-Harris-Administration fortsetzen, Medicare durch die Förderung der Gesundheitsgerechtigkeit zu stärken und aufzubauen.

Erweiterung des Zugangs zu Diensten, die über Telemedizin und andere Telekommunikationstechnologien für die verhaltensbezogene Gesundheitsversorgung bereitgestellt werden. Verbesserung der Diabetes-Präventionsprogramme. Und weitere Verbesserung der Qualitätsprogramme von CMSâs, um eine qualitativ hochwertige Versorgung der Medicare-Begünstigten sicherzustellen und gleiche Chancen für Ärzte sowohl in kleinen als auch in großen klinischen Praxen zu schaffen.,âœOver das vergangene Jahr hat die öffentliche Gesundheit Notfall die Unterschiede im US-Gesundheitssystem hervorgehoben, während zur gleichen Zeit die positiven Auswirkungen innovativer Politik zeigt diese Unterschiede zu reduzieren,â said sagte CMS Administrator Chiquita Brooks-LaSure. Â € œCMS zielt darauf ab, die Lehren aus dieser Zeit zu ziehen und sich in Richtung eines Systems zu bewegen, in dem kein Patient ausgelassen wird und jeder Zugang zu umfassenden qualitativ hochwertigen Gesundheitsdiensten hat.,CMS sucht Feedback zur Datenerfassung im Gesundheitswesen CMS ist bestrebt, die signifikanten und anhaltenden Ungleichheiten bei den Gesundheitsergebnissen in den USA durch die Verbesserung der Datenerfassung anzugehen, um Unterschiede zwischen Programmen und Richtlinien besser zu messen und zu analysieren., In der vorgeschlagenen PFS-Regel bittet CMS um Feedback zur Datenerhebung und zur Frage, wie die Agentur die Gesundheitsgerechtigkeit für Menschen mit Medicare verbessern kann (unter gleichzeitigem Schutz der Privatsphäre des Einzelnen), möglicherweise durch die Erstellung vertraulicher Berichte, die es Anbietern ermöglichen, die Auswirkungen der Patienten durch eine Vielzahl von Datenpunkten zu untersuchen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf, LGBTQ+, Rasse und ethnische Zugehörigkeit, doppelt berechtigte Begünstigte, Behinderung und ländliche Bevölkerung.

Der Zugang zu diesen Daten kann eine umfassendere Bewertung der Gesundheitsgerechtigkeit ermöglichen und Initiativen zur Schließung der Gerechtigkeitslücke unterstützen., Darüber hinaus können Krankenhäuser und Gesundheitsdienstleister die Ergebnisse der Disparitätsanalysen nutzen, um Strategien zur Förderung der Gesundheitsgerechtigkeit zu identifizieren und zu entwickeln. Ausbau der Telemedizin und anderer Telekommunikationstechnologien für die Verhaltens-und psychische Gesundheitsversorgung Mit der vorgeschlagenen Regel bekräftigt CMS sein Engagement für den Ausbau des Zugangs zur verhaltensbezogenen Gesundheitsversorgung und den Abbau von Behandlungshindernissen., CMS schlägt vor, kürzlich erlassene Gesetze umzusetzen, die bestimmte gesetzliche Beschränkungen aufheben, um Patienten an jedem geografischen Ort und in ihren Häusern Zugang zu telemedizinischen Diensten zur Diagnose, Bewertung und Behandlung von psychischen Störungen zu ermöglichen., Zusammen mit dieser Änderung schlägt CMS vor, den Zugang zu psychischen Gesundheitsdiensten für ländliche und gefährdete Bevölkerungsgruppen zu erweitern, indem Medicare zum ersten Mal ermöglicht wird, Besuche in der psychischen Gesundheit zu bezahlen, wenn sie von ländlichen Gesundheitskliniken (RHCs) und bundesqualifizierten Gesundheitszentren (FQHCs) durchgeführt werden.durch interaktive Telekommunikationstechnologie eingerichtet. Dieser Vorschlag würde den Zugang zu Medicare-Empfängern erweitern, insbesondere zu denjenigen, die in ländlichen und anderen unterversorgten Gebieten leben., Um den Zugang zur Pflege weiter auszubauen, schlägt CMS vor, berechtigten Praktikern die Zahlung zu ermöglichen, wenn sie bestimmte psychische und verhaltensbezogene Gesundheitsdienste für Patienten über Nur-Audio-Telefonanrufe von zu Hause aus erbringen, wenn bestimmte Bedingungen erfüllt sind. Dazu gehören Beratungs-und Therapiedienste, die durch Opioidbehandlungsprogramme erbracht werden., Diese Änderungen wären besonders hilfreich für diejenigen in Gebieten mit schlechter Breitbandinfrastruktur und für Menschen mit Medicare, die nicht in der Lage sind oder der Verwendung von Geräten nicht zustimmen, die eine zweiseitige Audio/Video-Interaktion für ihre Gesundheitsbesuche ermöglichen.

