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Mathematica Senior Researcher David nicht verschreibungspflichtiges cialis Mann, Ph wie kaufe ich cialis in deutschland. D., war ernannt von Gouverneur Tom Wolf, der Pennsylvania State Board der Beruflichen Rehabilitation. Der Vorstand bietet Politik, Aufsicht und Genehmigung für das Büro der Beruflichen Rehabilitation (OVR)—Pennsylvania’s Staat die berufliche rehabilitation wie kaufe ich cialis in deutschland Agentur.

OVR’s mission ist es, beschäftigungsergebnisse, Unabhängigkeit und spezialisierte Dienstleistungen für Pennsylvanians mit Behinderungen zu erweitern und zu stärken, indem Sie Dienstleistungen zur Verfügung stellen, die Ihnen helfen, sich vorzubereiten, zu erhalten, wiederzuerlangen oder Beschäftigung aufrechtzuerhalten. Mann ist ein angesehener Experte auf dem Gebiet der Behindertenpolitik., Seine Arbeit untersucht die Beschäftigung und den leistungsempfang von Erwachsenen und Jugendlichen im übergangsalter mit Behinderungen, einschließlich Kunden der beruflichen rehabilitation, Einkommensempfänger der Zusatzversicherung und Empfänger wie kaufe ich cialis in deutschland der Invaliditätsversicherung der Sozialen Sicherheit. Diese expertise, kombiniert mit seiner persönlichen Erfahrung mit Behinderung und OVR, wird dem Vorstand wertvolle Einblicke geben."Ich fühle mich geehrt, im Pennsylvania State Board of Vocational Rehabilitation tätig zu sein., Ich glaube zutiefst an die mission von OVR’s und freue mich darauf, Ihr dabei zu helfen, die wirtschaftliche Unabhängigkeit und Sicherheit für Menschen mit Behinderungen durch Beschäftigung voranzutreiben", sagte Mann.Die erectile dysfunction treatment-Pandemie hat sich landesweit auf human services-Programme ausgewirkt und deren Bereitstellung und Gestaltung verändert.

Als Reaktion darauf haben wir mit politischen Entscheidungsträgern, programmleitern, Bundesbehörden und anderen Entscheidungsträgern zusammengearbeitet, um unsere kollektiven Erkenntnisse über diese Veränderungen auf der diesjährigen Forschungs-und Evaluierungskonferenz Zur Selbstversorgung (RECS) zu teilen., Unsere Experten verfügen über wie kaufe ich cialis in deutschland prominent in Diskussionen über Programme, Richtlinien und Dienstleistungen, die Familien mit niedrigem Einkommen auswirken who’ve besonders hart von dem cialis betroffen. Das vom Büro für Planung, Forschung und Bewertung (OPRE) in der Verwaltung für Kinder und Familien organisierte RECS findet vom 13.bis 15. Eine vollständige Liste der Mathematica Präsentationen finden Sie hier., Dies sind Beispiele für unsere Moderatoren wie kaufe ich cialis in deutschland.

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Sie haben möglicherweise Anspruch auf einen speziellen Anmeldezeitraum, wenn Sie ein qualifizierendes life-Ereignis haben.,In Idaho, Nevada, Rhode Island, Kalifornien, New Jersey und New York können Sie sich jetzt noch für die Berichterstattung anmelden, die am Freitag, dem 1.Januar, in Kraft tritt. (Die Frist dafür ist heute in Kalifornien und morgen in den übrigen Bundesstaaten.)In Colorado, Connecticut, Pennsylvania, Washington, Massachusetts und Washington, DC werden derzeit neue Anmeldungen für ein Datum des Inkrafttretens am 1.Februar bearbeitet.Wenn you’re in einem Zustand, in dem open enrollment and you’ve got questions, schauen Sie sich unsere umfassende Anleitung zu open enrollment., Wenn Sie woanders Leben, können Sie sich möglicherweise noch anmelden, wenn Sie ein qualifizierendes Ereignis erleben, das eine spezielle Anmeldefrist auslöst.Bundesschutz gegen überraschungsbilanzabrechnung wird 2022 wirksam werdenpräsident Trump unterzeichnete am Sonntag das Consolidated Appropriations Act, 2021, in Gesetz, nach einer kurzen Verzögerung, in der es ungewiss war, ob die Rechnung überleben würde. Die weitreichende Gesetzgebung umfasst einen ziemlich starken Schutz des Bundes vor überraschungsbilanzabrechnungen, der im Januar 2022 in Kraft treten wird.Einige Staaten haben dieses Problem selbst in Angriff genommen., Zuletzt verabschiedete der Gesetzgeber des Bundesstaates Ohio Letzte Woche HB388, obwohl das Gesetz noch nicht gesetzlich unterzeichnet wurde. Aber Staatliche Gesetze don’T gelten für selbstversicherte Pläne (die für die Mehrheit der Arbeitgeber gesponserten Abdeckung ausmachen) und viele Staaten haben noch nicht Verbraucherschutz gegen überraschungsbilanzabrechnung erlassen.In dieser Frage besteht seit langem Handlungsbedarf des Bundes und ein breiter überparteilicher Konsens darüber, dass Verbraucher nicht mitten in überraschenden Bilanzen stecken sollten.

Aber das ausbügeln der details zwischen medizinischen Anbietern und Versicherern hat Jahre der Debatte gedauert., Das neue Gesetz wird hauptsächlich sicherstellen, dass Verbraucher nicht für zusätzliche Gebühren verantwortlich sind, wenn Sie Anbieter außerhalb des Netzwerks in einer Einrichtung im Netzwerk oder in einer Notsituation sehen. Vor allem aber wird das Gesetz noch überraschende ausgleichsabrechnungen von Boden-Rettungsdiensten ermöglichen.Heute ist letzter Tag, um einen Kommentar zu den vorgeschlagenen änderungen der krankenversicherungsregel für 2022 einzureichender Tag vor Thanksgiving veröffentlichte CMS die vorgeschlagene Leistungsbekanntmachung und die Zahlungsparameter für 2022., Dieses jährliche regelungsdokument ist langwierig und deckt eine Breite Palette von Bestimmungen ab, aber wir haben einige zusammengefasst, die die direktesten Auswirkungen auf die Verbraucher haben könnten.CMS akzeptiert öffentliche Kommentare zu den vorgeschlagenen Regeln, aber nur bis Mitternacht heute Abend. Wenn Sie kommentieren möchten, können Sie dies tun, indem Sie auf die vorgeschlagene Regel gehen und auf die “submit eine formelle comment†™ Registerkarte auf der rechten Seite der Seite klicken., Sie können die Kommentare sehen, die andere Leute eingereicht haben †" einschließlich dieser detaillierten und nachdenklichen Kommentar von Charles Gaba â€", die Ihnen helfen könnten, Ihre eigenen Bedenken oder Vorschläge für CMS zu klären.Erfolgt die Einschreibung für das erste Halbjahr 2020 auf etwa 3,4% höher als 2019CMS veröffentlicht hat bewirkt marketplace enrollment-Daten für das erste Halbjahr 2020. Es überrascht nicht, dass die Durchschnittliche Zahl der immatrikulierten von Januar bis Juni dieses Jahres um etwa 350.000 Menschen höher war als im Vorjahr.

Für die ersten sechs Monate 2020 durchschnittlich mehr als 10.,5 Millionen Menschen hatten die Abdeckung über die Marktplätze beeinflusst, gegenüber unter 10.2 Millionen im gleichen Zeitraum in 2019. Wie hier von Andrew Sprung erklärt, war die tatsächliche Einschreibung nur für den Monat Juni wahrscheinlich noch deutlicher erhöht, wenn mit Juni 2019 verglichen, obwohl diese offiziellen zahlen aren’T noch nicht verfügbar.Die durchschnittlichen monatlichen Prämien Lagen um etwa 3 Prozent unter denen von 2019 und die durchschnittlichen monatlichen prämiensubventionen (premium tax credit) um etwa 4 Prozent niedriger., Dies ist nicht verwunderlich, da die durchschnittlichen Prämien für bestehende Pläne leicht zurückgegangen im Jahr 2020 und Versicherer auf den Markt in mindestens 19 Staaten, in einigen Fällen mit Prämien, die niedriger waren als die bestehenden plans’ Preise. (In Staaten, die verwenden HealthCare.gov die durchschnittlichen Prämien des benchmark-plans Lagen im Jahr 2020 um 4 Prozent niedriger als im Jahr 2019, und die Prämien-subventionsbeträge basieren auf den Kosten des benchmark-plans in jedem Bereich.,)State insurance commissioners senden von Empfehlungen an Präsident elect BidenLast Woche, Versicherungen Kommissare aus Colorado, Pennsylvania, Rhode Island, Oregon, Kalifornien, Delaware, Hawaii, Washington, Minnesota, Michigan und Wisconsin einen Brief an President-elect Biden, making health policy-Empfehlungen, die die kommende Regierung implementieren könnte, um die Verbesserung des Zugangs zu Krankenversicherung und der medizinischen Versorgung.Die Empfehlungen sind hier zusammengefasst und umfassen sofort verfügbare Maßnahmen, Z. B.

Die Eröffnung einer speziellen Anmeldefrist für das Gesundheitswesen.,gov in Verbindung mit der Wiederherstellung der Bundesfinanzierung für outreach, die unerwarteten Steuereinnahmen zu mildern, dass die Menschen im nächsten Frühjahr unerwartet konfrontiert sein könnten, wenn Sie Ihre 2020 premium-Steuergutschriften in Einklang bringen, und eine vorläufige endgültige Regel einige der vorgeschlagenen Regeländerungen für 2022 rückgängig zu machen, wenn die Bekanntmachung von Nutzen und Zahlungsparameter abgeschlossen sind (ohne wesentliche änderungen) vor Biden’s Einweihung.,In dem Brief wird auch die Biden-Regierung aufgefordert, verschiedene langfristige änderungen vorzunehmen, einschließlich der Umkehrung der Regeln, die unter der Trump-Regierung eingeführt wurden und zu einer Erhöhung der nicht versicherten raten und der Verbreitung nicht umfassender Gesundheitspläne führten.,Das kalifornische Gesetz wird den Menschen helfen, nahtlos zum Austausch überzugehen, wenn Sie coverageCalifornia Senate Bill 260 verlieren, die 2019 unterzeichnet wurde und am Freitag in Kraft tritt, wird dazu beitragen, sicherzustellen, dass Einwohner Kaliforniens, die Ihre Krankenversicherung verlieren, in der Lage sind, über Covered California (den staatlichen Austausch), der entweder ein privater plan oder Medi-Cal sein kann, abhängig von der finanziellen situation der Person, problemlos zur Deckung überzugehen.,Gemäß den Bestimmungen des neuen Gesetzes werden Staatlich regulierte Gesundheitspläne in Kalifornien den Austausch von Kontaktinformationen aller planmitglieder ermöglichen, deren Abdeckung endet, es sei denn, die person hat sich ausdrücklich von diesem Programm abgemeldet. Der Austausch kann sich dann an diese Personen wenden, um Ihnen mitzuteilen, welche abdeckungsoptionen und finanzielle Unterstützung Ihnen zur Verfügung stehen.,Ab Juli wird SB260 auch von Covered California verlangen, dass Personen, die eine Medi-Cal-Abdeckung verlieren, automatisch in den kostengünstigsten verfügbaren Silver-plan eingeschrieben werden, obwohl die person auch die Möglichkeit hat, einen anderen plan auszuwählen oder die automatische Registrierung insgesamt abzulehnen.,Medicaid-Berechtigung für COFA-Bürger wiederhergestelltin Ergänzung ZU erectile dysfunction treatment relief, dem Schutz des zahlungsbilanzsaldos und einer Reihe anderer Reformen stellt das Consolidated Appropriations Act, 2021 auch den Zugang von Bürgern der Marshallinseln, Palau und der Föderierten Staaten von Mikronesien, die in den Vereinigten Staaten unter den Bedingungen der Compacts of Free Association Leben, zu Medicaid wieder her.Ein entwurfsfehler in der 1996 Sozialreform Gesetzgebung eliminiert Medicaid Zugang für COFA Migranten, und it’s fast ein Vierteljahrhundert der Befürwortung und legislative Bemühungen genommen, es wiederherzustellen., Bis zu 94,000 COFA-Migranten im ganzen Land könnten von dem wiederhergestellten Zugang zu Medicaid profitieren, der unmittelbar nach Inkrafttreten des Gesetzes in Kraft trat.Louise Norris ist eine individuelle krankenversicherungsmaklerin, die seit 2006 über Krankenversicherung und Gesundheitsreform schreibt. Sie hat Dutzende von Meinungen und pädagogischen Stücken über das Affordable Care Act für geschrieben healthinsurance.org. Ihre state health exchange-updates werden regelmäßig von Medien zitiert, die sich mit der Gesundheitsreform befassen, und von anderen krankenversicherungsexperten.,Neueste New Jersey exchange updatesoffene Einschreibung für 2021 Gesundheitspläne weiterhin bis Januar 31, 2021 in New Jersey (eine erweiterte Einschreibung Zeitraum, ermöglicht durch NJ’s übergang zu einem staatlichen Austausch).New Jersey wechselte im Herbst 2020 mithilfe der GetCoveredNJ-Plattform zu einer vollständig staatlichen Börse.Die Gesetzgebung wurde erlassen, um zusätzliche Staatliche Subventionen — verfügbar für 2021 Abdeckung — zu schaffen und die rückversicherungsfinanzierung zu verlängern.Die individuellen marktprämien in New Jersey stiegen für 2021 um durchschnittlich 3,3%, nachdem Sie im Jahr 2020 um rund 8,7 Prozent gestiegen waren.,Die Prämien gingen für 2019 Dank eines individuellen Mandats-rückversicherungsprogramms zurück.Individuelle Mandats -, Rückversicherungs-und abrechnungsschutzvereinbarungen wurden 2018 in Kraft gesetzt.Die Einschreibung ist für 2020 erneut gesunken und liegt rund 14% unter der spitzeneinschreibung im Jahr 2016.

Aber it’s auf dem richtigen Weg für 2021 zu erhöhen,mit fast 227.000 Menschen in nur den ersten fünf Wochen der offenen Einschreibung eingeschrieben. Welche Art von Austausch hat New Jersey?. Von 2014 bis 2020 nutzte New Jersey die vom Bund geführte Börse, was bedeutet, dass sich die Bewohner an austauschplänen durch HealthCare.gov., Aber New Jersey ging Weg von HealthCare.gov im Herbst 2020 und betreibt nun eine eigene Austauschplattform über die GetCoveredNJ-website.Fünf Fluggesellschaften boten 2016 Pläne an Der New Jersey exchange an, aber drei von Ihnen verließen die Börse Ende 2016, so dass zwei Fluggesellschaften Pläne für 2017 anboten. Für 2018, Oscar Gesundheit †" einer der Versicherer, die am Ende von 2016 †verlassen hatte, an die Börse zurückgekehrt, die Gesamtzahl der Träger auf drei zu bringen.

Oscar’s Abdeckungsbereich im Jahr 2018 war größer als es war, als Sie exchange-Pläne im Staat zuvor angeboten.,Alle drei Versicherer bieten weiterhin Abdeckung in New Jersey’s Börse für 2021, und obwohl die durchschnittlichen raten um etwa 3,3 Prozent für 2021 und um 8,7 Prozent für 2020 erhöht, sank Sie um 9,3 Prozent im Jahr 2019 aufgrund des neuen individuellen Mandats und rückversicherungsprogramm des Staates. Die durchschnittlichen Prämien vor der Subvention sind also immer noch nur geringfügig höher als 2018.Außerhalb des offenen registrierungsfensters benötigen Einwohner von New Jersey ein qualifizierendes Ereignis, um sich anzumelden oder änderungen an Ihrer Abdeckung vorzunehmen.,New Jersey hat jetzt eine vollständig Staatliche krankenversicherungvon Herbst 2013 bis zum Planjahr 2020, New Jersey. HealthCare.gov, wie die Mehrheit der übrigen Staaten. Im März 2019 teilte Gouverneur Phil Murphy CMS jedoch mit, dass New Jersey plant, bis zum Planjahr 2021 eine eigene krankenversicherungsbörse zu betreiben (dh bis November 2020 betriebsbereit).New Jersey beantragte jedoch auch die Genehmigung der CMS, dass das NJ Department of Banking and Insurance den Austausch ab Herbst 2019 beaufsichtigt, als die Leute Deckung für 2020 kauften., Dieser Antrag wurde nur wenige Wochen vor Beginn der offenen Registrierung für 2020-Gesundheitspläne genehmigt, sodass in New Jersey ein staatlicher Austausch über die bundesplattform stattfand (HealthCare.gov) für das Planjahr 2020.

Der Staat wechselte im Herbst 2020 zu einer vollständig staatlichen Börse und nutzte seine eigene registrierungsplattform anstelle von HealthCare.gov.der Staat nutzt seine bestehende GetCoveredNJ-website als exchange-Registrierungsseite. Navigator-Schulungen und beta-Tests für die website begannen im August 2020, und die Leute konnten ab Mitte Oktober an der neuen staatlichen Börse Einkaufen., Die offene Registrierung begann am 1. November 2020 und wird bis zum 31. Januar 2021 fortgesetzt (die bis zum 31.Staaten, die sich voll und ganz auf die vom Bund geführte Börse verlassen, müssen derzeit 3 Prozent der Prämien an die Bundesregierung zahlen, um HealthCare.gov, das vom Bund geführte Callcenter und Dinge wie technischer support, marketing und einschreibungshilfe.

Dies ist eine Reduzierung von der 3,5 - prozentigen Gebühr, die vor 2020 erhoben wurde (und CMS hat eine weitere Reduzierung auf 2 vorgeschlagen.,25 Prozent für 2022), obwohl die Bundesmittel für öffentlichkeitsarbeit und einschreibungshilfe unter der Trump-Regierung drastisch gekürzt wurden und die Prämien seit 2014 drastisch gestiegen sind.Staatliche Börsen, die die HealthCare.gov registrierungsplattform wird eine Gebühr in Höhe von 2.5 Prozent der Prämien im Jahr 2020 berechnet, nach 3 Prozent im Jahr 2019 (und CMS hat eine Reduzierung auf 1.75 Prozent im Jahr 2022 vorgeschlagen). Also zahlte New Jersey diese 2,5 Prozent Gebühr im Jahr 2020. Aber auch jetzt, da der Staat einen eigenen Austausch hat, planen Sie, weiterhin die gleichen 3 zu sammeln.,5 Prozent Gebühr, die 2019 vom Bund erhoben wurde. Aber anstatt es an die Bundesregierung zu senden, wird New Jersey das Geld â € "geschätzt auf $ 50 Millionen pro Jahr â€" verwenden, um einen Staat zu betreiben exchange.By New Jersey, Das seinen eigenen Austausch betreibt, hat deutlich mehr Kontrolle erlangt., Der Staat hat die Flexibilität, die offene Einschreibung zu verlängern (die they’re direkt aus den Toren verwenden, die Länge der offenen Einschreibung für 2021 Abdeckung verdoppeln, so dass es für drei volle Monate dauern wird), die state’s Einschreibung und öffentlichkeitsarbeit Bemühungen in der nützlichsten Art und Weise Zielen, die Registrierung website und Kunden-service-center entwerfen und mehr regulatorische Kontrolle über die Pläne für den Verkauf auf dem Markt haben.Was ist Die New Jersey Health Insurance Assessment Und wie wird es Abdeckung erschwinglicher machen?.

,Im Juli 2020 verabschiedete New Jersey A4389 (senatsversion war S2676), um den nicht versicherten Satz des Staates zu senken, die Ungleichheit in der rassengesundheit zu schließen und die individuelle Krankenversicherung erschwinglicher zu machen. Juli von Gouverneur Murphy unterzeichnet wurde, wird voraussichtlich eine jährliche Finanzierung in Höhe von 224 Millionen US-Dollar generieren, indem die krankenversicherungssteuer von ACA (die nach Ende von 2020 abgeschafft wird) durch eine neue Staatliche ersetzt wird-basierte Bewertung der individuellen und voll versicherten großgruppengesundheitspläne in New Jersey ab 2021.,Etwa ein Drittel des durch die Bewertung generierten Geldes wird für die laufende Finanzierung des bestehenden rückversicherungsprogramms des Staates verwendet werden. Die anderen zwei Drittel werden verwendet, um die Krankenversicherung für Menschen mit niedrigem und bescheidenem Einkommen erschwinglicher zu machen. Maura Collinsgru, Direktorin des Gesundheitsprogramms Für New Jersey Citizen Action, erklärte, dass das Geld verwendet wird, um Staatlich finanzierte prämiensubventionen bereitzustellen, die einen Teil der Kosten für die Krankenversicherung für Menschen ausgleichen, die weniger als 400 Prozent der Armutsgrenze verdienen., Diese Bevölkerung erhält bereits prämiensubventionen im Rahmen der ACA, aber Krankenversicherung †"besonders robuste Abdeckung mit niedrigeren out-of-pocket-Kosten â€" ist oft noch unerschwinglich, auch mit den Subventionen.Da New Jersey seine eigene Staatliche Börse für 2021 neu betreibt, verfügt der Staat nicht über einen Mechanismus, um die zusätzlichen Staatlich finanzierten Subventionen basierend auf dem Bedarf im ersten Jahr anzuvisieren.

Das Geld wird also einfach zu gleichen teilen in alle Staatlich geförderten Tauschbörsen mit Einkommen bis zu 400 Prozent der Armutsgrenze aufgeteilt.,Die Projektion war, dass für 2021 Subventionen rund 147 Millionen US-Dollar zur Verfügung stehen würden. Im Jahr 2020 gibt es rund 175.000 subventionierte Einschreibungen In New Jersey’s Austausch. Bei der gleichen Einschreibung würden die 147 Millionen US-Dollar etwa 840 US-Dollar pro Jahr an zusätzlichen Subventionen für jede Immatrikulation betragen. Aber it’s erwartet, dass die neuen Subventionen und längere einschreibungsdauer derzeit nicht versicherten Bewohner in den Markt locken wird, was dazu führt, dass die Gesamtmittel über eine größere Bevölkerung verteilt werden und damit einen kleineren Teil des Geldes für jede Immatrikulation., Laut einer Erklärung von Gouverneur Murphy’s Büro, wird der Zuschussbetrag voraussichtlich mindestens $564 pro Einschreibung im Jahr 2021 sein (während der ersten fünf Wochen der offenen Einschreibung, hatte es durchschnittlich $ 556 in der gesamten jährlichen Einsparungen, zusätzlich zu den bundesprämien Subventionen, für die Menschen förderfähig waren).Die Gesetzgebung forderte zunächst, dass die neue Bewertung auf 2.75 Prozent der Prämien festgelegt wurde, diese wurde jedoch später auf 2 geändert.,5 Prozent (das ist weniger als die Versicherer derzeit im Rahmen Der aca’s krankenversicherungssteuer zahlen, nach einer Analyse von New Mexico durchgeführt, wenn eine ähnliche Rechnung dort früher in diesem Jahr in Betracht gezogen wurde).Die Bewertung gilt nur für einzelne Marktpläne und voll versicherte großgruppenpläne (dh nicht selbst versicherte großgruppenpläne).

Collinsgru stellte klar, dass der Gesetzentwurf ursprünglich kleingruppenpläne, zahnarztpläne und mehrere arbeitgeberwohlfahrtspläne unter den Unternehmen enthielt, die der Bewertung unterliegen würden., Die geänderte Version des Gesetzes beseitigte diese Einheiten jedoch und konzentrierte die Bewertung nur auf einzelne Pläne und vollständig versicherte großgruppenpläne. Medicaid managed care-Pläne wurden in keiner der beiden Versionen der Rechnung enthalten, teilweise aufgrund der Unsicherheit im Zusammenhang mit dem Medicaid-Programm unter der Trump-Regierung., Collinsgru stellte jedoch fest, dass Befürworter hoffen, in einer zukünftigen Sitzung zusätzliche Gesetze einzuführen, die die Bewertung zu Medicaid managed care-Plänen hinzufügen könnten, um mehr Mittel für das state’s erschwinglichkeitsprogramm für Krankenversicherungen zu generieren, von denen ein Teil von der Bundesregierung kommen würde (Medicaid wird gemeinsam von Staat und Bund finanziert).Wie haben sich die individuellen Krankenversicherungsprämien in New Jersey für 2021 verändert?. Drei Versicherer bieten Pläne in der New-Jersey-Austausch. Für 2021 implementierten Sie die folgenden durchschnittlichen Kursänderungen.

AmeriHealth. Ungefähr 6.,5 Prozent Erhöhung (etwas anders bei AmeriHealth HMO und AmeriHealth Insurance Company of NJ)Horizon Healthcare Services (BCBS). 1,1 Prozent erhöhtoscar Gesundheit. 6,1 Prozent erhöhtoxford (UnitedHealthcare) bietet außerbörsliche Pläne in New Jersey an.

Ihre durchschnittlichen raten stiegen für 2020 um 18,9 Prozent.Insgesamt beträgt die Durchschnittliche Prämienerhöhung für den gesamten Einzelmarkt in New Jersey für 2021.2020 3,3 Prozent. Die Durchschnittlichen Prämien stiegen um 8,7 prozentdurchschnittliche Prämien stiegen um 8.,7 Prozent in New Jersey’s individuellen Markt im Jahr 2020, mit einem Anstieg von etwa 11 Prozent für AmeriHealth, 6,5 Prozent für Horizon und 16,8 Prozent für Oscar. Oxford, das nur außerbörsliche Pläne verkauft, erhöhte seine durchschnittlichen Prämien für 2021 um 10.4 Prozent. Die durchschnittlichen Zinsänderungen für 2021 waren erheblich größer als der bundesweite Durchschnitt.

Die durchschnittlichen Prämien in allen Bundesstaaten sanken für 2020 tatsächlich leicht. Allerdings war New Jersey’s Durchschnittliche Prämie vor Subvention im Jahr 2019 $511 / Monat im Vergleich zu einem Durchschnitt von $612 / Monat in allen Staaten, die verwenden HealthCare.gov., Und die Prämien sanken 2019 in New Jersey um durchschnittlich 9.3 Prozent gegenüber einem Anstieg des nationalen Durchschnitts von knapp 3 Prozent.[/hio_question] die Zinssätze sanken für 2019 Dank des staatlichen individuellen Mandats-und rückversicherungsprogramms New Jersey regulators gab im Juli 2018 bekannt, dass die Durchschnittliche vorgeschlagene Zinserhöhung für 2019 für einzelne Marktpläne 5.8 Prozent Betrug. Zu diesem Zeitpunkt wäre die vorgeschlagene Zinserhöhung mehr als doppelt so viel (12,6 Prozent) gewesen, wenn der Staat hadn’T Gesetzgebung erlassen hatte sein eigenes Mandat ab 2019 zu schaffen.,Der Verlust des föderalen einzelmandats hat die Prämien im ganzen Land für 2019 in die Höhe getrieben, aber New Jersey isolierte sich davon, indem Es sein eigenes Mandat umsetzte (wenn es kein Mandat gibt, ist es weniger wahrscheinlich, dass gesunde Menschen die Deckung aufrechterhalten, was zu einem weniger gesunden risikopool und höheren Prämien für alle führt, die versichert bleiben).darüber hinaus hatte New Jersey einen 1332-verzichtsvorschlag eingereicht, der die Finanzierung eines rückversicherungsprogramms durch den Bund anstrebte. CMS prüfte diesen Vorschlag noch, als Preise eingereicht wurden, also die 5.,8 Prozent Durchschnittliche vorgeschlagene Zinserhöhung Für New Jersey Pläne nicht Rechnung für das rückversicherungsprogramm.

Die Genehmigung des Bundes für den Verzicht auf 1332 kam im August 2018. Die staatlichen Regulierungsbehörden hatten bereits festgestellt, dass die Zinssätze im Falle und bei Genehmigung des rückversicherungsprogramms überarbeitet würden, und Sie erwarteten, dass die Zinssätze für 2019 bei der Rückversicherung um 15 Prozent niedriger sein würden als sonst.Sicher genug, Gouverneur Murphy’s Büro Anfang September angekündigt, dass die durchschnittlichen Preise in den einzelnen Markt um 9 sinken würde.,3 Prozent im Jahr 2019, nach Berücksichtigung der Auswirkungen des rückversicherungsprogramms. Also, wenn New Jersey hadn’t überhaupt nichts getan, würden die Preise um durchschnittlich fast 13 Prozent erhöht haben. Da der Staat jedoch ein einzelmandat und ein rückversicherungsprogramm umsetzte, sanken die durchschnittssätze um mehr als 9 Prozent.Die genehmigten Basistarife für jeden plan sowie die anwendbaren altersbasierten Multiplikatoren sind hier verfügbar.,Für Perspektive, here’s eine Zusammenfassung, wie die durchschnittlichen Preise in New Jersey in den Vorjahren geändert haben.

ACA-konforme Pläne debütierten für 2014, und die Preise waren im wesentlichen erzogen Vermutungen.Für 2015 ergab eine Analyse des Commonwealth Fund über alle Pläne und metallniveaus an Der New Jersey exchange hinweg eine Durchschnittliche Prämienerhöhung von 2015 um nur 2 Prozent für einen 40-jährigen Nichtraucher.Für 2016 stiegen die durchschnittlichen Prämien vor Subventionen in New Jersey um 10,2 Prozent.Für 2017 war die börsenbeteiligung auf nur AmeriHealth und Horizon gesunken, und die Durchschnittliche Zinserhöhung Betrug 8.8 Prozent.,Für 2018 stieg die börsenbeteiligung auf drei Versicherer, mit Oscar’s Wiedereintritt in die Börse. Die Durchschnittliche Zinserhöhung Betrug 22 Prozent, was zum großen Teil auf die Unsicherheit zurückzuführen war, die durch die Bemühungen der GOP des Bundes zur Aufhebung des ACA im Jahr 2017 und die dadurch verursachte Instabilität des Marktes verursacht wurde, sowie auf die Tatsache, dass die silberplansätze ab 2018 die Kosten für Kostensenkungen (CSR) enthalten (details unten).Die Kosten für CSR werden zu den silberbörsenplänen in New Jersey hinzugefügtüber 2017 drohte die Unsicherheit im Zusammenhang mit CSR-Finanzierung im Rahmen des zinssetzungsprozesses für 2018-Pläne groß zu werden., Staaten und Versicherer verfolgten unterschiedliche Ansätze, um mit der Unsicherheit umzugehen, und einige änderten Ihren Ansatz bei Last-minute-Zinssenkungen, nachdem die Trump-Regierung im Oktober 12 angekündigt hatte, dass die CSR-Finanzierung enden würde immediately.In Mitte Oktober bestätigte Das New Jersey Department of Banking and Insurance telefonisch, dass die Kosten für CSR in die Wechselkurse für 2018 aufgenommen wurden, was zu einer durchschnittlichen Zinserhöhung von 22 Prozent führte.,Für 2019 haben Versicherer in New Jersey die Kosten für CSR erneut zu den silberplänen an der Börse Hinzugefügt, und die staatlichen Regulierungsbehörden in New Jersey ermutigten die Versicherer, separate Pläne nur außerhalb des Austauschs anzubieten, bei denen die Kosten für CSR nicht zu Ihren Prämien Hinzugefügt wurden.Das hinzufügen der Kosten für CSR zu silberplanprämien schützt die Mehrheit der immatrikulierten, insbesondere wenn die Kosten für CSR nur zu börsenplänen Hinzugefügt werden, die Versicherer separate (billigere) außerbörsliche silberpläne anbieten., Die prämiensubventionen sind am Ende größer als sonst, da die Subventionen auf den Kosten des silberplans mit den zweitniedrigsten Kosten basieren. 78 Prozent Der New Jersey exchange-Teilnehmer erhalten Prämien. Diese Einschreibungen wurden vor der Hauptlast der Zinserhöhungen im Jahr 2018 geschützt (wie oben erwähnt, gingen die durchschnittlichen raten für 2019 zurück)., Prämiensubventionsempfänger, die bronze oder gold Pläne gepflückt wahrscheinlich festgestellt, dass Ihre Nettoprämien für 2018 gesunken, da die größeren Subventionen auf der Grundlage höherer Silber plan Prämien können Pläne auf anderen metallebenen angewendet werden, trotz der Tatsache, dass die anderen Metall Ebenen Dona€™t haben die Kosten für CSR zu Ihren Prämien Hinzugefügt.Außerbörsliche und nicht angemeldete börsenanmeldungen müssen jedoch genau auf Ihre planentscheidungen achten., Wenn Sie einen silberplan wünschen, kann die beste Wette ein silberplan nur außerhalb der Börse sein, um die zusätzlichen Kosten zu vermeiden, die zu silberplänen an der Börse Hinzugefügt wurden.

Ansonsten könnten bronze - und goldpläne auch eine gute Wahl sein. Mehr als 226,000 in nur den ersten fünf Wochen der offenen Einschreibung für 2021 Pläne eingeschrieben, darunter 20,000 neue immatrikulationenrollment in New Jersey’s Austausch erreichte 2017, als 295,000 Menschen eingeschrieben. Aber it’s seitdem jedes Jahr zurückgegangen. 247.543 Personen haben sich während des open enrollment-Zeitraums für die Abdeckung 2020 angemeldet., Aber bis Dezember 5, 2020, mit fast zwei Monaten in der offenen Einschreibung, 226,727 hatte sich für private Pläne durch GetCoveredNJ angemeldet, einschließlich 20,000 neue Einschreibungen.In allen Staaten, die verwenden HealthCare.gov die Einschreibung erreichte 2016 Ihren Höhepunkt und ist seitdem jedes Jahr rückläufig.

Die Rückgänge wurden durch eine Vielzahl von Faktoren verursacht worden, einschließlich der Unsicherheit über die GOP Bemühungen, die ACA aufzuheben, und die Trump administration’s Entscheidung, die Finanzierung für Navigatoren und exchange-marketing stark zu reduzieren, und die Prämien zu erhöhen (vor allem für Menschen, die Dona€™T erhalten Prämie Subventionen).,Aber einige Faktoren, die dazu führten, dass die Einschreibung in anderen Staaten zurückging, waren in New Jersey kein (oder nicht so großer) Faktor. Dazu gehört die Beseitigung Der aca’s einzelmandat Strafe (New Jersey umgesetzt sein eigenes Mandat und Strafe ab 2019, aber didn’t beginnen stark marketing bis Ende 2019) und die Erweiterung der kurzfristigen Pläne (langjährige New Jersey Gesetze verbieten den Verkauf von kurzfristigen Plänen).,Für Perspektive, here’s einen Blick auf die Einschreibung in den Vorjahren In New Jersey’s exchange. 2014. 161,775 Menschen in Plänen durch Die New Jersey exchange während der ersten offenen Einschreibung Zeitraum eingeschrieben, für 2014 Abdeckung.

Diese einschreibungsfrist dauerte sechs Monate, da es das erste mal war, dass die individuelle Marktabdeckung auf ein einschreibungsfenster beschränkt war(vor 2014 konnten sich die Menschen jederzeit für individuelle Marktpläne bewerben, aber die Abdeckung war medizinisch abgesichert).,2015. 254,316 Personen eingeschrieben2016. 288,573 Personen eingeschrieben2017. 295,067 Personen eingeschrieben2018.

274,782 Personen eingeschrieben2019. 255,246 Personen eingeschrieben2020. 247,543 Personen eingeschrieben 2018 Gesundheitsgesetzgebung in New Jersey. Rückversicherung, einzelmandat und überraschungsabrechnungsschutzgesetzgeber in New Jersey betrachteten eine Vielzahl von gesundheitsreformrechnungen in der 2018-Sitzung.

Zwei lebenswichtige Rechnungen †"ein individuelles Mandat und ein rückversicherungsprogramm zu schaffen â€" bestanden und wurden in Gesetz von Gouverneur Murphy im Jahr 2018 unterzeichnet.,New Jersey kam 2019 mit einem individuellen Mandat zu Massachusetts (ebenso wie DC) und war einer von mehreren Staaten, die 2019 ein rückversicherungsprogramm durchführten. Vermont hat auch ein einzelmandat erlassen, aber es won’t wirksam werden, bis 2020.In darüber hinaus unterzeichnete Gouverneur Murphy Gesetze zum Schutz der Verbraucher vor überraschungsbilanzabrechnungen. Here’s eine Zusammenfassung der Gesundheitsreform Gesetzgebung New Jersey im Jahr 2018 erlassen. A.

3380. Die Gesetzgebung implementiert ein staatsbasiertes einzelmandat in New Jersey, wirksam im Jahr 2019., Es passierte 23-13 im Senat und 50-23 in der Versammlung, und Gov. Murphy unterzeichnete es Ende Mai 2018 in Gesetz. Die aca’s einzelmandat Strafe wurde nach dem Ende von 2018 beseitigt, unter den Bedingungen der GOP Steuergesetzgebung, die Ende 2017 erlassen wurde.

New Jersey’s Mandat trat nahtlos in Kraft, ab 2019. Es ist in der gleichen Art und Weise wie Die aca’s einzelmandat Strafe strukturiert, obwohl die Höchststrafe auf die durchschnittlichen Kosten eines bestimmten plans in NJ gebunden ist, anstatt die nationalen Durchschnittskosten., Die Strafe wird auf staatlichen Steuererklärungen (ab Anfang 2020 für 2019) und nicht auf bundessteuererklärungen festgesetzt. Als Referenz wurde Die aca’s einzelmandat Strafe auf 188.750 Bundes-Steuererklärungen von New Jersey Bewohner für das Steuerjahr 2015 eingereicht bewertet, mit gesamtstrafen von $93,3 Millionen. Die vom Staat im Rahmen der mandatsstrafe erhobenen Einnahmen werden zur staatlichen Finanzierung des in S.

1878 geforderten rückversicherungsprogramms verwendet (siehe unten).S.,1878. Die Gesetzgebung wies den Staat an, einen Verzicht auf 1332 zu beantragen, um Bundesmittel für ein Staatliches rückversicherungsprogramm zu erhalten. Es passierte 22-14 im Senat und 46-22 in der Versammlung, und Gouverneur Murphy unterzeichnete es Ende Mai 2018. New Jersey legte CMS am 2.