âœDie asthma treatment-Pandemie hat Familien und Einzelpersonen enorm belastet und den Zugang zu verhaltensbezogenen Gesundheitsdiensten entscheidender denn je gemacht,sagte Brooks-LaSure., âœThe Änderungen, die wir vorschlagen, werden die Verfügbarkeit von Telemedizin und ähnlichen Optionen für die Verhaltensgesundheit für die Bedürftigen verbessern, insbesondere in traditionell unterversorgten Gemeinden.Förderung der Teilnahme am Medicare Diabetes Prevention Program CMS schlägt eine Änderung vor, um die Reichweite des erweiterten Modells des Medicare Diabetes Prevention Program (MDPP) zu erweitern. MDPP wurde entwickelt, um Menschen mit Medicare mit Prädiabetes bei der Entwicklung von Typ-2-Diabetes zu helfen., Das erweiterte Modell wird auf lokaler Ebene von MDPP-Anbietern implementiert. Organisationen, die strukturierte, von Trainern geleitete Sitzungen in Gemeinde-und Gesundheitseinrichtungen anbieten, die einen von Centers for Disease Control and Prevention genehmigten Lehrplan verwenden, um Schulungen in Bezug auf Ernährungsumstellung, erhöhte körperliche Aktivität und Strategien zur Gewichtsreduktion anzubieten. Ungefähr jeder dritte amerikanische Erwachsene (über 88 Millionen) hat Prädiabetes, und mehr als acht von zehn wissen nicht einmal, dass sie es haben.

Viele sind gefährdet, innerhalb von fünf Jahren Typ-2-Diabetes zu entwickeln., Mehrere unterversorgte Gemeinden, darunter Afroamerikaner, hispanische/Latino-Amerikaner, Indianer, pazifische Inselbewohner und einige asiatische Amerikaner, haben ein besonders hohes Risiko für Typ-2-Diabetes. Während der asthma treatment-PHE hat CMS auf die Medicare-Registrierungsgebühr für neue MDPP-Lieferanten verzichtet und eine erhöhte Lieferanteneinschreibung http://www.em-prunelliers-bischheim.ac-strasbourg.fr/bonne-rentree-2019/ beobachtet. CMS schlägt vor, auf diese Gebühr für alle Organisationen zu verzichten, die am oder nach dem 1.Januar 2022 einen Antrag auf Einschreibung als MDPP-Lieferant bei Medicare stellen., Darüber hinaus schlägt CMS Änderungen vor, um die Bereitstellung von MDPP-Diensten nachhaltiger zu gestalten und den Zugang der Patienten zu verbessern, indem es lokalen Anbietern die Teilnahme erleichtert und ihre Gemeinden erreicht, indem vorgeschlagen wird, den Zeitraum für MDPP-Dienste auf ein Jahr statt auf zwei Jahre zu verkürzen. Dieser Vorschlag würde den Verwaltungsaufwand und die Kosten für die Lieferanten verringern.

CMS schlägt auch vor, die Zahlungen so umzustrukturieren, dass MDPP-Lieferanten größere Zahlungen für Teilnehmer erhalten, die Meilensteine für die Teilnahme und den Gewichtsverlust erreichen., Förderung der Qualität Zahlungsprogramm CMS unternimmt weitere Schritte, um die Qualität der Versorgung von Menschen mit Medicare durch Änderungen an der agencyâs Quality Payment Program (QPP) zu verbessern, ein wertbasiertes Zahlungsprogramm, das die Lieferung von hochwertigen Pflege durch Kliniker durch eine Kombination von finanziellen Anreizen und Anreizen fördert. CMS schlägt vor, Kliniker zu verpflichten, eine höhere Leistungsschwelle zu erfüllen, um für Anreize in Frage zu kommen., Diese neue Schwelle im Einklang mit den Anforderungen für die QPPâs Merit-based Incentive Payment System (MIPS) im Rahmen des Medicare Access und CHIP Reauthorization Act von 2015. Um eine aussagekräftigere Beteiligung für Kliniker und verbesserte Ergebnisse für Patienten zu gewährleisten, treibt CMS die nächste Entwicklung von QPP voran und schlägt seine ersten sieben MIPS-Wertpfade (MVPs) vor Ì¶ Teilmengen verbundener und komplementärer Maßnahmen und Aktivitäten, die durch Regelbildung festgelegt wurden und zur Erfüllung der MIPS-Berichtspflichten verwendet werden., Die ersten vorgeschlagenen MVP-klinischen Bereiche umfassen. Rheumatologie, Schlaganfallversorgung und-prävention, Herzerkrankungen, Management chronischer Krankheiten, Reparatur der unteren Extremitäten (z.

B. Knieersatz), Notfallmedizin und Anästhesie. MVPs messen und vergleichen die Leistung zwischen Kliniktypen effektiver und bieten Klinikern ein aussagekräftigeres Feedback., CMS schlägt auch vor, die derzeitige Definition des in Frage kommenden Arztes zu überarbeiten, um klinische Sozialarbeiter und zertifizierte Krankenschwester-Hebammen einzubeziehen, da diese Fachkräfte häufig an vorderster Front für Gemeinden mit akuten Gesundheitsbedürfnissen tätig sind. Darüber hinaus schlägt CMS vor, eine kürzlich erfolgte gesetzliche Änderung umzusetzen, die Medicare ermächtigt, direkte Medicare-Zahlungen an Arzthelfer (Physician Assistants, PAs) für professionelle Dienstleistungen zu leisten, die sie gemäß Teil B erbringen., Ab dem 1.

Januar 2022 könnten Arzthelferinnen Medicare zum ersten Mal direkt in Rechnung stellen, wodurch der Zugang zur Pflege erweitert und der Verwaltungsaufwand verringert wird, der derzeit von einem Arbeitgeber oder einem unabhängigen Auftragnehmer eines PA in Rechnung gestellt wird Medicare für eine PAâs professionelle Dienstleistungen. Aktualisierung der Impfstoffzahlungsraten Die asthma treatment-Pandemie hat die Bedeutung des Zugangs zu Impfstoffen hervorgehoben., Die Biden-Harris-Administration hat Schritte unternommen, um Americanâs Zugang zu asthma treatment-Impfungen zu erhöhen, und ist bestrebt, Menschen dort zu treffen, wo sie sind, und es allen Amerikanern so einfach wie möglich zu machen, sich impfen zu lassen. Diese Verpflichtung erstreckt sich auf andere, häufigere Impfungen. Medicare-Zahlungen an Ärzte und Massenimmunisatoren für die Verabreichung von Grippe -, Lungenentzündung-und Hepatitis-B-Impfstoffen sind in den letzten sieben Jahren um rund 30% gesunken.

In der neuen vorgeschlagenen Regel fordert CMS Feedback an, um die Zahlungsraten für die Verabreichung von unter Teil B fallenden Schutzimpfstoffen zu aktualisieren., Neben der Suche nach Informationen über die Arten von Gesundheitsdienstleistern, die Impfstoffe und die damit verbundenen Kosten liefern, CMS sucht Feedback zu seiner kürzlich verabschiedeten Zahlung Add-on von $35 für Immunisierer, die bestimmte unterversorgte Patienten in patientâs Hause impfen. CMS sucht auch Kommentare zur Behandlung von asthma treatment-monoklonalen Antikörperprodukten als Impfstoffe und ob diese Produkte nach dem asthma treatment-PHE wie andere monoklonale Antikörperprodukte behandelt werden sollten., Vorschlag zur Abschaffung der Mitversicherung für kolorektale Screening-Zusatzdienste CMS schlägt außerdem vor, eine kürzlich erfolgte Gesetzesänderung umzusetzen, um eine spezielle Mitversicherungsregel für Verfahren vorzusehen, die als Darmkrebs-Screening-Tests geplant sind, aber zu diagnostischen Tests werden, wenn der Arzt den Bedarf an zusätzlichen Dienstleistungen feststellt (z. B. Entfernung von Polypen).