Juli 2018 einen 1332-verzichtsvorschlag für das rückversicherungsprogramm vor, der von CMS im folgenden Monat genehmigt wurde und Bundesmittel für die pass-through-Finanzierung gewährte, die der Staat für den Betrieb des rückversicherungsprogramms verwenden wird., Bevor das rückversicherungsprogramm vom Bund genehmigt wurde, hatten die Versicherer im Land eine Durchschnittliche Zinserhöhung von 5.8 Prozent für 2019 vorgeschlagen. Die Zinsen wurden jedoch nach der Genehmigung des rückversicherungsprogramms überarbeitet, was zu einem durchschnittlichen Rückgang von mehr als 9 Prozent führte. Das rückversicherungsprogramm von New Jersey’s erstattet Versicherern 60 Prozent der Kosten für Ansprüche, die $40.000 überschreiten, bis die Ansprüche $ 215.000 erreichen. Staaten, die rückversicherungsprogramme durchgeführt haben, zeigen eine verbesserte marktstabilität und Prämien, die entweder zurückgegangen sind oder auf sehr bescheidene Erhöhungen beschränkt waren., Alaska hat 2016 ein rückversicherungsprogramm eingerichtet, und es wurde gutgeschrieben, dass die Prämienerhöhungen 2017 viel niedriger waren als in den meisten Staaten und dass die Prämien für 2018 stark zurückgegangen sind.

Minnesota und Oregon führten rückversicherungsprogramme für 2018 durch, wobei die durchschnittlichen Prämien in Minnesota zurückgingen und in Oregon nur um einen einstelligen Prozentsatz stiegen.A. 2039. Diese Gesetzgebung schützt Verbraucher vor überraschenden Rechnungen von out-of-network-Anbietern, die Dienstleistungen in in-network-Einrichtungen erbringen., Es erfordert auch medizinische Einrichtungen, um den Patienten klar zu erklären, ob die Einrichtung in oder aus dem Netzwerk mit dem patient’s Versicherer ist, und erfordert Versicherer und out-of-network-Anbieter verbindliche Schiedsverfahren einzugehen, wenn abrechnungsstreitigkeiten entstehen. Selbstversicherte Gesundheitspläne unterliegen nicht dem staatlichen Recht (they’re stattdessen durch Bundesgesetz geregelt, unter ERISA), aber selbstversicherte Pläne können auf die Bestimmungen des state’s surprise billing protections opt-in.

Mehrere Staaten haben die überraschende Abrechnung Problem angesprochen, Aber New Jersey’s neue Gesetzgebung gilt als die stärkste im Land., A. 2039 verabschiedete 21-13 im Senat und 48-21 in der Versammlung und wurde am 1.Juni 2018 in Gesetz unterzeichnet. Ähnliche Maßnahmen wurden in New Jersey in den letzten zehn Jahren diskutiert.Versicherer Teilnahme An New Jersey’s exchangeAs ist der Fall in den meisten Staaten, Versicherer Teilnahme an der Börse im Laufe der Jahre in New Jersey variiert hat. Im Jahr 2014 waren es nur drei Versicherer bieten Pläne.

Horizon Blue Cross Blue Shield, AmeriHealth und Gesundheit Republik New Jersey (Freelancer’s CO-OP). Aber für 2015 schlossen sich Oscar und Oxford dem Austausch an., Seitdem gab es mehrere zusätzliche änderungen:Oscar HealthOscar Health bot 2015 und 2016 Abdeckung in Der New Jersey exchange an, bot jedoch keine Abdeckung für 2017. Sie sind 2018 wieder an die Börse gegangen und bieten weiterhin Pläne für 2019.In 2015 und 2016, Oscar angeboten Abdeckung in neun von New Jersey’s 21 Grafschaften. Für 2018 boten Sie Abdeckung in 14 Grafschaften.

Bergen, Essex, Hudson, Hunterdon, Mercer, Middlesex, Monmouth, Morris, Ozean, Passaic, Somerset, Sussex, Warren und Union.,UnitedHealthcare (Oxford)UnitedHealthcare hat Ende 2016 seine individuellen Markt-HMO-Pläne in New Jersey (verkauft unter dem Namen Oxford) eingestellt. Laut einer Analyse der Kaiser Family Foundation bot Oxford 2016 austauschpläne in allen 21 Grafschaften in New Jersey an, verfügte jedoch in keinem Bereich von New Jersey über einen der beiden kostengünstigsten silberpläne.Health Republic (CO-OP)die Krankenversicherung der Republik New Jersey war eine der von der ACA geschaffenen GENOSSENSCHAFTEN, von denen die meisten nicht überlebt haben., Im September 2016 wurde Health Republic vom NJ Department of Banking and Securities in die rehabilitation versetzt. Infolgedessen hörte die GENOSSENSCHAFT auf, neue Richtlinien zu verkaufen, und bestehende Richtlinien wurden Ende 2016 beendet.Die CO-OP stellte fest, dass Ihr finanzieller Zusammenbruch größtenteils auf das risikoanpassungsprogramm zurückzuführen war, unter dem Sie 46,3 Millionen US-Dollar (38,6 Millionen US-Dollar für einzelne Marktpläne und 7,7 Millionen US-Dollar für kleingruppenpläne) zahlen mussten. Der GENOSSENSCHAFT war Ende 2015 von CMS mitgeteilt worden, dass Ihre projizierte Haftung etwa 17 Millionen US-Dollar Betrug., Aber als die endgültigen zahlen im Juni herauskamen, schuldete der Träger mehr als zweieinhalb mal so viel.Im Gegensatz zu den anderen GENOSSENSCHAFTEN, die bereits im ganzen Land geschlossen hatten, arbeiteten die staatlichen Regulierungsbehörden zunächst unter der Annahme, dass es möglich gewesen sein könnte, das Unternehmen so weit zu stabilisieren, dass es 2018 auf den Markt zurückkehren konnte.

Aber diese Hoffnung war von kurzer Dauer. Im Dezember 2016 legte der NJ Commissioner of Banking and Insurance eine Empfehlung zur Liquidation der Health Republic Insurance of New Jersey vor.Und am 3. Februar 2017 wurde die liquidationsordnung eingereicht., Die Vermögenswerte der Republik wurden liquidiert, um die Gläubiger so weit wie möglich zurückzuzahlen.,Horizon BCBS bietet abgestufte Netzwerkpläne. Umstritten, aber mit niedrigeren premiumsHorizon Blue Cross Blue Shield †"New Jersey’s größte Krankenversicherer â€" begann im Jahr 2016 neue Gesundheitspläne anbieten, die Prämien etwa 15 Prozent niedriger als die carrier’s 2015 Preise hatte, zusätzlich zu niedrigeren copays und Selbstbehalte im Austausch für die Verwendung von bestimmten Krankenhäusern und Anbietern (wie es der Fall mit den meisten Plänen war, die Prämien für Horizont’s OMNIA Pläne erhöht in 2017 und 2018, aber weiterhin etwa 10 Prozent niedriger als andere ähnliche Horizon Pläne)., Es überrascht nicht, dass Einwohner, die zu den Plänen befragt wurden, Ihre Unterstützung für die concept.By Anfang 2017, nach zwei Jahren offener einschreibungsfenster, in denen OMNIA-Pläne verfügbar waren, berichtete Horizon, dass sich 238,000-Leute in die Pläne eingeschrieben hatten, was eine große Mehrheit der fast 276,000-Einzelmarkt-Horizon-Einschreibungen zu diesem Zeitpunkt darstellt.Horizon’s neue Pläne wurden im Rahmen der OMNIA Alliance Partnerschaft mit 22 Krankenhäusern erstellt, plus weitere 14 Krankenhäuser, die “Tier 1 bezeichnet werden.,diese 36 Krankenhäuser (39 Krankenhäuser ab 2018) einigten sich darauf, niedrigere Erstattungen im Handel für ein höheres Volumen zu akzeptieren (da versicherte eines dieser Krankenhäuser nutzen müssen, um die niedrigeren copays und Selbstbehalte zu erhalten), und stimmten auch der Erstattung auf der Grundlage der Qualität der Versorgung und der patientenergebnisse statt der Kostenerstattung zu (es wurde später bestätigt, dass Horizon größere Krankenhäuser gegenüber kleineren Krankenhäusern bevorzugte und dass der Preis bei der Auswahl von Tier-1-Krankenhäusern keine Rolle spielte).,Die anderen 36 Krankenhäuser in New Jersey wurden im Rahmen der neuen Pläne “Tier 2€ bezeichnet, und versicherte, die diese Krankenhäuser nutzen, zahlen höhere copays und Selbstbehalte (obwohl versicherte noch Zugang zu diesen Krankenhäusern haben, und die Krankenhäuser weiterhin von Horizon erstattet werden, wenn versicherte wählen, Sie zu benutzen).

Diese Krankenhäuser waren verärgert, dass Sie ausgelassen wurden, und sagen, dass Sie von den new Horizon-Plänen überrascht wurden.Eine Gruppe von 17 Tier-2-Krankenhäusern reichte im November eine Klage ein, um die OMNIA Alliance zu stoppen, und bat Das New Jersey Department of Banking and Insurance (DOBI), einzugreifen., Aber die DOBI weigerte sich und stellte fest, dass die New Horizon Pläne in der Mitte der open enrollment – shuttering Pläne bereits von den Verbrauchern †gekauft worden waren“ potenziell “create erhebliche Umwälzungen und Störungen auf Dem New Jersey Marktplatz und seine Verbraucher.im Juni 2016 entschied ein Berufungsgericht gegen die Krankenhäuser und bestätigte die Entscheidung des Staates, den Verkauf der abgestuften Netzpläne zuzulassen. Eine weitere Klage von sieben Tier-2-Krankenhäusern wurde bis 2018 fortgesetzt., Der Fall sollte im Oktober 2018 vor Gericht gestellt werden, Wurde jedoch vor Beginn des Prozesses mit dem letzten Kläger beigelegt.Horizon’s Ansatz in New Jersey ist ein Kompromiss zwischen wirklich engen Netzwerk-HMO-Pläne (wo immatrikulierte nur Abdeckung an bestimmten Einrichtungen haben) und die PPO-Pläne für ein breites Netzwerk, die den pre-ACA-Markt dominiert. Horizon’s CEO hat die neuen Pläne verteidigt, und stellte fest, dass in einem Zustand, in dem Gesundheitskosten die zweithöchste im Land waren, innovation, um Sie zu senken notwendig ist.,Geschichte der New Jersey exchangedie New Jersey Assembly verabschiedete 2012 zwei Gesetzesvorlagen, die eine Staatliche Börse genehmigten, aber beide wurden von dem damaligen Gouverneur Chris Christie ein Veto eingelegt. Diese Tierärzte verließen die Bundesregierung, um den krankenversicherungsmarkt in New Jersey zu betreiben, obwohl sich dies unter der Murphy-Verwaltung ändern wird.

Gouverneur Christie verfolgte einen sehr praktischen Ansatz für die ACA, und der Staat Tat wenig, um den von HHS betriebenen Austausch unter seiner Verwaltung zu fördern, den größten Teil des schweren Hebens Maklern, Navigatoren und HHS überlassen.,Der Staat hat sich jedoch dafür entschieden, Medicaid zu erweitern, Bereitstellung der Krankenversicherung für Hunderttausende von einkommensschwachen Einwohnern.Die Senatorin von New Jersey, Nia Gill, führte die Gesetzgebung in 2015 erneut ein, um einen staatlichen Austausch zu schaffen. Aber Ihre Rechnung, S540, didn’t vorrücken aus dem Ausschuss während der Sitzung 2015. Gill war kritisch gegenüber Gov. Christie’s Vetos der früheren exchange-creation Gesetzgebung und stellte fest, Dass New Jersey Subventionen wouldn’t vom Ergebnis des Königs V abhängig gewesen wären., Burwell Fall, wenn der Staat seinen eigenen Austausch geschaffen hatte (Subventionen am Ende sicher zu sein, wenn der oberste Gerichtshof entschied, dass Subventionen in jedem Staat legal waren, nicht nur diejenigen, die Ihre eigenen Austausch lief).

Im Januar 2014, US-Rep Bill Pascrell (D, NJ) eingeführt, um eine Rechnung, die HHS erlauben würde, ACA Reichweite Finanzierung, die von republikanischen Gouverneuren wie Chris Christie, die sich weigerten, das Geld in Ihren Staaten zu verwenden, um die ACA zu fördern und die Bewohner über Ihre Vorteile zu erziehen. Beamte aus New Jersey waren an langen Diskussionen mit HHS über die Verwendung von 7 US-Dollar beteiligt.,67 Millionen an Bundesmitteln, die NJ im Jahr 2012 für die Förderung der staatlichen Krankenversicherung Austausch gewährt worden waren.Das Geld war für die öffentlichkeitsarbeit, Werbung und Allgemeine Förderung des ACA und des Austauschs bestimmt, obwohl NJ Beamten es verwenden wollten, ein call-center für das erweiterte Medicaid-Programm state’s Mitarbeiter. Doch HHS hatte im vergangenen Jahr deutlich gemacht, dass eine solche Nutzung nicht zulässig sei.Letztendlich konnten der Staat und die HHS zu diesem Thema keinen Kompromiss erzielen., New Jersey verwirkte das Geld im Februar 2015, als die Frist abgelaufen war, und HHS hob das Geld offiziell im Mai 2015 auf.New Jersey health insurance exchange linksGetCoveredNJNew Jersey’s Offizielle Krankenversicherung MarketplaceState Exchange Profil. New Jerseydie Henry J.

Kaiser Family Foundation überblick über New Jersey’s Fortschritte bei der Schaffung einer staatlichen Krankenversicherung Austausch. Louise Norris ist eine individuelle krankenversicherungsmaklerin, die seit 2006 über Krankenversicherung und Gesundheitsreform schreibt., Sie hat Dutzende von Meinungen und pädagogischen Stücken über das Affordable Care Act für geschrieben healthinsurance.org. Ihre state health exchange-updates werden regelmäßig von Medien zitiert, die sich mit der Gesundheitsreform befassen, und von anderen krankenversicherungsexperten..

In dieser Ausgabe offene Einschreibung weiterhin in 11 Staaten und DC, endet Donnerstag wie kaufe ich cialis in deutschland in IdahoAlthough offene Einschreibung für 2021 Gesundheitspläne endete Mitte Dezember in den meisten Staaten, it’s noch im Gange in Washington, DC und 11 Staaten. Idaho’s offene Anmeldefrist ist die nächste zu wie kaufe ich cialis in deutschland Ende, am 31. Dezember.

Die anderen werden auch weiterhin Menschen erlauben, bis Mitte oder Ende Januar einzuschreiben.Verpassen offene Einschreibung?. Sie haben möglicherweise Anspruch auf einen speziellen Anmeldezeitraum, wenn Sie ein qualifizierendes life-Ereignis haben.,In Idaho, Nevada, Rhode Island, Kalifornien, New Jersey und New York können Sie sich jetzt noch für die Berichterstattung anmelden, die am Freitag, dem 1.Januar, in Kraft tritt. (Die Frist dafür ist heute in Kalifornien und morgen in den übrigen Bundesstaaten.)In Colorado, Connecticut, Pennsylvania, Washington, Massachusetts und Washington, DC werden derzeit neue Anmeldungen für ein Datum des Inkrafttretens am 1.Februar bearbeitet.Wenn you’re in einem Zustand, in dem open enrollment and you’ve got questions, schauen Sie sich unsere umfassende Anleitung zu open enrollment., Wenn Sie woanders Leben, können Sie sich möglicherweise noch anmelden, wenn Sie ein qualifizierendes Ereignis erleben, das eine spezielle Anmeldefrist auslöst.Bundesschutz gegen überraschungsbilanzabrechnung wird 2022 wirksam werdenpräsident Trump unterzeichnete am Sonntag das Consolidated Appropriations Act, 2021, in Gesetz, nach einer kurzen Verzögerung, in der es ungewiss war, ob die Rechnung überleben würde.

Die weitreichende Gesetzgebung umfasst einen ziemlich starken Schutz des Bundes vor überraschungsbilanzabrechnungen, der im Januar 2022 in Kraft treten wird.Einige Staaten haben dieses Problem selbst in Angriff genommen., Zuletzt verabschiedete der Gesetzgeber des Bundesstaates Ohio Letzte Woche HB388, obwohl das Gesetz noch nicht gesetzlich unterzeichnet wurde. Aber Staatliche Gesetze don’T gelten für selbstversicherte Pläne (die für die Mehrheit der Arbeitgeber gesponserten Abdeckung ausmachen) und viele Staaten haben noch nicht Verbraucherschutz gegen überraschungsbilanzabrechnung erlassen.In dieser Frage besteht seit langem Handlungsbedarf des Bundes und ein breiter überparteilicher Konsens darüber, dass Verbraucher nicht mitten in überraschenden Bilanzen stecken sollten. Aber das ausbügeln der details zwischen medizinischen Anbietern und Versicherern hat Jahre der Debatte gedauert., Das neue Gesetz wird hauptsächlich sicherstellen, dass Verbraucher nicht für zusätzliche Gebühren verantwortlich sind, wenn Sie Anbieter außerhalb des Netzwerks in einer Einrichtung im Netzwerk oder in einer Notsituation sehen.

Vor allem aber wird das Gesetz noch überraschende ausgleichsabrechnungen von Boden-Rettungsdiensten ermöglichen.Heute ist letzter Tag, um einen Kommentar zu den vorgeschlagenen änderungen der krankenversicherungsregel für 2022 einzureichender Tag vor Thanksgiving veröffentlichte CMS die vorgeschlagene Leistungsbekanntmachung und die Zahlungsparameter für 2022., Dieses jährliche regelungsdokument ist langwierig und deckt eine Breite Palette von Bestimmungen ab, aber wir haben einige zusammengefasst, die die direktesten Auswirkungen auf die Verbraucher haben könnten.CMS akzeptiert öffentliche Kommentare zu den vorgeschlagenen Regeln, aber nur bis Mitternacht heute Abend. Wenn Sie kommentieren möchten, können Sie dies tun, indem Sie auf die vorgeschlagene Regel gehen und auf die “submit eine formelle comment†™ Registerkarte auf der rechten Seite der Seite klicken., Sie können die Kommentare sehen, die andere Leute eingereicht haben †" einschließlich dieser detaillierten und nachdenklichen Kommentar von Charles Gaba â€", die Ihnen helfen könnten, Ihre eigenen Bedenken oder Vorschläge für CMS zu klären.Erfolgt die Einschreibung für das erste Halbjahr 2020 auf etwa 3,4% höher als 2019CMS veröffentlicht hat bewirkt marketplace enrollment-Daten für das erste Halbjahr 2020. Es überrascht nicht, dass die Durchschnittliche Zahl der immatrikulierten von Januar bis Juni dieses Jahres um etwa 350.000 Menschen höher war als im Vorjahr.

Für die ersten sechs Monate 2020 durchschnittlich mehr als 10.,5 Millionen Menschen hatten die Abdeckung über die Marktplätze beeinflusst, gegenüber unter 10.2 Millionen im gleichen Zeitraum in 2019. Wie hier von Andrew Sprung erklärt, war die tatsächliche Einschreibung nur für den Monat Juni wahrscheinlich noch deutlicher erhöht, wenn mit Juni 2019 verglichen, obwohl diese offiziellen zahlen aren’T noch nicht verfügbar.Die durchschnittlichen monatlichen Prämien Lagen um etwa 3 Prozent unter denen von 2019 und die durchschnittlichen monatlichen prämiensubventionen (premium tax credit) um etwa 4 Prozent niedriger., Dies ist nicht verwunderlich, da die durchschnittlichen Prämien für bestehende Pläne leicht zurückgegangen im Jahr 2020 und Versicherer auf den Markt in mindestens 19 Staaten, in einigen Fällen mit Prämien, die niedriger waren als die bestehenden plans’ Preise. (In Staaten, die verwenden HealthCare.gov die durchschnittlichen Prämien des benchmark-plans Lagen im Jahr 2020 um 4 Prozent niedriger als im Jahr 2019, und die Prämien-subventionsbeträge basieren auf den Kosten des benchmark-plans in jedem Bereich.,)State insurance commissioners senden von Empfehlungen an Präsident elect BidenLast Woche, Versicherungen Kommissare aus Colorado, Pennsylvania, Rhode Island, Oregon, Kalifornien, Delaware, Hawaii, Washington, Minnesota, Michigan und Wisconsin einen Brief an President-elect Biden, making health policy-Empfehlungen, die die kommende Regierung implementieren könnte, um die Verbesserung des Zugangs zu Krankenversicherung und der medizinischen Versorgung.Die Empfehlungen sind hier zusammengefasst und umfassen sofort verfügbare Maßnahmen, Z.

B. Die Eröffnung einer speziellen Anmeldefrist für das Gesundheitswesen.,gov in Verbindung mit der Wiederherstellung der Bundesfinanzierung für outreach, die unerwarteten Steuereinnahmen zu mildern, dass die Menschen im nächsten Frühjahr unerwartet konfrontiert sein könnten, wenn Sie Ihre 2020 premium-Steuergutschriften in Einklang bringen, und eine vorläufige endgültige Regel einige der vorgeschlagenen Regeländerungen für 2022 rückgängig zu machen, wenn die Bekanntmachung von Nutzen und Zahlungsparameter abgeschlossen sind (ohne wesentliche änderungen) vor Biden’s Einweihung.,In dem Brief wird auch die Biden-Regierung aufgefordert, verschiedene langfristige änderungen vorzunehmen, einschließlich der Umkehrung der Regeln, die unter der Trump-Regierung eingeführt wurden und zu einer Erhöhung der nicht versicherten raten und der Verbreitung nicht umfassender Gesundheitspläne führten.,Das kalifornische Gesetz wird den Menschen helfen, nahtlos zum Austausch überzugehen, wenn Sie coverageCalifornia Senate Bill 260 verlieren, die 2019 unterzeichnet wurde und am Freitag in Kraft tritt, wird dazu beitragen, sicherzustellen, dass Einwohner Kaliforniens, die Ihre Krankenversicherung verlieren, in der Lage sind, über Covered California (den staatlichen Austausch), der entweder ein privater plan oder Medi-Cal sein kann, abhängig von der finanziellen situation der Person, problemlos zur Deckung überzugehen.,Gemäß den Bestimmungen des neuen Gesetzes werden Staatlich regulierte Gesundheitspläne in Kalifornien den Austausch von Kontaktinformationen aller planmitglieder ermöglichen, deren Abdeckung endet, es sei denn, die person hat sich ausdrücklich von diesem Programm abgemeldet. Der Austausch kann sich dann an diese Personen wenden, um Ihnen mitzuteilen, welche abdeckungsoptionen und finanzielle Unterstützung Ihnen zur Verfügung stehen.,Ab Juli wird SB260 auch von Covered California verlangen, dass Personen, die eine Medi-Cal-Abdeckung verlieren, automatisch in den kostengünstigsten verfügbaren Silver-plan eingeschrieben werden, obwohl die person auch die Möglichkeit hat, einen anderen plan auszuwählen oder die automatische Registrierung insgesamt abzulehnen.,Medicaid-Berechtigung für COFA-Bürger wiederhergestelltin Ergänzung ZU erectile dysfunction treatment relief, dem Schutz des zahlungsbilanzsaldos und einer Reihe anderer Reformen stellt das Consolidated Appropriations Act, 2021 auch den Zugang von Bürgern der Marshallinseln, Palau und der Föderierten Staaten von Mikronesien, die in den Vereinigten Staaten unter den Bedingungen der Compacts of Free Association Leben, zu Medicaid wieder her.Ein entwurfsfehler in der 1996 Sozialreform Gesetzgebung eliminiert Medicaid Zugang für COFA Migranten, und it’s fast ein Vierteljahrhundert der Befürwortung und legislative Bemühungen genommen, es wiederherzustellen., Bis zu 94,000 COFA-Migranten im ganzen Land könnten von dem wiederhergestellten Zugang zu Medicaid profitieren, der unmittelbar nach Inkrafttreten des Gesetzes in Kraft trat.Louise Norris ist eine individuelle krankenversicherungsmaklerin, die seit 2006 über Krankenversicherung und Gesundheitsreform schreibt.

Sie hat Dutzende von Meinungen und pädagogischen Stücken über das Affordable Care Act für geschrieben healthinsurance.org. Ihre state health exchange-updates werden regelmäßig von Medien zitiert, die sich mit der Gesundheitsreform befassen, und von anderen krankenversicherungsexperten.,Neueste New Jersey exchange updatesoffene Einschreibung für 2021 Gesundheitspläne weiterhin bis Januar 31, 2021 in New Jersey (eine erweiterte Einschreibung Zeitraum, ermöglicht durch NJ’s übergang zu einem staatlichen Austausch).New Jersey wechselte im Herbst 2020 mithilfe der GetCoveredNJ-Plattform zu einer vollständig staatlichen Börse.Die Gesetzgebung wurde erlassen, um zusätzliche Staatliche Subventionen — verfügbar für 2021 Abdeckung — zu schaffen und die rückversicherungsfinanzierung zu verlängern.Die individuellen marktprämien in New Jersey stiegen für 2021 um durchschnittlich 3,3%, nachdem Sie im Jahr 2020 um rund 8,7 Prozent gestiegen waren.,Die Prämien gingen für 2019 Dank eines individuellen Mandats-rückversicherungsprogramms zurück.Individuelle Mandats -, Rückversicherungs-und abrechnungsschutzvereinbarungen wurden 2018 in Kraft gesetzt.Die Einschreibung ist für 2020 erneut gesunken und liegt rund 14% unter der spitzeneinschreibung im Jahr 2016. Aber it’s auf dem richtigen Weg für 2021 zu erhöhen,mit fast 227.000 Menschen in nur den ersten fünf Wochen der offenen Einschreibung eingeschrieben.

Welche Art von Austausch hat New Jersey?. Von 2014 bis 2020 nutzte New Jersey die vom Bund geführte Börse, was bedeutet, dass sich die Bewohner an austauschplänen durch HealthCare.gov., Aber New Jersey ging Weg von HealthCare.gov im Herbst 2020 und betreibt nun eine eigene Austauschplattform über die GetCoveredNJ-website.Fünf Fluggesellschaften boten 2016 Pläne an Der New Jersey exchange an, aber drei von Ihnen verließen die Börse Ende 2016, so dass zwei Fluggesellschaften Pläne für 2017 anboten. Für 2018, Oscar Gesundheit †" einer der Versicherer, die am Ende von 2016 †verlassen hatte, an die Börse zurückgekehrt, die Gesamtzahl der Träger auf drei zu bringen.

Oscar’s Abdeckungsbereich im Jahr 2018 war größer als es war, als Sie exchange-Pläne im Staat zuvor angeboten.,Alle drei Versicherer bieten weiterhin Abdeckung in New Jersey’s Börse für 2021, und obwohl die durchschnittlichen raten um etwa 3,3 Prozent für 2021 und um 8,7 Prozent für 2020 erhöht, sank Sie um 9,3 Prozent im Jahr 2019 aufgrund des neuen individuellen Mandats und rückversicherungsprogramm des Staates. Die durchschnittlichen Prämien vor der Subvention sind also immer noch nur geringfügig höher als 2018.Außerhalb des offenen registrierungsfensters benötigen Einwohner von New Jersey ein qualifizierendes Ereignis, um sich anzumelden oder änderungen an Ihrer Abdeckung vorzunehmen.,New Jersey hat jetzt eine vollständig Staatliche krankenversicherungvon Herbst 2013 bis zum Planjahr 2020, New Jersey. HealthCare.gov, wie die Mehrheit der übrigen Staaten.

Im März 2019 teilte Gouverneur Phil Murphy CMS jedoch mit, dass New Jersey plant, bis zum Planjahr 2021 eine eigene krankenversicherungsbörse zu betreiben (dh bis November 2020 betriebsbereit).New Jersey beantragte jedoch auch die Genehmigung der CMS, dass das NJ Department of Banking and Insurance den Austausch ab Herbst 2019 beaufsichtigt, als die Leute Deckung für 2020 kauften., Dieser Antrag wurde nur wenige Wochen vor Beginn der offenen Registrierung für 2020-Gesundheitspläne genehmigt, sodass in New Jersey ein staatlicher Austausch über die bundesplattform stattfand (HealthCare.gov) für das Planjahr 2020. Der Staat wechselte im Herbst 2020 zu einer vollständig staatlichen Börse und nutzte seine eigene registrierungsplattform anstelle von HealthCare.gov.der Staat nutzt seine bestehende GetCoveredNJ-website als exchange-Registrierungsseite. Navigator-Schulungen und beta-Tests für die website begannen im August 2020, und die Leute konnten ab Mitte Oktober an der neuen staatlichen Börse Einkaufen., Die offene Registrierung begann am 1.

November 2020 und wird bis zum 31. Januar 2021 fortgesetzt (die bis zum 31.Staaten, die sich voll und ganz auf die vom Bund geführte Börse verlassen, müssen derzeit 3 Prozent der Prämien an die Bundesregierung zahlen, um HealthCare.gov, das vom Bund geführte Callcenter und Dinge wie technischer support, marketing und einschreibungshilfe. Dies ist eine Reduzierung von der 3,5 - prozentigen Gebühr, die vor 2020 erhoben wurde (und CMS hat eine weitere Reduzierung auf 2 vorgeschlagen.,25 Prozent für 2022), obwohl die Bundesmittel für öffentlichkeitsarbeit und einschreibungshilfe unter der Trump-Regierung drastisch gekürzt wurden und die Prämien seit 2014 drastisch gestiegen sind.Staatliche Börsen, die die HealthCare.gov registrierungsplattform wird eine Gebühr in Höhe von 2.5 Prozent der Prämien im Jahr 2020 berechnet, nach 3 Prozent im Jahr 2019 (und CMS hat eine Reduzierung auf 1.75 Prozent im Jahr 2022 vorgeschlagen).

Also zahlte New Jersey diese 2,5 Prozent Gebühr im Jahr 2020. Aber auch jetzt, da der Staat einen eigenen Austausch hat, planen Sie, weiterhin die gleichen 3 zu sammeln.,5 Prozent Gebühr, die 2019 vom Bund erhoben wurde. Aber anstatt es an die Bundesregierung zu senden, wird New Jersey das Geld â € "geschätzt auf $ 50 Millionen pro Jahr â€" verwenden, um einen Staat zu betreiben exchange.By New Jersey, Das seinen eigenen Austausch betreibt, hat deutlich mehr Kontrolle erlangt., Der Staat hat die Flexibilität, die offene Einschreibung zu verlängern (die they’re direkt aus den Toren verwenden, die Länge der offenen Einschreibung für 2021 Abdeckung verdoppeln, so dass es für drei volle Monate dauern wird), die state’s Einschreibung und öffentlichkeitsarbeit Bemühungen in der nützlichsten Art und Weise Zielen, die Registrierung website und Kunden-service-center entwerfen und mehr regulatorische Kontrolle über die Pläne für den Verkauf auf dem Markt haben.Was ist Die New Jersey Health Insurance Assessment Und wie wird es Abdeckung erschwinglicher machen?.

,Im Juli 2020 verabschiedete New Jersey A4389 (senatsversion war S2676), um den nicht versicherten Satz des Staates zu senken, die Ungleichheit in der rassengesundheit zu schließen und die individuelle Krankenversicherung erschwinglicher zu machen. Juli von Gouverneur Murphy unterzeichnet wurde, wird voraussichtlich eine jährliche Finanzierung in Höhe von 224 Millionen US-Dollar generieren, indem die krankenversicherungssteuer von ACA (die nach Ende von 2020 abgeschafft wird) durch eine neue Staatliche ersetzt wird-basierte Bewertung der individuellen und voll versicherten großgruppengesundheitspläne in New Jersey ab 2021.,Etwa ein Drittel des durch die Bewertung generierten Geldes wird für die laufende Finanzierung des bestehenden rückversicherungsprogramms des Staates verwendet werden. Die anderen zwei Drittel werden verwendet, um die Krankenversicherung für Menschen mit niedrigem und bescheidenem Einkommen erschwinglicher zu machen.

Maura Collinsgru, Direktorin des Gesundheitsprogramms Für New Jersey Citizen Action, erklärte, dass das Geld verwendet wird, um Staatlich finanzierte prämiensubventionen bereitzustellen, die einen Teil der Kosten für die Krankenversicherung für Menschen ausgleichen, die weniger als 400 Prozent der Armutsgrenze verdienen., Diese Bevölkerung erhält bereits prämiensubventionen im Rahmen der ACA, aber Krankenversicherung †"besonders robuste Abdeckung mit niedrigeren out-of-pocket-Kosten â€" ist oft noch unerschwinglich, auch mit den Subventionen.Da New Jersey seine eigene Staatliche Börse für 2021 neu betreibt, verfügt der Staat nicht über einen Mechanismus, um die zusätzlichen Staatlich finanzierten Subventionen basierend auf dem Bedarf im ersten Jahr anzuvisieren. Das Geld wird also einfach zu gleichen teilen in alle Staatlich geförderten Tauschbörsen mit Einkommen bis zu 400 Prozent der Armutsgrenze aufgeteilt.,Die Projektion war, dass für 2021 Subventionen rund 147 Millionen US-Dollar zur Verfügung stehen würden. Im Jahr 2020 gibt es rund 175.000 subventionierte Einschreibungen In New Jersey’s Austausch.

Bei der gleichen Einschreibung würden die 147 Millionen US-Dollar etwa 840 US-Dollar pro Jahr an zusätzlichen Subventionen für jede Immatrikulation betragen. Aber it’s erwartet, dass die neuen Subventionen und längere einschreibungsdauer derzeit nicht versicherten Bewohner in den Markt locken wird, was dazu führt, dass die Gesamtmittel über eine größere Bevölkerung verteilt werden und damit einen kleineren Teil des Geldes für jede Immatrikulation., Laut einer Erklärung von Gouverneur Murphy’s Büro, wird der Zuschussbetrag voraussichtlich mindestens $564 pro Einschreibung im Jahr 2021 sein (während der ersten fünf Wochen der offenen Einschreibung, hatte es durchschnittlich $ 556 in der gesamten jährlichen Einsparungen, zusätzlich zu den bundesprämien Subventionen, für die Menschen förderfähig waren).Die Gesetzgebung forderte zunächst, dass die neue Bewertung auf 2.75 Prozent der Prämien festgelegt wurde, diese wurde jedoch später auf 2 geändert.,5 Prozent (das ist weniger als die Versicherer derzeit im Rahmen Der aca’s krankenversicherungssteuer zahlen, nach einer Analyse von New Mexico durchgeführt, wenn eine ähnliche Rechnung dort früher in diesem Jahr in Betracht gezogen wurde).Die Bewertung gilt nur für einzelne Marktpläne und voll versicherte großgruppenpläne (dh nicht selbst versicherte großgruppenpläne). Collinsgru stellte klar, dass der Gesetzentwurf ursprünglich kleingruppenpläne, zahnarztpläne und mehrere arbeitgeberwohlfahrtspläne unter den Unternehmen enthielt, die der Bewertung unterliegen würden., Die geänderte Version des Gesetzes beseitigte diese Einheiten jedoch und konzentrierte die Bewertung nur auf einzelne Pläne und vollständig versicherte großgruppenpläne.

Medicaid managed care-Pläne wurden in keiner der beiden Versionen der Rechnung enthalten, teilweise aufgrund der Unsicherheit im Zusammenhang mit dem Medicaid-Programm unter der Trump-Regierung., Collinsgru stellte jedoch fest, dass Befürworter hoffen, in einer zukünftigen Sitzung zusätzliche Gesetze einzuführen, die die Bewertung zu Medicaid managed care-Plänen hinzufügen könnten, um mehr Mittel für das state’s erschwinglichkeitsprogramm für Krankenversicherungen zu generieren, von denen ein Teil von der Bundesregierung kommen würde (Medicaid wird gemeinsam von Staat und Bund finanziert).Wie haben sich die individuellen Krankenversicherungsprämien in New Jersey für 2021 verändert?. Drei Versicherer bieten Pläne in der New-Jersey-Austausch. Für 2021 implementierten Sie die folgenden durchschnittlichen Kursänderungen.

AmeriHealth. Ungefähr 6.,5 Prozent Erhöhung (etwas anders bei AmeriHealth HMO und AmeriHealth Insurance Company of NJ)Horizon Healthcare Services (BCBS). 1,1 Prozent erhöhtoscar Gesundheit.

6,1 Prozent erhöhtoxford (UnitedHealthcare) bietet außerbörsliche Pläne in New Jersey an. Ihre durchschnittlichen raten stiegen für 2020 um 18,9 Prozent.Insgesamt beträgt die Durchschnittliche Prämienerhöhung für den gesamten Einzelmarkt in New Jersey für 2021.2020 3,3 Prozent. Die Durchschnittlichen Prämien stiegen um 8,7 prozentdurchschnittliche Prämien stiegen um 8.,7 Prozent in New Jersey’s individuellen Markt im Jahr 2020, mit einem Anstieg von etwa 11 Prozent für AmeriHealth, 6,5 Prozent für Horizon und 16,8 Prozent für Oscar.

Oxford, das nur außerbörsliche Pläne verkauft, erhöhte seine durchschnittlichen Prämien für 2021 um 10.4 Prozent. Die durchschnittlichen Zinsänderungen für 2021 waren erheblich größer als der bundesweite Durchschnitt. Die durchschnittlichen Prämien in allen Bundesstaaten sanken für 2020 tatsächlich leicht.

Allerdings war New Jersey’s Durchschnittliche Prämie vor Subvention im Jahr 2019 $511 / Monat im Vergleich zu einem Durchschnitt von $612 / Monat in allen Staaten, die verwenden HealthCare.gov., Und die Prämien sanken 2019 in New Jersey um durchschnittlich 9.3 Prozent gegenüber einem Anstieg des nationalen Durchschnitts von knapp 3 Prozent.[/hio_question] die Zinssätze sanken für 2019 Dank des staatlichen individuellen Mandats-und rückversicherungsprogramms New Jersey regulators gab im Juli 2018 bekannt, dass die Durchschnittliche vorgeschlagene Zinserhöhung für 2019 für einzelne Marktpläne 5.8 Prozent Betrug. Zu diesem Zeitpunkt wäre die vorgeschlagene Zinserhöhung mehr als doppelt so viel (12,6 Prozent) gewesen, wenn der Staat hadn’T Gesetzgebung erlassen hatte sein eigenes Mandat ab 2019 zu schaffen.,Der Verlust des föderalen einzelmandats hat die Prämien im ganzen Land für 2019 in die Höhe getrieben, aber New Jersey isolierte sich davon, indem Es sein eigenes Mandat umsetzte (wenn es kein Mandat gibt, ist es weniger wahrscheinlich, dass gesunde Menschen die Deckung aufrechterhalten, was zu einem weniger gesunden risikopool und höheren Prämien für alle führt, die versichert bleiben).darüber hinaus hatte New Jersey einen 1332-verzichtsvorschlag eingereicht, der die Finanzierung eines rückversicherungsprogramms durch den Bund anstrebte. CMS prüfte diesen Vorschlag noch, als Preise eingereicht wurden, also die 5.,8 Prozent Durchschnittliche vorgeschlagene Zinserhöhung Für New Jersey Pläne nicht Rechnung für das rückversicherungsprogramm.