Derzeit führt die Hinzufügung eines Verfahrens, das über das geplante kolorektale Screening hinausgeht (für das keine Mitversicherung besteht), dazu, dass ein Patient eine Mitversicherung zahlen muss., Im Rahmen der vorgeschlagenen Änderung ab dem 1. Januar 2022 würde sich der Betrag der Mitversicherungspatienten für solche zusätzlichen Dienstleistungen im Laufe der Zeit verringern, so dass er bis zum 1.Januar 2030 auf Null sinken würde. Ein Fact Sheet zur CY 2022 Physician Fee Schedule proposed Rule finden Sie unter. Https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/calendar-year-cy-2022-medicare-physician-fee-schedule-proposed-rule Ein Informationsblatt zu den vorgeschlagenen Änderungen des CY 2022 Quality Payment-Programms finden Sie unter.

Https://qpp-cm-prod-content.s3.amazonaws.,com/uploads/1517 / 2022% 20QPP%20Proposed%20Rule%20Overview%20Fact%20Sheet.pdf Ein Informationsblatt zu den vorgeschlagenen Änderungen des Medicare Diabetes Prevention Program finden Sie unter. Https://www.cms.gov/newsroom/fact-sheets/proposed-policies-medicare-diabetes-prevention-program-mdpp-expanded-model-calendar-year-2022 Um die vorgeschlagene Regel für den CY 2022-Gebührenplan für Ärzte und das Qualitätszahlungsprogramm anzuzeigen, besuchen Sie bitte. Https://www.federalregister.gov/public-inspection/current # # # # Holen Sie sich CMS News unter cms.gov/newsroom, melden Sie sich per E-Mail für CMS News an und folgen Sie CMS auf Twitter @CMSgov.

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Viele sind gefährdet, innerhalb von fünf Jahren Typ-2-Diabetes zu entwickeln., Mehrere unterversorgte Gemeinden, darunter Afroamerikaner, hispanische/Latino-Amerikaner, Indianer, pazifische Inselbewohner und einige asiatische Amerikaner, haben ein besonders hohes Risiko für Typ-2-Diabetes. Während der asthma treatment-PHE hat CMS auf die Medicare-Registrierungsgebühr für neue MDPP-Lieferanten verzichtet und eine erhöhte Lieferanteneinschreibung beobachtet. CMS schlägt vor, auf diese Gebühr für alle Organisationen zu verzichten, die am oder nach dem 1.Januar 2022 einen Antrag auf Einschreibung als MDPP-Lieferant bei Medicare stellen., Darüber hinaus schlägt CMS Änderungen vor, um die Bereitstellung von MDPP-Diensten nachhaltiger zu gestalten und den Zugang der Patienten zu verbessern, indem es lokalen Anbietern die Teilnahme erleichtert und ihre Gemeinden erreicht, indem vorgeschlagen wird, den Zeitraum für MDPP-Dienste auf ein Jahr statt auf zwei Jahre zu verkürzen. Dieser Vorschlag würde den Verwaltungsaufwand und die Kosten für die Lieferanten verringern.

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Der Effekt war stärker ausgeprägt bei geringem Einkommen und Ländern mit mittleren Einkommen als in Ländern mit hohem Einkommen., Darüber hinaus deuteten die Ergebnisse darauf hin, dass eine NG-Infektion mit vorzeitigem Membranbruch, perinataler Mortalität, niedrigem Geburtsgewicht und Ophthalmia neonatorum in Verbindung gebracht werden kann, obwohl die Schätzungen in den meisten Studien nicht ausreichend auf Störfaktoren hinwiesen. Die Ergebnisse identifizieren NG-Infektionen als Risikofaktor für schlechte Schwangerschaftsergebnisse.Unbeabsichtigte wofür ist ventolin hfa HPV-Impfung während oder in der Perischwangerschaft ist nicht mit nachteiligen Folgen verbundenhumane Papillomaventolin (HPV) - Impfung wird in der Schwangerschaft aufgrund fehlender Sicherheitsdaten nicht empfohlen. Vor der Impfung ist jedoch kein Schwangerschaftstest erforderlich., Diese Multisite-Kohortenstudie sammelte Daten von 445âFrauen, die den nichtvalenten HPV-Impfstoff während der Schwangerschaft erhalten und 496, die den Impfstoff peripregnancy erhalten (innerhalb von 42 Tagen vor der letzten Regelblutung (LMP)).3 Schwangerschafts - und Neugeborenenergebnisse in diesen Gruppen wurden mit denen von 552 distalen (16â22 Wochen vor LMP) Expositionen gegenüber dem quadrivalenten oder nichtvalenten HPV-Impfstoff verglichen. Im Vergleich zu distalen wofür ist ventolin hfa Expositionen, während der Schwangerschaft oder Peripregnancy waren Expositionen nicht mit Spontanaborten, Frühgeburten oder Geburten im kleinen Gestationsalter verbunden. Geburtsfehler waren in allen Gruppen selten., wofür ist ventolin hfa Die Ergebnisse informieren die Beratung von Frauen, die während der Schwangerschaft versehentlich den nichtvalenten (und möglicherweise quadrivalenten) HPV-Impfstoff erhalten.