Die Genehmigung des Bundes für den Verzicht auf 1332 kam im August 2018. Die staatlichen Regulierungsbehörden hatten bereits festgestellt, dass die Zinssätze im Falle und bei Genehmigung des rückversicherungsprogramms überarbeitet würden, und Sie erwarteten, dass die Zinssätze für 2019 bei der Rückversicherung um 15 Prozent niedriger sein würden als sonst.Sicher genug, Gouverneur Murphy’s Büro Anfang September angekündigt, dass die durchschnittlichen Preise in den einzelnen Markt um 9 sinken würde.,3 Prozent im Jahr 2019, nach Berücksichtigung der Auswirkungen des rückversicherungsprogramms. Also, wenn New Jersey hadn’t überhaupt nichts getan, würden die Preise um durchschnittlich fast 13 Prozent erhöht haben.

Da der Staat jedoch ein einzelmandat und ein rückversicherungsprogramm umsetzte, sanken die durchschnittssätze um mehr als 9 Prozent.Die genehmigten Basistarife für jeden plan sowie die anwendbaren altersbasierten Multiplikatoren sind hier verfügbar.,Für Perspektive, here’s eine Zusammenfassung, wie die durchschnittlichen Preise in New Jersey in den Vorjahren geändert haben. ACA-konforme Pläne debütierten für 2014, und die Preise waren im wesentlichen erzogen Vermutungen.Für 2015 ergab eine Analyse des Commonwealth Fund über alle Pläne und metallniveaus an Der New Jersey exchange hinweg eine Durchschnittliche Prämienerhöhung von 2015 um nur 2 Prozent für einen 40-jährigen Nichtraucher.Für 2016 stiegen die durchschnittlichen Prämien vor Subventionen in New Jersey um 10,2 Prozent.Für 2017 war die börsenbeteiligung auf nur AmeriHealth und Horizon gesunken, und die Durchschnittliche Zinserhöhung Betrug 8.8 Prozent.,Für 2018 stieg die börsenbeteiligung auf drei Versicherer, mit Oscar’s Wiedereintritt in die Börse. Die Durchschnittliche Zinserhöhung Betrug 22 Prozent, was zum großen Teil auf die Unsicherheit zurückzuführen war, die durch die Bemühungen der GOP des Bundes zur Aufhebung des ACA im Jahr 2017 und die dadurch verursachte Instabilität des Marktes verursacht wurde, sowie auf die Tatsache, dass die silberplansätze ab 2018 die Kosten für Kostensenkungen (CSR) enthalten (details unten).Die Kosten für CSR werden zu den silberbörsenplänen in New Jersey hinzugefügtüber 2017 drohte die Unsicherheit im Zusammenhang mit CSR-Finanzierung im Rahmen des zinssetzungsprozesses für 2018-Pläne groß zu werden., Staaten und Versicherer verfolgten unterschiedliche Ansätze, um mit der Unsicherheit umzugehen, und einige änderten Ihren Ansatz bei Last-minute-Zinssenkungen, nachdem die Trump-Regierung im Oktober 12 angekündigt hatte, dass die CSR-Finanzierung enden würde immediately.In Mitte Oktober bestätigte Das New Jersey Department of Banking and Insurance telefonisch, dass die Kosten für CSR in die Wechselkurse für 2018 aufgenommen wurden, was zu einer durchschnittlichen Zinserhöhung von 22 Prozent führte.,Für 2019 haben Versicherer in New Jersey die Kosten für CSR erneut zu den silberplänen an der Börse Hinzugefügt, und die staatlichen Regulierungsbehörden in New Jersey ermutigten die Versicherer, separate Pläne nur außerhalb des Austauschs anzubieten, bei denen die Kosten für CSR nicht zu Ihren Prämien Hinzugefügt wurden.Das hinzufügen der Kosten für CSR zu silberplanprämien schützt die Mehrheit der immatrikulierten, insbesondere wenn die Kosten für CSR nur zu börsenplänen Hinzugefügt werden, die Versicherer separate (billigere) außerbörsliche silberpläne anbieten., Die prämiensubventionen sind am Ende größer als sonst, da die Subventionen auf den Kosten des silberplans mit den zweitniedrigsten Kosten basieren.

78 Prozent Der New Jersey exchange-Teilnehmer erhalten Prämien. Diese Einschreibungen wurden vor der Hauptlast der Zinserhöhungen im Jahr 2018 geschützt (wie oben erwähnt, gingen die durchschnittlichen raten für 2019 zurück)., Prämiensubventionsempfänger, die bronze oder gold Pläne gepflückt wahrscheinlich festgestellt, dass Ihre Nettoprämien für 2018 gesunken, da die größeren Subventionen auf der Grundlage höherer Silber plan Prämien können Pläne auf anderen metallebenen angewendet werden, trotz der Tatsache, dass die anderen Metall Ebenen Dona€™t haben die Kosten für CSR zu Ihren Prämien Hinzugefügt.Außerbörsliche und nicht angemeldete börsenanmeldungen müssen jedoch genau auf Ihre planentscheidungen achten., Wenn Sie einen silberplan wünschen, kann die beste Wette ein silberplan nur außerhalb der Börse sein, um die zusätzlichen Kosten zu vermeiden, die zu silberplänen an der Börse Hinzugefügt wurden. Ansonsten könnten bronze - und goldpläne auch eine gute Wahl sein.

Mehr als 226,000 in nur den ersten fünf Wochen der offenen Einschreibung für 2021 Pläne eingeschrieben, darunter 20,000 neue immatrikulationenrollment in New Jersey’s Austausch erreichte 2017, als 295,000 Menschen eingeschrieben. Aber it’s seitdem jedes Jahr zurückgegangen. 247.543 Personen haben sich während des open enrollment-Zeitraums für die Abdeckung 2020 angemeldet., Aber bis Dezember 5, 2020, mit fast zwei Monaten in der offenen Einschreibung, 226,727 hatte sich für private Pläne durch GetCoveredNJ angemeldet, einschließlich 20,000 neue Einschreibungen.In allen Staaten, die verwenden HealthCare.gov die Einschreibung erreichte 2016 Ihren Höhepunkt und ist seitdem jedes Jahr rückläufig.

Die Rückgänge wurden durch eine Vielzahl von Faktoren verursacht worden, einschließlich der Unsicherheit über die GOP Bemühungen, die ACA aufzuheben, und die Trump administration’s Entscheidung, die Finanzierung für Navigatoren und exchange-marketing stark zu reduzieren, und die Prämien zu erhöhen (vor allem für Menschen, die Dona€™T erhalten Prämie Subventionen).,Aber einige Faktoren, die dazu führten, dass die Einschreibung in anderen Staaten zurückging, waren in New Jersey kein (oder nicht so großer) Faktor. Dazu gehört die Beseitigung Der aca’s einzelmandat Strafe (New Jersey umgesetzt sein eigenes Mandat und Strafe ab 2019, aber didn’t beginnen stark marketing bis Ende 2019) und die Erweiterung der kurzfristigen Pläne (langjährige New Jersey Gesetze verbieten den Verkauf von kurzfristigen Plänen).,Für Perspektive, here’s einen Blick auf die Einschreibung in den Vorjahren In New Jersey’s exchange. 2014.

161,775 Menschen in Plänen durch Die New Jersey exchange während der ersten offenen Einschreibung Zeitraum eingeschrieben, für 2014 Abdeckung. Diese einschreibungsfrist dauerte sechs Monate, da es das erste mal war, dass die individuelle Marktabdeckung auf ein einschreibungsfenster beschränkt war(vor 2014 konnten sich die Menschen jederzeit für individuelle Marktpläne bewerben, aber die Abdeckung war medizinisch abgesichert).,2015. 254,316 Personen eingeschrieben2016.

288,573 Personen eingeschrieben2017. 295,067 Personen eingeschrieben2018. 274,782 Personen eingeschrieben2019.

255,246 Personen eingeschrieben2020. 247,543 Personen eingeschrieben 2018 Gesundheitsgesetzgebung in New Jersey. Rückversicherung, einzelmandat und überraschungsabrechnungsschutzgesetzgeber in New Jersey betrachteten eine Vielzahl von gesundheitsreformrechnungen in der 2018-Sitzung.

Zwei lebenswichtige Rechnungen †"ein individuelles Mandat und ein rückversicherungsprogramm zu schaffen â€" bestanden und wurden in Gesetz von Gouverneur Murphy im Jahr 2018 unterzeichnet.,New Jersey kam 2019 mit einem individuellen Mandat zu Massachusetts (ebenso wie DC) und war einer von mehreren Staaten, die 2019 ein rückversicherungsprogramm durchführten. Vermont hat auch ein einzelmandat erlassen, aber es won’t wirksam werden, bis 2020.In darüber hinaus unterzeichnete Gouverneur Murphy Gesetze zum Schutz der Verbraucher vor überraschungsbilanzabrechnungen. Here’s eine Zusammenfassung der Gesundheitsreform Gesetzgebung New Jersey im Jahr 2018 erlassen.

A. 3380. Die Gesetzgebung implementiert ein staatsbasiertes einzelmandat in New Jersey, wirksam im Jahr 2019., Es passierte 23-13 im Senat und 50-23 in der Versammlung, und Gov.

Murphy unterzeichnete es Ende Mai 2018 in Gesetz. Die aca’s einzelmandat Strafe wurde nach dem Ende von 2018 beseitigt, unter den Bedingungen der GOP Steuergesetzgebung, die Ende 2017 erlassen wurde. New Jersey’s Mandat trat nahtlos in Kraft, ab 2019.

Es ist in der gleichen Art und Weise wie Die aca’s einzelmandat Strafe strukturiert, obwohl die Höchststrafe auf die durchschnittlichen Kosten eines bestimmten plans in NJ gebunden ist, anstatt die nationalen Durchschnittskosten., Die Strafe wird auf staatlichen Steuererklärungen (ab Anfang 2020 für 2019) und nicht auf bundessteuererklärungen festgesetzt. Als Referenz wurde Die aca’s einzelmandat Strafe auf 188.750 Bundes-Steuererklärungen von New Jersey Bewohner für das Steuerjahr 2015 eingereicht bewertet, mit gesamtstrafen von $93,3 Millionen. Die vom Staat im Rahmen der mandatsstrafe erhobenen Einnahmen werden zur staatlichen Finanzierung des in S.

1878 geforderten rückversicherungsprogramms verwendet (siehe unten).S.,1878. Die Gesetzgebung wies den Staat an, einen Verzicht auf 1332 zu beantragen, um Bundesmittel für ein Staatliches rückversicherungsprogramm zu erhalten. Es passierte 22-14 im Senat und 46-22 in der Versammlung, und Gouverneur Murphy unterzeichnete es Ende Mai 2018.

New Jersey legte CMS am 2. Juli 2018 einen 1332-verzichtsvorschlag für das rückversicherungsprogramm vor, der von CMS im folgenden Monat genehmigt wurde und Bundesmittel für die pass-through-Finanzierung gewährte, die der Staat für den Betrieb des rückversicherungsprogramms verwenden wird., Bevor das rückversicherungsprogramm vom Bund genehmigt wurde, hatten die Versicherer im Land eine Durchschnittliche Zinserhöhung von 5.8 Prozent für 2019 vorgeschlagen. Die Zinsen wurden jedoch nach der Genehmigung des rückversicherungsprogramms überarbeitet, was zu einem durchschnittlichen Rückgang von mehr als 9 Prozent führte.

Das rückversicherungsprogramm von New Jersey’s erstattet Versicherern 60 Prozent der Kosten für Ansprüche, die $40.000 überschreiten, bis die Ansprüche $ 215.000 erreichen. Staaten, die rückversicherungsprogramme durchgeführt haben, zeigen eine verbesserte marktstabilität und Prämien, die entweder zurückgegangen sind oder auf sehr bescheidene Erhöhungen beschränkt waren., Alaska hat 2016 ein rückversicherungsprogramm eingerichtet, und es wurde gutgeschrieben, dass die Prämienerhöhungen 2017 viel niedriger waren als in den meisten Staaten und dass die Prämien für 2018 stark zurückgegangen sind. Minnesota und Oregon führten rückversicherungsprogramme für 2018 durch, wobei die durchschnittlichen Prämien in Minnesota zurückgingen und in Oregon nur um einen einstelligen Prozentsatz stiegen.A.

2039. Diese Gesetzgebung schützt Verbraucher vor überraschenden Rechnungen von out-of-network-Anbietern, die Dienstleistungen in in-network-Einrichtungen erbringen., Es erfordert auch medizinische Einrichtungen, um den Patienten klar zu erklären, ob die Einrichtung in oder aus dem Netzwerk mit dem patient’s Versicherer ist, und erfordert Versicherer und out-of-network-Anbieter verbindliche Schiedsverfahren einzugehen, wenn abrechnungsstreitigkeiten entstehen. Selbstversicherte Gesundheitspläne unterliegen nicht dem staatlichen Recht (they’re stattdessen durch Bundesgesetz geregelt, unter ERISA), aber selbstversicherte Pläne können auf die Bestimmungen des state’s surprise billing protections opt-in.

Mehrere Staaten haben die überraschende Abrechnung Problem angesprochen, Aber New Jersey’s neue Gesetzgebung gilt als die stärkste im Land., A. 2039 verabschiedete 21-13 im Senat und 48-21 in der Versammlung und wurde am 1.Juni 2018 in Gesetz unterzeichnet. Ähnliche Maßnahmen wurden in New Jersey in den letzten zehn Jahren diskutiert.Versicherer Teilnahme An New Jersey’s exchangeAs ist der Fall in den meisten Staaten, Versicherer Teilnahme an der Börse im Laufe der Jahre in New Jersey variiert hat.

Im Jahr 2014 waren es nur drei Versicherer bieten Pläne. Horizon Blue Cross Blue Shield, AmeriHealth und Gesundheit Republik New Jersey (Freelancer’s CO-OP). Aber für 2015 schlossen sich Oscar und Oxford dem Austausch an., Seitdem gab es mehrere zusätzliche änderungen:Oscar HealthOscar Health bot 2015 und 2016 Abdeckung in Der New Jersey exchange an, bot jedoch keine Abdeckung für 2017.

Sie sind 2018 wieder an die Börse gegangen und bieten weiterhin Pläne für 2019.In 2015 und 2016, Oscar angeboten Abdeckung in neun von New Jersey’s 21 Grafschaften. Für 2018 boten Sie Abdeckung in 14 Grafschaften. Bergen, Essex, Hudson, Hunterdon, Mercer, Middlesex, Monmouth, Morris, Ozean, Passaic, Somerset, Sussex, Warren und Union.,UnitedHealthcare (Oxford)UnitedHealthcare hat Ende 2016 seine individuellen Markt-HMO-Pläne in New Jersey (verkauft unter dem Namen Oxford) eingestellt.

Laut einer Analyse der Kaiser Family Foundation bot Oxford 2016 austauschpläne in allen 21 Grafschaften in New Jersey an, verfügte jedoch in keinem Bereich von New Jersey über einen der beiden kostengünstigsten silberpläne.Health Republic (CO-OP)die Krankenversicherung der Republik New Jersey war eine der von der ACA geschaffenen GENOSSENSCHAFTEN, von denen die meisten nicht überlebt haben., Im September 2016 wurde Health Republic vom NJ Department of Banking and Securities in die rehabilitation versetzt. Infolgedessen hörte die GENOSSENSCHAFT auf, neue Richtlinien zu verkaufen, und bestehende Richtlinien wurden Ende 2016 beendet.Die CO-OP stellte fest, dass Ihr finanzieller Zusammenbruch größtenteils auf das risikoanpassungsprogramm zurückzuführen war, unter dem Sie 46,3 Millionen US-Dollar (38,6 Millionen US-Dollar für einzelne Marktpläne und 7,7 Millionen US-Dollar für kleingruppenpläne) zahlen mussten. Der GENOSSENSCHAFT war Ende 2015 von CMS mitgeteilt worden, dass Ihre projizierte Haftung etwa 17 Millionen US-Dollar Betrug., Aber als die endgültigen zahlen im Juni herauskamen, schuldete der Träger mehr als zweieinhalb mal so viel.Im Gegensatz zu den anderen GENOSSENSCHAFTEN, die bereits im ganzen Land geschlossen hatten, arbeiteten die staatlichen Regulierungsbehörden zunächst unter der Annahme, dass es möglich gewesen sein könnte, das Unternehmen so weit zu stabilisieren, dass es 2018 auf den Markt zurückkehren konnte.

Aber diese Hoffnung war von kurzer Dauer. Im Dezember 2016 legte der NJ Commissioner of Banking and Insurance eine Empfehlung zur Liquidation der Health Republic Insurance of New Jersey vor.Und am 3. Februar 2017 wurde die liquidationsordnung eingereicht., Die Vermögenswerte der Republik wurden liquidiert, um die Gläubiger so weit wie möglich zurückzuzahlen.,Horizon BCBS bietet abgestufte Netzwerkpläne.

Umstritten, aber mit niedrigeren premiumsHorizon Blue Cross Blue Shield †"New Jersey’s größte Krankenversicherer â€" begann im Jahr 2016 neue Gesundheitspläne anbieten, die Prämien etwa 15 Prozent niedriger als die carrier’s 2015 Preise hatte, zusätzlich zu niedrigeren copays und Selbstbehalte im Austausch für die Verwendung von bestimmten Krankenhäusern und Anbietern (wie es der Fall mit den meisten Plänen war, die Prämien für Horizont’s OMNIA Pläne erhöht in 2017 und 2018, aber weiterhin etwa 10 Prozent niedriger als andere ähnliche Horizon Pläne)., Es überrascht nicht, dass Einwohner, die zu den Plänen befragt wurden, Ihre Unterstützung für die concept.By Anfang 2017, nach zwei Jahren offener einschreibungsfenster, in denen OMNIA-Pläne verfügbar waren, berichtete Horizon, dass sich 238,000-Leute in die Pläne eingeschrieben hatten, was eine große Mehrheit der fast 276,000-Einzelmarkt-Horizon-Einschreibungen zu diesem Zeitpunkt darstellt.Horizon’s neue Pläne wurden im Rahmen der OMNIA Alliance Partnerschaft mit 22 Krankenhäusern erstellt, plus weitere 14 Krankenhäuser, die “Tier 1 bezeichnet werden.,diese 36 Krankenhäuser (39 Krankenhäuser ab 2018) einigten sich darauf, niedrigere Erstattungen im Handel für ein höheres Volumen zu akzeptieren (da versicherte eines dieser Krankenhäuser nutzen müssen, um die niedrigeren copays und Selbstbehalte zu erhalten), und stimmten auch der Erstattung auf der Grundlage der Qualität der Versorgung und der patientenergebnisse statt der Kostenerstattung zu (es wurde später bestätigt, dass Horizon größere Krankenhäuser gegenüber kleineren Krankenhäusern bevorzugte und dass der Preis bei der Auswahl von Tier-1-Krankenhäusern keine Rolle spielte).,Die anderen 36 Krankenhäuser in New Jersey wurden im Rahmen der neuen Pläne “Tier 2€ bezeichnet, und versicherte, die diese Krankenhäuser nutzen, zahlen höhere copays und Selbstbehalte (obwohl versicherte noch Zugang zu diesen Krankenhäusern haben, und die Krankenhäuser weiterhin von Horizon erstattet werden, wenn versicherte wählen, Sie zu benutzen). Diese Krankenhäuser waren verärgert, dass Sie ausgelassen wurden, und sagen, dass Sie von den new Horizon-Plänen überrascht wurden.Eine Gruppe von 17 Tier-2-Krankenhäusern reichte im November eine Klage ein, um die OMNIA Alliance zu stoppen, und bat Das New Jersey Department of Banking and Insurance (DOBI), einzugreifen., Aber die DOBI weigerte sich und stellte fest, dass die New Horizon Pläne in der Mitte der open enrollment – shuttering Pläne bereits von den Verbrauchern †gekauft worden waren“ potenziell “create erhebliche Umwälzungen und Störungen auf Dem New Jersey Marktplatz und seine Verbraucher.im Juni 2016 entschied ein Berufungsgericht gegen die Krankenhäuser und bestätigte die Entscheidung des Staates, den Verkauf der abgestuften Netzpläne zuzulassen. Eine weitere Klage von sieben Tier-2-Krankenhäusern wurde bis 2018 fortgesetzt., Der Fall sollte im Oktober 2018 vor Gericht gestellt werden, Wurde jedoch vor Beginn des Prozesses mit dem letzten Kläger beigelegt.Horizon’s Ansatz in New Jersey ist ein Kompromiss zwischen wirklich engen Netzwerk-HMO-Pläne (wo immatrikulierte nur Abdeckung an bestimmten Einrichtungen haben) und die PPO-Pläne für ein breites Netzwerk, die den pre-ACA-Markt dominiert.

Horizon’s CEO hat die neuen Pläne verteidigt, und stellte fest, dass in einem Zustand, in dem Gesundheitskosten die zweithöchste im Land waren, innovation, um Sie zu senken notwendig ist.,Geschichte der New Jersey exchangedie New Jersey Assembly verabschiedete 2012 zwei Gesetzesvorlagen, die eine Staatliche Börse genehmigten, aber beide wurden von dem damaligen Gouverneur Chris Christie ein Veto eingelegt. Diese Tierärzte verließen die Bundesregierung, um den krankenversicherungsmarkt in New Jersey zu betreiben, obwohl sich dies unter der Murphy-Verwaltung ändern wird. Gouverneur Christie verfolgte einen sehr praktischen Ansatz für die ACA, und der Staat Tat wenig, um den von HHS betriebenen Austausch unter seiner Verwaltung zu fördern, den größten Teil des schweren Hebens Maklern, Navigatoren und HHS überlassen.,Der Staat hat sich jedoch dafür entschieden, Medicaid zu erweitern, Bereitstellung der Krankenversicherung für Hunderttausende von einkommensschwachen Einwohnern.Die Senatorin von New Jersey, Nia Gill, führte die Gesetzgebung in 2015 erneut ein, um einen staatlichen Austausch zu schaffen.

Aber Ihre Rechnung, S540, didn’t vorrücken aus dem Ausschuss während der Sitzung 2015. Gill war kritisch gegenüber Gov. Christie’s Vetos der früheren exchange-creation Gesetzgebung und stellte fest, Dass New Jersey Subventionen wouldn’t vom Ergebnis des Königs V abhängig gewesen wären., Burwell Fall, wenn der Staat seinen eigenen Austausch geschaffen hatte (Subventionen am Ende sicher zu sein, wenn der oberste Gerichtshof entschied, dass Subventionen in jedem Staat legal waren, nicht nur diejenigen, die Ihre eigenen Austausch lief).

Im Januar 2014, US-Rep Bill Pascrell (D, NJ) eingeführt, um eine Rechnung, die HHS erlauben würde, ACA Reichweite Finanzierung, die von republikanischen Gouverneuren wie Chris Christie, die sich weigerten, das Geld in Ihren Staaten zu verwenden, um die ACA zu fördern und die Bewohner über Ihre Vorteile zu erziehen. Beamte aus New Jersey waren an langen Diskussionen mit HHS über die Verwendung von 7 US-Dollar beteiligt.,67 Millionen an Bundesmitteln, die NJ im Jahr 2012 für die Förderung der staatlichen Krankenversicherung Austausch gewährt worden waren.Das Geld war für die öffentlichkeitsarbeit, Werbung und Allgemeine Förderung des ACA und des Austauschs bestimmt, obwohl NJ Beamten es verwenden wollten, ein call-center für das erweiterte Medicaid-Programm state’s Mitarbeiter. Doch HHS hatte im vergangenen Jahr deutlich gemacht, dass eine solche Nutzung nicht zulässig sei.Letztendlich konnten der Staat und die HHS zu diesem Thema keinen Kompromiss erzielen., New Jersey verwirkte das Geld im Februar 2015, als die Frist abgelaufen war, und HHS hob das Geld offiziell im Mai 2015 auf.New Jersey health insurance exchange linksGetCoveredNJNew Jersey’s Offizielle Krankenversicherung MarketplaceState Exchange Profil.

New Jerseydie Henry J. Kaiser Family Foundation überblick über New Jersey’s Fortschritte bei der Schaffung einer staatlichen Krankenversicherung Austausch. Louise Norris ist eine individuelle krankenversicherungsmaklerin, die seit 2006 über Krankenversicherung und Gesundheitsreform schreibt., Sie hat Dutzende von Meinungen und pädagogischen Stücken über das Affordable Care Act für geschrieben healthinsurance.org.

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Januar 2021 bekannt zu geben. Patrick und Bryan, in Ihren neu ernannten Rollen, haben meine volle Unterstützung und Vertrauen und die einstimmige Unterstützung und das Vertrauen unseres board of directors. Schließlich möchte ich auch zwei zusätzliche Aktionen im Zusammenhang mit diesen änderungen teilen., Jason Alger, unser Senior Vice President of Finance, wurde zum Chief Accounting Officer befördert, und Adam Brown, unser Senior Vice President für Investor Relations, wurde zum Senior Vice President für Investor Relations und Finanzplanung und Analyse befördert.,inancial Daten.

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Die tatsächlichen Ergebnisse können erheblich von den vorhergesagten Ergebnissen abweichen, und die gemeldeten Ergebnisse sollten nicht als Hinweis auf die zukünftige Leistung betrachtet werden.,unsere tatsächlichen Ergebnisse und Finanzlage, die wesentlich von den in den zukunftsgerichteten Aussagen angegebenen abweichen, umfassen unter anderem. (i) änderungen der Gesetze und Vorschriften für unser Geschäftsmodell. (ii) änderungen der Markt-oder Branchenbedingungen, des regulatorischen Umfelds und der Empfänglichkeit für unsere Technologie und Dienstleistungen.

(iii) Ergebnisse von Rechtsstreitigkeiten oder Sicherheitsvorfällen. (iv) den Verlust eines oder mehrerer wichtiger Kunden oder Partner. (v) die Auswirkungen von erectile dysfunction treatment auf unser Geschäft und unsere Betriebsergebnisse.

Und (vi) änderungen unserer Fähigkeiten, qualifizierte Teammitglieder zu rekrutieren und zu halten., Eine detaillierte Diskussion der Risikofaktoren, die sich auf unsere tatsächlichen Ergebnisse auswirken könnten, finden Sie in den Risikofaktoren, die in UNSEREN sec-berichten aufgeführt sind, einschließlich, aber nicht beschränkt auf den Jahresbericht über Formular 10-K für das am 31., Alle in dieser Version und in den Anhängen bereitgestellten Informationen sind ab dem Datum hiervon, und wir verpflichten uns nicht, diese Informationen zu aktualisieren oder zu überarbeiten, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.,ngent Berücksichtigung Verbindlichkeiten 5,893 — Total Kurzfristige Verbindlichkeiten 65,872 48,217 langfristige Finanzverbindlichkeiten, abzüglich kurzfristiger Anteil 166,200 48,200 Erwerb bezogene Entgelt zu zahlen, abzüglich kurzfristiger Teil — 1,860 Zurückgestellter Erlös, abzüglich kurzfristiger Anteil 1,635 1,459 Operating-lease-Verbindlichkeiten, abzüglich kurzfristiger Anteil 24,245 1,654 Eventualverbindlichkeiten Verbindlichkeiten, abzüglich kurzfristiger Anteil 10,279 — Sonstige Verbindlichkeiten 2,817 326 Total passiven 271,048 101,716 Verpflichtungen und Eventualverbindlichkeiten Stockholders’ Eigenkapital. Stammaktien, $0., Tilgung von Schulden †"â€" (8.514) (1.670 ) Zinsen und sonstige Aufwendungen, Netto (3,854 ) (659 ) (7,500 ) (2,924 ) Verlust vor Ertragsteuern (27,312 ) (21,395 ) (73,217 ) (45,787 ) Einkommensteuerrückstellung (Leistung) 14 21 (1.218 ) 43 Nettoverlust $ (27,326 ) $ (21,416 ) $ (71,999 ) $ (45,830 ) Abzüglich. Anfall von einlösbaren wandelbaren Vorzugsaktien †"18,170 â€" 180,826 Nettoverlust auf Stammaktien $ (27,326 ) $ (39,586 ) $ (71,999 ) $ (226,656 ) Nettoverlust je Aktie auf Stammaktien, Basis-und verwässert $ (0.,68 ) $ (1.40 ) $ (1.87 ) $ (17.78 ) Gewichtete Durchschnittliche ausstehende Aktien zur Berechnung des auf Stammaktien entfallenden nettoverlusts je Aktie, Basis und verwässert 40.292 28.223 38.517 12.750 Bereinigter Nettoverlust(6) $ (8,287 ) $ (9,817 ) $ (20,110 ) $ (26,014 ) Pro forma bereinigter Nettoverlust je Aktie, Basis - und verwässert(6) $ (0.21 ) $ (0.27 ) $ (0.52 ) $ (0.,— (5) Beinhaltet doppelte hauptsitzmietkosten wie folgt.

Drei Monate Endedeseptember 30, Neun Monate Endedeseptember 30, 2020 2019 2020 2019 doppelte Hauptsitzmietkosten. (in tausenden) (in tausenden) Allgemeine und administrative $ 584 $ — $ 709 $ — insgesamt $ 584 $ — $ 709 $ — (6) Beinhaltet pro-forma-Anpassungen des nettoverlusts, der auf Stammaktien zurückzuführen ist, Und die gewichtete Durchschnittliche Anzahl der ausstehenden Stammaktien, die direkt auf den Abschluss unseres Börsengangs am 29.GAAP-Anpassungen., Weitere Einzelheiten finden Sie im Abschnitt "Non-GAAP Financial Measures—Pro Forma Adjusted Net Loss Per Share".,e auf Zahlungsmittel und Zahlungsmitteläquivalente 5 — Netto-Anstieg der Zahlungsmittel und Zahlungsmitteläquivalente 93,207 23,628 Zahlungsmittel und Zahlungsmitteläquivalente am Anfang der Periode 18,032 28,431 Zahlungsmittel und Zahlungsmitteläquivalente am Ende der Periode $ 111,239 $ 52,059 Non-GAAP Financial MeasuresTo ergänzen unseren finanziellen Informationen in übereinstimmung mit GAAP, wir glauben, dass bestimmte nicht-GAAP-Maßnahmen, einschließlich der Bereinigte Bruttoergebnis, den Bereinigten Brutto-Marge, Bereinigtes EBITDA, Bereinigte Verlust, und der Bereinigte Verlust je Aktie, unverwässert und verwässert, sind nützlich bei der Bewertung unserer operativen Leistung., Wir verwenden diese nicht-GAAP-Finanzinformationen zur Bewertung unserer Laufenden Geschäftstätigkeit, als Bestandteil der Ermittlung der mitarbeiterbonusvergütung sowie zu internen Planungs-und prognosezwecken. Wir glauben, dass nicht-GAAP-Finanzinformationen, wenn Sie zusammen genommen werden, für Anleger hilfreich sein können, da Sie Konsistenz und Vergleichbarkeit mit früheren Finanzwerten bieten., Nicht-GAAP-Finanzinformationen werden jedoch nur zu zusätzlichen Informationszwecken präsentiert, haben Einschränkungen als Analyseinstrument und sollten nicht isoliert oder als Ersatz für Finanzinformationen betrachtet werden, die gemäß GAAP präsentiert werden.

Darüber hinaus können andere Unternehmen, einschließlich Unternehmen in unserer Branche, ähnlich betitelte nicht-GAAP-Maßnahmen unterschiedlich berechnen oder andere Maßnahmen zur Bewertung Ihrer Leistung verwenden. Im folgenden wird für jede nicht-GAAP-finanzmaßnahme ein Abgleich mit der am unmittelbarsten vergleichbaren finanzmaßnahme gemäß GAAP vorgenommen., Investoren werden ermutigt, die damit verbundenen GAAP-finanzmaßnahmen und die Abstimmung dieser nicht-GAAP-finanzmaßnahmen mit Ihren am unmittelbarsten vergleichbaren GAAP-finanzmaßnahmen zu überprüfen und sich bei der Bewertung unseres Geschäfts nicht auf eine einzige finanzmaßnahme zu verlassen.Der bereinigte Bruttogewinn und der Bereinigte Bruttomargenbereinigte Bruttogewinn sind eine nicht-GAAP-finanzmaßnahme, die wir als Umsatz abzüglich der Umsatzkosten ohne Abschreibungen und ohne (i) aktienbasierte Vergütung und (ii) Restrukturierungskosten nach dem Erwerb (keine in den dargestellten Zeiträumen) definieren., Wir definieren die Bereinigte Bruttomarge als unseren Bereinigten Bruttogewinn dividiert durch unseren Umsatz. Wir glauben, dass der Bereinigte Bruttogewinn und die Bereinigte Bruttomarge für Anleger von nutzen sind, da Sie die Auswirkungen bestimmter bargeldloser Ausgaben eliminieren und einen direkten Vergleich dieser Maßnahmen zwischen Perioden ohne die Auswirkungen von bargeldlosen Ausgaben und bestimmten anderen einmaligen Betriebskosten ermöglichen.,3% Bereinigte Bruttomarge 68 % 37 % 54 % Bereinigtes ebitdadas Bereinigte EBITDA ist eine nicht-GAAP-finanzmaßnahme, die wir als bereinigten Nettoverlust definieren (i) Zinsen und sonstige Aufwendungen, Netto, (ii) Verlust bei der Tilgung von Schulden (keine in den vorgelegten Perioden), (iii) Einkommensteuer (nutzen) Rückstellung, (iv) Abschreibungen und Abschreibungen, (v) aktienbasierte Entschädigung, (vi) anschaffungstransaktionskosten, (vii) änderung des beizulegenden Zeitwerts der eventualschuld, (viii) doppelte hauptsitzmietkosten und (ix) Restrukturierungskosten nach dem Erwerb, wenn Sie anfallen., Wir glauben, dass das Bereinigte EBITDA den Anlegern nützliche Informationen über die vom management bewertete periodenperformance und den Vergleich mit unserer früheren finanzperformance liefert und nützlich ist, um unsere operative Leistung im Vergleich zu der anderer Unternehmen in unserer Branche zu bewerten, da diese Metrik im Allgemeinen die Auswirkungen bestimmter Elemente eliminiert, die von Unternehmen zu Unternehmen aus Gründen variieren können, die nicht mit der gesamtbetrieblichen Leistung zusammenhängen.,der Nettoverlust je Aktie Bereinigter Nettoverlust ist eine nicht-GAAP-finanzmaßnahme, die wir als Nettoverlust definieren, der stammaktieninhabern zuzurechnen ist, bereinigt um (i) die anfallenden einlösbaren wandelbaren Vorzugsaktien, (ii) die aktienbezogene Vergütung, (iii) die Abschreibung erworbener immaterieller Vermögenswerte, (iv) den Verlust bei der schuldenergänzung, (v) die anschaffungstransaktionskosten, (vi) die änderung des beizulegenden Zeitwerts der bedingten Gegenleistung, (vii) den nicht bargeldlosen Zinsaufwand im Zusammenhang mit unseren wandelbaren Senior notes, (viii) den doppelten hauptsitzmietaufwand (siehe Erklärung oben) und (ix) den nachrangigen Vorzugsaktien.Akquisition Restrukturierungskosten., Nicht zahlungswirksame Zinsaufwendungen im Zusammenhang mit unseren convertible senior notes beziehen sich auf die convertible senior notes ausgegeben wurden im Rahmen einer Privatplatzierung im April 2020.

Gemäß GAAP sind wir verpflichtet, die Verbindlichkeits - (Schulden -) und eigenkapitalkomponenten (wandlungsoption) der wandelbaren senior notes separat zu berücksichtigen. Dementsprechend sind wir für GAAP-Zwecke verpflichtet, den effektiven Zinsaufwand für unsere wandelbaren senior notes anzuerkennen und die Emissionskosten über die Laufzeit der notes zu amortisieren., Die Differenz zwischen dem effektiven Zinsaufwand und dem vertraglichen Zinsaufwand und dem amortisationsaufwand der Emissionskosten ist von der Bewertung unserer operativen Leistung durch das Management ausgeschlossen, da das management der Ansicht ist, dass diese sachaufwendungen keinen Hinweis auf die laufende operative Leistung liefern.,Wir glauben, dass der Bereinigte Nettoverlust den Anlegern nützliche Informationen über die vom management bewertete periodenperformance und den Vergleich mit unserer früheren finanzperformance liefert und bei der Bewertung unserer operativen Leistung im Vergleich zu der anderer Unternehmen in unserer Branche nützlich ist, da diese Metrik im Allgemeinen die Auswirkungen bestimmter Elemente eliminiert, die aus Gründen, die nicht mit der gesamtbetriebsleistung zusammenhängen, von Unternehmen zu Unternehmen variieren können.,Juli 2019 schlossen wir unser Börsengang (unser Börsengang), in dem wir 8,050,000-Aktien (einschließlich der Option underwriters’ zum Kauf weiterer 1,050,000-Aktien) von Stammaktien für 26.00 USD pro Aktie ausgegeben und verkauft haben. Wir erhielten einen Nettoerlös von 194,6 Millionen US-Dollar nach Abzug von underwriting-Rabatten und-Provisionen und vor Abzug von Angebotskosten von 4,6 Millionen US-Dollar.