Für den zweiwertigen HPV-Impfstoff werden Daten benötigt.Ist die Zeit für Point-of-Care-STI-Tests gekommen?. Point-of-Care (POC) STI-Tests wurden als Strategie vorgeschlagen, um wofür ist ventolin hfa sowohl die Behandlungsraten zu verbessern als auch die Antibiotikatherapie zu optimieren. Diese Studie untersuchte die Leistung des Visby Medical Sexual Health Test, eines PCR-basierten NAAT auf POC-Basis für den schnellen (30âm) wofür ist ventolin hfa Nachweis von CT, NG und Trichomonas vaginalis (TV).,4 Die Analyse verwendete selbst gesammelte Vaginalproben von 1535âFrauen, die 10 Kliniken in sieben US-Bundesstaaten über einen Zeitraum von 11 Monaten besucht. Die Ergebnisse wurden mit denen von vom Arzt gesammelten Proben verglichen, die mit Goldstandard-laborbasierten NAATs getestet wurden. Die Spezifität und Sensitivität des POC-Tests betrug wofür ist ventolin hfa 98,3% und 97,4% für CT, 97,4% und 99,4% für NG und 99,2% und 96,9% für TV.

Diese Ergebnisse unterstreichen den potenziellen Nutzen von einfach zu bedienenden POC-NAATs in der klinischen Praxis.,Point of Care HIV-1-RNA-Tests erleichtern die Bestätigung der HIV-Infektion am selben Tag und führen zu einer schnellen viralen Unterdrückung, wenn eine sofortige antiretrovirale BEHANDLUNGMSM mit primärer HIV-Infektion (PHI) und solche mit etablierter, aber nicht diagnostizierter Infektion können eine wichtige Quelle für die Weiterübertragung sein. Diese Studie aus Amsterdam bewertete wofür ist ventolin hfa eine Strategie, die Folgendes umfasst:, (i) eine Online-Medienkampagne zur Sensibilisierung von MSM-Patienten für PHI und zur Förderung der Selbstüberweisung für Tests, (ii) qualitative POC-HIV-1-RNA-Tests zur Bestätigung der Infektion am selben Tag und zur Lieferung von Ergebnissen und (iii) sofortige Überweisung neu diagnostizierter Männer an ein Behandlungszentrum zur Einleitung einer antiretroviralen Therapie (ART.5 Die Zeit bis zur ventolinunterdrückung betrug nur 55 Tage für MSM, die von der Strategie profitierten, und war kürzer als bei früheren Strategien, bei denen die ART-Initiierung verschoben und/oder keine HIV-1-RNA-POC-Tests durchgeführt wurden., Der Ansatz erwies sich in Amsterdam als machbar und sollte in anderen Umgebungen untersucht werden.Präexpositionsprophylaxe, HIV-Inzidenz und Risikoverhalten bei MSM in Westafrikathis prospektive Kohortenstudie untersuchte den Einsatz von Präexpositionsprophylaxe (PrEP) bei MSM in CÃte DâIvoire, Mali, Togo und Burkina Faso als Erweiterung von CohMSM, einer Präventionsstudie, die PrEP nicht enthielt.6 Teilnehmer konnten frei wählen zwischen Tages-oder event-driven PrEP, zwischen zwei und beenden und neu starten, PrEP. Unter 598 MSM, die für 743.6 Personenjahre verfolgt wurden, betrug die HIV-Inzidenz 2.,3 pro 100 Personenjahre (95% CI 1,3 wofür ist ventolin hfa bis 3,7) und niedriger als bei CohMSM (bereinigtes Inzidenzraten-Verhältnis 0,21. 95% âCI 0,12 bis 0,36). Es gab keine Hinweise auf eine Zunahme der Risiko-Verhalten, da Berichte von condomless anal-sex und Prävalenz von Sexuell übertragbaren Krankheiten stabil geblieben, während die Zahl der männlichen sexuellen Partner und der sexuellen Handlungen mit wofür ist ventolin hfa casual männlichen Partnern verringert.

PrEP ist ein wirksames Präventionswerkzeug für MSM in Westafrika.Ethik statementsPatient Zustimmung für Publication nicht erforderlich..

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