Mit dem Abschluss unseres Börsengangs wurden alle Aktien unserer ausstehenden einlösbaren wandelbaren Vorzugsaktien in 23.151.481 Stammaktien eins zu eins umgewandelt., Wir haben die nachstehenden bereinigten verdichteten konzernbetriebsdaten aufbereitet, um pro forma bereinigte nettoverlustbeträge je Aktie darzustellen, die zwischen den aktuellen und früheren Perioden vergleichbar sind, als ob die Umwandlung aller ausstehenden Aktien der einlösbaren wandelbaren Vorzugsaktien und die Ausgabe der IPO-Aktien zu Beginn der vergleichsperioden des Vorjahres stattgefunden hätten.,onvertible Vorzugsaktien auf Stammaktien, vorausgesetzt, die Umwandlung erfolgte zu Beginn der 2019-Periode — 6,039,517 — 17,384,812 Pro-forma-Anpassung, um die Ausgabe von Stammaktien im Rahmen des Börsengangs widerzuspiegeln, vorausgesetzt, die Ausgabe erfolgte zu Beginn der 2019-Periode — 2,111,413 — 6,048,718 Pro-forma als bereinigte gewichtete Durchschnittliche Anzahl der Aktien, die zur Berechnung des Bereinigten Nettoverlusts pro Aktie verwendet wurden, basisaktien und verwässerte Aktien 40,292,380 36,373,485 38,517,272 36.183.433 pro forma bereinigter Nettoverlust je Aktie, Basis-und verwässert $ (0.,21 ) $ (0.27 ) $ (0.52 ) $ (0.72 ) Gesundheit Katalysator Investor-Relations-Kontakt:Adam BrownSenior Vice President, Investor Relations+1 (855)-309-6800ir@healthcatalyst.comHealth Catalyst Media Kontakt:Amanda Hundtamanda.hundt@healthcatalyst.com+1 (575) 491-0974 Quelle. Health Catalyst, Inc..

SALT LAKE CITY, official source Nov wie kaufe ich cialis in deutschland. 10, 2020 (GLOBE NEWSWIRE) -- wie kaufe ich cialis in deutschland Gesundheit Catalyst, Inc. (Nasdaq. HCAT), ein führender Anbieter von Daten-und analysetechnologie und-Dienstleistungen für Gesundheitsorganisationen, hat heute die Finanzergebnisse für das Quartal zum 30.â € œim Dritten Quartal 2020, ich freue mich zu teilen, dass wir eine starke Leistung in unserem Geschäft erreicht, einschließlich der überschreitung der Mitte unserer Quartals-guidance für Umsatz und Bereinigtes EBITDA, †â sagte Dan Burton, CEO von Health Catalyst., â € œIn Ergänzung zu dieser finanziellen und operativen Ausführung, freuen wir uns, die Beförderung von Patrick Nelli, unserem derzeitigen Chief Financial Officer, zum Vizepräsidenten von Health Catalyst, mit Wirkung zum 1. Januar 2021 bekannt zu geben.

Patricks Aufgaben als Präsident umfassen alle wichtigen wachstumsfunktionen des Unternehmens, einschließlich bestehender Kunden, neuer Kunden, internationaler expansion, Vertrieb, marketing und Kommunikation., Darüber hinaus freue ich mich, die Beförderung von Bryan Hunt, unserem derzeitigen Senior Vice President für Finanzplanung und Analyse, zum Chief Financial Officer mit Wirkung zum 1. Januar 2021 bekannt zu geben. Patrick und Bryan, in Ihren neu ernannten Rollen, haben meine volle Unterstützung und Vertrauen und die einstimmige Unterstützung und das Vertrauen unseres board of directors. Schließlich möchte ich auch zwei zusätzliche Aktionen im Zusammenhang mit diesen änderungen teilen., Jason Alger, unser Senior Vice President of Finance, wurde zum Chief Accounting Officer befördert, und Adam Brown, unser Senior Vice President für Investor Relations, wurde zum Senior Vice President für Investor Relations und Finanzplanung und Analyse befördert.,inancial Daten. (1) Bereinigte Technologie Bruttogewinn $ 19,115 $ 14,484 32% Bereinigte Technologie Bruttomarge 68 % 68 % Bereinigte Professionelle Dienstleistungen Bruttogewinn $ 4,823 $ 6,677 (28)% Bereinigte Professionelle Dienstleistungen Bruttomarge 25 % 37 % insgesamt Bereinigter Bruttogewinn $ 23,938 $ 21,161 13% insgesamt Bereinigte Bruttomarge 51 % 54 % Bereinigtes EBITDA $ (6,434 ) $ (8,446 ) 24% ________________________(1) Diese Maßnahmen werden nicht nach allgemein anerkannten Rechnungslegungsgrundsätzen in den Vereinigten Staaten (GAAP) berechnet., Weitere Informationen zu diesen finanziellen Maßnahmen, einschließlich der Beschränkungen solcher Maßnahmen, sowie eine Abstimmung jeder Maßnahme mit der unmittelbar vergleichbaren Maßnahme, die gemäß GAAP berechnet wird, finden Sie im Abschnitt "Nicht-GAAP-Finanzmaßnahmen".Financial OutlookHealth Catalyst bietet zukunftsgerichtete Leitlinien für den Gesamtumsatz, eine GAAP-Maßnahme und das Bereinigte EBITDA, eine nicht-GAAP-Maßnahme.Für das vierte Quartal 2020 erwarten wir.

Gesamtumsatz zwischen $ 50.5 Millionen und $ 53.5 Millionen und Bereinigtes EBITDA zwischen $(7.3) Millionen und $(5.,3) Millionen für das Gesamtjahr 2020 erwarten wir. Gesamtumsatz zwischen $ 186,1 Millionen und $189,1 Millionen und Bereinigtes EBITDA zwischen $(23,9) Millionen und $(21,9) millionwir haben die Leitlinien für das Bereinigte EBITDA nicht mit dem Nettoverlust in Einklang gebracht, der direktesten vergleichbaren GAAP-Maßnahme, und haben keine zukunftsgerichteten Leitlinien für den Nettoverlust vorgelegt, da es Elemente gibt, die sich auf den Nettoverlust auswirken können, einschließlich der auf Lager basierenden Entschädigung, die nicht unter unserer Kontrolle liegen oder nicht vernünftigerweise vorhergesagt werden können.,Vierteljährliche Telefonkonferenz Detaildas Unternehmen veranstaltet heute, Dienstag, den 10.November 2020 um 17:00 Uhr eine Telefonkonferenz zur überprüfung der Ergebnisse E. T. Die Telefonkonferenz kann unter der Nummer 1-877-295-1104 für US-Teilnehmer oder 1-470-495-9486 für internationale Teilnehmer und unter Bezugnahme auf den teilnehmercode 7195951 abgerufen werden. Ein Live-audio-webcast wird online verfügbar sein unter https://ir.healthcatalyst.com/.

Eine Wiederholung des Anrufs wird über webcast für on-demand-listening kurz nach Abschluss des Anrufs zur Verfügung stehen, auf dem gleichen web-link, und wird für etwa 90 Tage zur Verfügung stehen.,Über Gesundheit CatalystHealth Catalyst ist ein führender Anbieter von Daten - und analysetechnologie und-Dienstleistungen für Gesundheitsorganisationen, die sich als Katalysator für eine massive, messbare, dateninformierte Verbesserung des Gesundheitswesens einsetzen. Seine Kunden nutzen die cloud-basierte Daten platform†"angetrieben von Daten aus mehr als 100 Millionen Patientenakten und umfasst Billionen von factsâ€" sowie seine Analyse-software und professionelle Dienstleistungen know-how, um Daten informierte Entscheidungen zu treffen und messbare klinische, finanzielle und operative Verbesserungen zu realisieren., Health Catalyst sieht eine Zukunft, in der alle Entscheidungen im Gesundheitswesen Daten informiert sind.Verfügbare InformationHealth Catalyst beabsichtigt, seine Investor Relations-website als Mittel zur Offenlegung wesentlicher nichtöffentlicher Informationen und zur Einhaltung seiner Offenlegungspflichten gemäß der Verordnung FD zu verwenden.Zukunftsgerichtete Aussagen diese Veröffentlichung enthält zukunftsgerichtete Aussagen im Sinne von Abschnitt 27A des Securities Act von 1933 in der geänderten Fassung und Abschnitt 21E des Securities Exchange Act von 1934 in der geänderten Fassung und des Private Securities Litigation Reform Act von 1995 in der geänderten Fassung., Diese zukunftsgerichteten Aussagen beinhalten Aussagen zu unserem zukünftigen Wachstum und unseren finanziellen Aussichten für das vierte Quartal und das Geschäftsjahr 2020. Zukunftsgerichtete Aussagen unterliegen Risiken und Unsicherheiten und basieren auf potenziell ungenauen Annahmen, die dazu führen können, dass die tatsächlichen Ergebnisse wesentlich von den in den zukunftsgerichteten Aussagen erwarteten oder implizierten abweichen. Die tatsächlichen Ergebnisse können erheblich von den vorhergesagten Ergebnissen abweichen, und die gemeldeten Ergebnisse sollten nicht als Hinweis auf die zukünftige Leistung betrachtet werden.,unsere tatsächlichen Ergebnisse und Finanzlage, die wesentlich von den in den zukunftsgerichteten Aussagen angegebenen abweichen, umfassen unter anderem. (i) änderungen der Gesetze und Vorschriften für unser Geschäftsmodell.

(ii) änderungen der Markt-oder Branchenbedingungen, des regulatorischen Umfelds und der Empfänglichkeit für unsere Technologie und Dienstleistungen. (iii) Ergebnisse von Rechtsstreitigkeiten oder Sicherheitsvorfällen. (iv) den Verlust eines oder mehrerer wichtiger Kunden oder Partner. (v) die Auswirkungen von erectile dysfunction treatment auf unser Geschäft und unsere Betriebsergebnisse. Und (vi) änderungen unserer Fähigkeiten, qualifizierte Teammitglieder zu rekrutieren und zu halten., Eine detaillierte Diskussion der Risikofaktoren, die sich auf unsere tatsächlichen Ergebnisse auswirken könnten, finden Sie in den Risikofaktoren, die in UNSEREN sec-berichten aufgeführt sind, einschließlich, aber nicht beschränkt auf den Jahresbericht über Formular 10-K für das am 31., Alle in dieser Version und in den Anhängen bereitgestellten Informationen sind ab dem Datum hiervon, und wir verpflichten uns nicht, diese Informationen zu aktualisieren oder zu überarbeiten, es sei denn, dies ist gesetzlich vorgeschrieben.,ngent Berücksichtigung Verbindlichkeiten 5,893 — Total Kurzfristige Verbindlichkeiten 65,872 48,217 langfristige Finanzverbindlichkeiten, abzüglich kurzfristiger Anteil 166,200 48,200 Erwerb bezogene Entgelt zu zahlen, abzüglich kurzfristiger Teil — 1,860 Zurückgestellter Erlös, abzüglich kurzfristiger Anteil 1,635 1,459 Operating-lease-Verbindlichkeiten, abzüglich kurzfristiger Anteil 24,245 1,654 Eventualverbindlichkeiten Verbindlichkeiten, abzüglich kurzfristiger Anteil 10,279 — Sonstige Verbindlichkeiten 2,817 326 Total passiven 271,048 101,716 Verpflichtungen und Eventualverbindlichkeiten Stockholders’ Eigenkapital.

Stammaktien, $0., Tilgung von Schulden †"â€" (8.514) (1.670 ) Zinsen und sonstige Aufwendungen, Netto (3,854 ) (659 ) (7,500 ) (2,924 ) Verlust vor Ertragsteuern (27,312 ) (21,395 ) (73,217 ) (45,787 ) Einkommensteuerrückstellung (Leistung) 14 21 (1.218 ) 43 Nettoverlust $ (27,326 ) $ (21,416 ) $ (71,999 ) $ (45,830 ) Abzüglich. Anfall von einlösbaren wandelbaren Vorzugsaktien †"18,170 â€" 180,826 Nettoverlust auf Stammaktien $ (27,326 ) $ (39,586 ) $ (71,999 ) $ (226,656 ) Nettoverlust je Aktie auf Stammaktien, Basis-und verwässert $ (0.,68 ) $ (1.40 ) $ (1.87 ) $ (17.78 ) Gewichtete Durchschnittliche ausstehende Aktien zur Berechnung des auf Stammaktien entfallenden nettoverlusts je Aktie, Basis und verwässert 40.292 28.223 38.517 12.750 Bereinigter Nettoverlust(6) $ (8,287 ) $ (9,817 ) $ (20,110 ) $ (26,014 ) Pro forma bereinigter Nettoverlust je Aktie, Basis - und verwässert(6) $ (0.21 ) $ (0.27 ) $ (0.52 ) $ (0.,— (5) Beinhaltet doppelte hauptsitzmietkosten wie folgt. Drei Monate Endedeseptember 30, Neun Monate Endedeseptember 30, 2020 2019 2020 2019 doppelte Hauptsitzmietkosten. (in tausenden) (in tausenden) Allgemeine und administrative $ 584 $ — $ 709 $ — insgesamt $ 584 $ — $ 709 $ — (6) Beinhaltet pro-forma-Anpassungen des nettoverlusts, der auf Stammaktien zurückzuführen ist, Und die gewichtete Durchschnittliche Anzahl der ausstehenden Stammaktien, die direkt auf den Abschluss unseres Börsengangs am 29.GAAP-Anpassungen., Weitere Einzelheiten finden Sie im Abschnitt "Non-GAAP Financial Measures—Pro Forma Adjusted Net Loss Per Share".,e auf Zahlungsmittel und Zahlungsmitteläquivalente 5 — Netto-Anstieg der Zahlungsmittel und Zahlungsmitteläquivalente 93,207 23,628 Zahlungsmittel und Zahlungsmitteläquivalente am Anfang der Periode 18,032 28,431 Zahlungsmittel und Zahlungsmitteläquivalente am Ende der Periode $ 111,239 $ 52,059 Non-GAAP Financial MeasuresTo ergänzen unseren finanziellen Informationen in übereinstimmung mit GAAP, wir glauben, dass bestimmte nicht-GAAP-Maßnahmen, einschließlich der Bereinigte Bruttoergebnis, den Bereinigten Brutto-Marge, Bereinigtes EBITDA, Bereinigte Verlust, und der Bereinigte Verlust je Aktie, unverwässert und verwässert, sind nützlich bei der Bewertung unserer operativen Leistung., Wir verwenden diese nicht-GAAP-Finanzinformationen zur Bewertung unserer Laufenden Geschäftstätigkeit, als Bestandteil der Ermittlung der mitarbeiterbonusvergütung sowie zu internen Planungs-und prognosezwecken. Wir glauben, dass nicht-GAAP-Finanzinformationen, wenn Sie zusammen genommen werden, für Anleger hilfreich sein können, da Sie Konsistenz und Vergleichbarkeit mit früheren Finanzwerten bieten., Nicht-GAAP-Finanzinformationen werden jedoch nur zu zusätzlichen Informationszwecken präsentiert, haben Einschränkungen als Analyseinstrument und sollten nicht isoliert oder als Ersatz für Finanzinformationen betrachtet werden, die gemäß GAAP präsentiert werden.

Darüber hinaus können andere Unternehmen, einschließlich Unternehmen in unserer Branche, ähnlich betitelte nicht-GAAP-Maßnahmen unterschiedlich berechnen oder andere Maßnahmen zur Bewertung Ihrer Leistung verwenden. Im folgenden wird für jede nicht-GAAP-finanzmaßnahme ein Abgleich mit der am unmittelbarsten vergleichbaren finanzmaßnahme gemäß GAAP vorgenommen., Investoren werden ermutigt, die damit verbundenen GAAP-finanzmaßnahmen und die Abstimmung dieser nicht-GAAP-finanzmaßnahmen mit Ihren am unmittelbarsten vergleichbaren GAAP-finanzmaßnahmen zu überprüfen und sich bei der Bewertung unseres Geschäfts nicht auf eine einzige finanzmaßnahme zu verlassen.Der bereinigte Bruttogewinn und der Bereinigte Bruttomargenbereinigte Bruttogewinn sind eine nicht-GAAP-finanzmaßnahme, die wir als Umsatz abzüglich der Umsatzkosten ohne Abschreibungen und ohne (i) aktienbasierte Vergütung und (ii) Restrukturierungskosten nach dem Erwerb (keine in den dargestellten Zeiträumen) definieren., Wir definieren die Bereinigte Bruttomarge als unseren Bereinigten Bruttogewinn dividiert durch unseren Umsatz. Wir glauben, dass der Bereinigte Bruttogewinn und die Bereinigte Bruttomarge für Anleger von nutzen sind, da Sie die Auswirkungen bestimmter bargeldloser Ausgaben eliminieren und einen direkten Vergleich dieser Maßnahmen zwischen Perioden ohne die Auswirkungen von bargeldlosen Ausgaben und bestimmten anderen einmaligen Betriebskosten ermöglichen.,3% Bereinigte Bruttomarge 68 % 37 % 54 % Bereinigtes ebitdadas Bereinigte EBITDA ist eine nicht-GAAP-finanzmaßnahme, die wir als bereinigten Nettoverlust definieren (i) Zinsen und sonstige Aufwendungen, Netto, (ii) Verlust bei der Tilgung von Schulden (keine in den vorgelegten Perioden), (iii) Einkommensteuer (nutzen) Rückstellung, (iv) Abschreibungen und Abschreibungen, (v) aktienbasierte Entschädigung, (vi) anschaffungstransaktionskosten, (vii) änderung des beizulegenden Zeitwerts der eventualschuld, (viii) doppelte hauptsitzmietkosten und (ix) Restrukturierungskosten nach dem Erwerb, wenn Sie anfallen., Wir glauben, dass das Bereinigte EBITDA den Anlegern nützliche Informationen über die vom management bewertete periodenperformance und den Vergleich mit unserer früheren finanzperformance liefert und nützlich ist, um unsere operative Leistung im Vergleich zu der anderer Unternehmen in unserer Branche zu bewerten, da diese Metrik im Allgemeinen die Auswirkungen bestimmter Elemente eliminiert, die von Unternehmen zu Unternehmen aus Gründen variieren können, die nicht mit der gesamtbetrieblichen Leistung zusammenhängen.,der Nettoverlust je Aktie Bereinigter Nettoverlust ist eine nicht-GAAP-finanzmaßnahme, die wir als Nettoverlust definieren, der stammaktieninhabern zuzurechnen ist, bereinigt um (i) die anfallenden einlösbaren wandelbaren Vorzugsaktien, (ii) die aktienbezogene Vergütung, (iii) die Abschreibung erworbener immaterieller Vermögenswerte, (iv) den Verlust bei der schuldenergänzung, (v) die anschaffungstransaktionskosten, (vi) die änderung des beizulegenden Zeitwerts der bedingten Gegenleistung, (vii) den nicht bargeldlosen Zinsaufwand im Zusammenhang mit unseren wandelbaren Senior notes, (viii) den doppelten hauptsitzmietaufwand (siehe Erklärung oben) und (ix) den nachrangigen Vorzugsaktien.Akquisition Restrukturierungskosten., Nicht zahlungswirksame Zinsaufwendungen im Zusammenhang mit unseren convertible senior notes beziehen sich auf die convertible senior notes ausgegeben wurden im Rahmen einer Privatplatzierung im April 2020. Gemäß GAAP sind wir verpflichtet, die Verbindlichkeits - (Schulden -) und eigenkapitalkomponenten (wandlungsoption) der wandelbaren senior notes separat zu berücksichtigen. Dementsprechend sind wir für GAAP-Zwecke verpflichtet, den effektiven Zinsaufwand für unsere wandelbaren senior notes anzuerkennen und die Emissionskosten über die Laufzeit der notes zu amortisieren., Die Differenz zwischen dem effektiven Zinsaufwand und dem vertraglichen Zinsaufwand und dem amortisationsaufwand der Emissionskosten ist von der Bewertung unserer operativen Leistung durch das Management ausgeschlossen, da das management der Ansicht ist, dass diese sachaufwendungen keinen Hinweis auf die laufende operative Leistung liefern.,Wir glauben, dass der Bereinigte Nettoverlust den Anlegern nützliche Informationen über die vom management bewertete periodenperformance und den Vergleich mit unserer früheren finanzperformance liefert und bei der Bewertung unserer operativen Leistung im Vergleich zu der anderer Unternehmen in unserer Branche nützlich ist, da diese Metrik im Allgemeinen die Auswirkungen bestimmter Elemente eliminiert, die aus Gründen, die nicht mit der gesamtbetriebsleistung zusammenhängen, von Unternehmen zu Unternehmen variieren können.,Juli 2019 schlossen wir unser Börsengang (unser Börsengang), in dem wir 8,050,000-Aktien (einschließlich der Option underwriters’ zum Kauf weiterer 1,050,000-Aktien) von Stammaktien für 26.00 USD pro Aktie ausgegeben und verkauft haben.

Wir erhielten einen Nettoerlös von 194,6 Millionen US-Dollar nach Abzug von underwriting-Rabatten und-Provisionen und vor Abzug von Angebotskosten von 4,6 Millionen US-Dollar. Mit dem Abschluss unseres Börsengangs wurden alle Aktien unserer ausstehenden einlösbaren wandelbaren Vorzugsaktien in 23.151.481 Stammaktien eins zu eins umgewandelt., Wir haben die nachstehenden bereinigten verdichteten konzernbetriebsdaten aufbereitet, um pro forma bereinigte nettoverlustbeträge je Aktie darzustellen, die zwischen den aktuellen und früheren Perioden vergleichbar sind, als ob die Umwandlung aller ausstehenden Aktien der einlösbaren wandelbaren Vorzugsaktien und die Ausgabe der IPO-Aktien zu Beginn der vergleichsperioden des Vorjahres stattgefunden hätten.,onvertible Vorzugsaktien auf Stammaktien, vorausgesetzt, die Umwandlung erfolgte zu Beginn der 2019-Periode — 6,039,517 — 17,384,812 Pro-forma-Anpassung, um die Ausgabe von Stammaktien im Rahmen des Börsengangs widerzuspiegeln, vorausgesetzt, die Ausgabe erfolgte zu Beginn der 2019-Periode — 2,111,413 — 6,048,718 Pro-forma als bereinigte gewichtete Durchschnittliche Anzahl der Aktien, die zur Berechnung des Bereinigten Nettoverlusts pro Aktie verwendet wurden, basisaktien und verwässerte Aktien 40,292,380 36,373,485 38,517,272 36.183.433 pro forma bereinigter Nettoverlust je Aktie, Basis-und verwässert $ (0.,21 ) $ (0.27 ) $ (0.52 ) $ (0.72 ) Gesundheit Katalysator Investor-Relations-Kontakt:Adam BrownSenior Vice President, Investor Relations+1 (855)-309-6800ir@healthcatalyst.comHealth Catalyst Media Kontakt:Amanda Hundtamanda.hundt@healthcatalyst.com+1 (575) 491-0974 Quelle. Health Catalyst, Inc..

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€ " Die gelb-grüne Fassade von Patty Ann’s Cafe sticht auf der Hauptstraße dieser Ranching Gemeinschaft nur 25 Meilen von den Vororten von Denver. Vor der Pandemie war das Café ein Ort, an dem sich Viehzüchter zum Essen versammeln und Geschichten austauschen konnten., “Some Leute würden es fast wie ein Konferenzraum nennen, †â sagte Lance Wheeler, ein lokaler Rancher und regelmäßig beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen im Café. €œThere sind einige Jungs, die, wenn Sie von Patty Ann’s zu einer bestimmten Tageszeit fahren, ihr Auto oder LKW wird immer an bestimmten Tagen da sein.” Als erectile dysfunction treatment letztes Jahr das persönliche Essen in Colorado schloss, öffnete Patty Ann’s ein Fenster zum Mitnehmen.

Kunden verbreiteten ihr Essen auf den Motorhauben ihrer Lastwagen und aßen dort, während sie Nachrichten teilten und sich über den Stress der Viehzucht während der Pandemie freuten., Die Aufrechterhaltung dieses Community-Hubs war für die Rancher um Kiowa von entscheidender Bedeutung, da die Pandemie ihren Tribut an die psychische Gesundheit in landwirtschaftlichen Gemeinschaften fordert, in denen Gesundheitsdienstleister knapp sind und eine “pull beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen yourself durch Ihre eigene bootstraps†™ Mentalität vorherrscht. Wheeler leitet in Patty Ann’s Cafe zum Mittagessen. Rancher kommen oft zum Frühstück oder Mittagessen in das Kiowa, Colorado, Cafe, beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen was Wheeler sagte, ist eine Möglichkeit, sich mit anderen zu verbinden, die ähnliche Belastungen erfahren.

€œThat’s Ihre Selbsthilfegruppe, weil Sie Gemeinsamkeit haben, eine gemeinsame Erfahrung, gemeinsame Schwierigkeiten.,(Eli Imadali für KHN) Roberta Kusma (links) lacht mit ihrer alten Freundin Betty Hood im Café von Patty Ann. Die beiden beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen arbeiteten im selben Gebäude, als es vor Jahren ein Lebensmittelgeschäft war. (Eli Imadali für KHN) Die Pandemie im vergangenen Jahr war für viele Farmen und Ranches ein überraschender Segen, da die höhere Verbrauchernachfrage aufgrund von Nahrungsmittelknappheit das Geschäft angekurbelt hat.

In Verbindung mit den alltäglichen Sorgen über Wetter und Rohstoffpreise hat die Pandemie jedoch auch zu psychischen Problemen geführt, einschließlich ernsthaftem Stress, Angstzuständen und Depressionen bei Landwirten und Viehzüchtern, sagten Gesundheitsbeamte., Die American Farm Bureau Federation stellte fest, dass etwa 3 von 5 Erwachsenen auf dem Land berichteten, dass die Pandemie die psychische Gesundheit in ihren Gemeinden beeinträchtigt habe, während zwei Drittel der Landwirte und Landarbeiter angaben, dass die Pandemie ihre psychische Gesundheit beeinträchtigt habe beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen. Die Behandlung von psychischen Gesundheitsproblemen, die durch den Stress und die Isolation der Pandemie verursacht oder verschlimmert werden, hat insbesondere die Viehzucht und das landwirtschaftliche Land behindert. Das Stigma, die Notwendigkeit einer psychischen Gesundheitsversorgung anzuerkennen, kann Menschen daran hindern, sie zu suchen., Für diejenigen, die dieses Hindernis überwinden und Hilfe suchen, werden sie wahrscheinlich unterfinanzierte, unterbesetzte und unterausgestattete Gesundheitsdienstleister finden, die oft don’t die Bandbreite oder das Know-how für eine ausreichende psychische Unterstützung haben.

"Ich schätze, meine Kühe sind meine Therapeuten", scherzte Wheeler beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen. Der 54-jährige Viehzüchter sagte, er habe den Stress der zusätzlichen Verantwortung gespürt, den Kunden in einer Zeit der Nahrungsmittelknappheit, insbesondere zu Beginn der Pandemie, Fleisch zu liefern. Aber er hat das Glück, eine Familie zu haben, die ihn unterstützt., Da die Dürre die Heuproduktion in Colorado beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen behindert hat, Wheeler musste Ballen aus South Dakota einschiffen lassen.

Wheeler sagt, der Mangel an Regen sei sein größter Stressor gewesen. (Eli Imadali für KHN) Ähnlich wie in anderen Rocky Mountain-Staaten hat Colorado eine der höchsten Selbstmordraten des Landes., Die Raten sind oft schlechter in den ländlichen Gemeinden des Staates, beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen ein Faktor im Einklang mit ländlichen Americans’ s Risiken bundesweit. Ein Center for Disease Control and Prevention Bericht 2001-15 Daten untersucht fand die Selbstmordrate in ländlichen Landkreisen war mehr als 17 pro 100.000 Menschen, im Vergleich zu etwa 15 pro 100.000 in kleinen und mittleren U-Bahn-Grafschaften und etwa 12 pro 100.000 in großen U-Bahn-Grafschaften.

Kiowa liegt im Elbert County, dessen 1.850 Quadratkilometer meist staubige, flache Ebenen dort beginnen, wo die wohlhabenden Schlafzimmergemeinschaften von Denver enden., Der Landkreis hat kein dringendes Pflegezentrum oder Krankenhaus beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen wie seine Vorstadtnachbarn, nur vier Kliniken, um eine Bevölkerung von 27,000 zu bedienen. Ein Gesundheitszentrum in Elizabeth, Colorado, bietet unter anderem Beratung an. Die wenigen verfügbaren Ressourcen für körperliche und geistige Gesundheit im Elbert County konzentrieren sich im Westen, beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen näher an Denver.

(Eli Imadali für KHN) Dwayne Smith, Elbert County’s Public Health Director, sagte, dass die Bewohner mit ihren Gesundheitsdienstleistern so offen über ihre psychischen gesundheitlichen Herausforderungen wie über Hautkrebs oder Herzerkrankungen sprechen müssen, um das Problem zu lösen., “In einer konservativeren Gemeinschaft, wo historisch psychische Probleme nicht so offen und bequem wie in der [Denver] Bereich gesprochen haben, müssen Sie fleißig arbeiten people’s Komfortniveau zu erhöhen, sagte Smith. €œEven sagen die Worte â € Angst, ’ â€Depression, ’ â € psychische health’ †" all die Dinge,die in früheren Generationen waren sehr viel ein Tabuthema.” Elbert County Public Health Director Dwayne Smith posiert außerhalb des Department of Health and Human Services, umgeben von Prärie., (Eli Imadali für KHN) Die Krise der öffentlichen Gesundheit ist nur eine zusätzliche Belastung für die ohnehin hohe Belastung der Menschen in der Landwirtschaft. €œFarmers und Rancher absorbieren eine Menge Schocks beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen auf das System für uns.

Hagelstürme, Schädlingsausbrüche, Dürre, Märkte †" they’re Anpassung für alles,was die Nahrungsmittelproduktion in Bewegung zu halten, ”, sagte Colorado’s Landwirtschaftskommissarin Kate Greenberg. Unvorhersehbares Wetter, ein volatiler Rohstoffmarkt und ein 700 Hektar großes Grasfeuer kosteten Laura Negley, eine Viehzüchterin in der südöstlichen Stadt Eads, um 2012 viel Einkommen., beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Negley’s und ihr husband’s Familien sind in der Landwirtschaft seit den späten 1600er und frühen 1700er Jahren, und sie sind jetzt die dritte Generation auf dem gleichen Colorado Land. Aber sie war am Boden zerstört nach diesen Verlusten, gefolgt von ihrem jüngsten child’s Abreise zum College.

€œThat’s Art, beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen wenn die Räder für mich fielen. Und dann habe ich irgendwie nach unten spiraled, †" Negley sagte. Die Pandemie verschärfte Laura Negley’s Angst, isoliert sie von der Großfamilie beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen und verursacht Sorgen um ihre älteren Eltern.,(Eli Imadali für KHN) Negley, jetzt 59, sagte sie zunächst didn’t erkennen, dass sie Hilfe brauchte, obwohl sie tief in ihrem “dark place†™ von Depressionen und Angstzuständen war, aber ihr Bruder ermutigte sie einen Berater in seiner Nähe in Greeley zu sehen.

Als die Rinder für die Saison fertig waren, verbrachte Negley sechs Winterwochen damit, 200 Meilen nördlich zu weiden. Diese Besuche beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen wechselten schließlich zu telefonischer Beratung und einem Anti-Angst-Medikament. €œI glaube, Sie haben eine Selbsthilfegruppe haben, †â sagte Negley, der sagte, ihr Glaube hat ihr geholfen, auch., Im Laufe der Jahre haben sich die Budgetkürzungen für die örtlichen Gesundheitsabteilungen auf die Knochen geschnitten.

In Elbert County, Smith ist einer von beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen nur drei Vollzeitbeschäftigten in seiner Abteilung. Vor etwa 15 Jahren hatte es mindestens sechs Krankenschwestern. Es hat jetzt keine.

Es wird versucht, beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen einen zu mieten. €œWe haben einen Mangel an Gesundheitsdienstleistern im ländlichen Amerika, Negley sagte. €œThe diejenigen, die wir haben, tun ihr Bestes †" aber they’re versuchen, mehrere beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Hüte zu tragen.Negley spricht mit Sohn Jayce, als er einen Sweep-Pflug auf ihrem Familiengrundstück in Eads, Colorado, repariert., (Eli Imadali für KHN) Negley’s und ihre husband’s Familien haben in der Landwirtschaft seit den späten 1600er und frühen 1700er Jahren gewesen, und sie sind jetzt die dritte Generation auf dem gleichen Colorado Land.

(Eli Imadali für KHN) Stressoren wie schwere Dürre und Erschöpfung durch unerbittliche harte Arbeit können zu psychischen Gesundheitskämpfen für Landwirte und Viehzüchter führen. Negley wird in diesem Jahr wahrscheinlich kein Vieh haben, da die Dürre das Graswachstum behinderte.(Eli Imadali für KHN) Agenturen in Colorado erkennen die Notwendigkeit an, die beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen psychischen Gesundheitsdienste für Landbewohner zu verbessern., Colorado Crisis Services verfügt über eine Hotline-und SMS-Nummer, um Personen auf kostenlosen, vertraulichen Support zu verweisen. Und der Staat arbeitet an maßgeschneiderten Messaging-Kampagnen, um Landwirten und Viehzüchtern zu helfen, zu verstehen, dass diese Nummern kostenlos und vertraulich zu kontaktieren sind.

Diese Dienste können beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen helfen. Laut CDC denken bei jedem erwachsenen Tod durch Selbstmord etwa 230 Menschen ernsthaft über Selbstmord nach. Ein Gesetzentwurf in Colorado’s Gesetzgeber eingeführt würde die Finanzierung für ländliche Rehabilitation beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Spezialisten steigern und helfen, Gutscheine für ländliche Coloradans Verhaltensgesundheitsdienste zu bekommen., “We müssen flexibel sein.

Was in Denver funktioniert nicht in La Junta†™ oder dem Rest des ländlichen Colorado arbeiten, sagte Robert Werthwein, Direktor des state’s Office of Behavioral Health. Aber in Tightknit-Kleinstädten, sagen Viehzüchter, beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen bleibt das Stigma bestehen, auch wenn die Ressourcen vorhanden sind. €œThese sind normale Menschen mit normalen Problemen.

WEA€™re einfach versuchen, vielleicht in Erster Linie, entstigmatisieren gewann beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen der psychischen Gesundheit Bedürfnisse und Ressourcen,” Smith sagte.  € œTimecards und Zeitpläne haben keine Bedeutung für das vergangene Jahr gehabt, †â sagt Smith, einer von drei Vollzeit-Mitarbeiter in seiner Abteilung., “It’s einfach nie enden.(Eli Imadali für KHN) Stigmas sind etwas, was der 26-jährige Jacob Walter und seine Familie angehen wollen. Als Walter aufwuchs, ein friend’s Vater und eine andere friend’s Mutter starb durch Selbstmord.

Bevor Walter verließ die family’s Ranch im Südosten von Colorado sein zweites beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Jahr in der Schule zu beginnen, verlor er seinen eigenen Vater, Rusty, in 2016 Selbstmord. Walter sagte, es gebe zu dieser Zeit nur wenige lokale Ressourcen, um Menschen wie seinem Vater zu helfen, und die nächste Stadt war 45 Minuten entfernt., Rusty war an vielen gemeinnützigen Organisationen beteiligt und gab anderen viel Zeit, Walter sagte, aber er litt an Depressionen. €œThe Tag, bevor er Selbstmord begangen hatte, hatten wir am Küchentisch beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen gesprochen, und er sprach nur über [seine Depression], und er sagte.

€Wissen Sie, Sie können immer Hilfe und Sachen bekommen.’” That’s die Botschaft Agrarführer wie Ray Atkinson, Kommunikationsdirektor bei der American Farm Bureau Federation, sagen sollte am meisten vermittelt werden. It’s OK zu erkennen, wenn Sie Hilfe brauchen., “If Ihr Traktor benötigt Wartung †/ Sie würden aufhören, was you’re tun, und you’d bekommen es richtig zu arbeiten, bevor Sie gehen versuchen und auf beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen dem Feld gehen, †™ Atkinson sagte. €œYou sind das wichtigste Gerät auf Ihrem Bauernhof.Rinder fressen Heu auf der Rafter W Ranch in der Nähe von Simla, Colorado.

Dürre hasn’t beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen erlaubt Weiden auf grasbewachsenen Weiden. (Eli Imadali für KHN) [Editor’s Anmerkung. Wenn Sie oder jemand, den Sie kennen, in einer Krise ist, rufen Sie bitte die National Suicide beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Prevention Lifeline bei 1-800-273-TALK (8255), oder kontaktieren Sie die Krisentextzeile per SMS SPRECHEN 741741., In Colorado können Sie sich auch an Colorado Crisis Services unter 1-844-493-TALK (8255) oder Text TALK an 38255 wenden.] Verwandte Themen Kontaktieren Sie uns Senden Sie eine Geschichte TipKALISPELL, Mont.

€ " Die erectile dysfunction treatment-Impfung Betrieb auf dem Messegelände Flathead County kann 1.000 Dosen in sieben Stunden dole. Aber die beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Nachfrage ist in letzter Zeit gesunken, bis auf weniger als 70 Anfragen für die Schüsse pro Tag. Anfang Mai ließ das nordwestliche Montana County seine Massenimpfungsangebote von drei auf zwei Kliniken pro Woche fallen., Obwohl die meisten der Berechtigten in der Grafschaft haven’t noch eine Dosis bekommen haben, während der letzten Donnerstag Klinik am 29.

€œIt’s ein Rinnsal, ”, sagte Flathead City-County Health Officer Joe Russell.  € œNot genug Menschen geimpft werden Herdenimmunität zu erreichen, nicht in Flathead County und vielleicht nicht beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen in Montana.die täglichen erectile dysfunction treatment-Impfraten fallen bundesweit. Lücken in der Impfstoffaufnahme beginnen sich zu zeigen, besonders im ländlichen Amerika.

Das lässt viele Gemeinden mit einem unvollkommenen Pandemie-Endspiel zu kämpfen., Flathead zeichnet sich als einer der am dichtesten besiedelten Grafschaften Montana’s beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen zurückfallen. Dort waren 25% der Menschen bis zum 10. Zum Vergleich beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen.

Fast 33% der Montaner waren vollständig geimpft, und diese Zahl liegt landesweit bei 35%. Flathead County ist ein medizinisches Ziel für die obere Ecke des Staates, ein Tor zum Glacier National Park und Nachbar zu beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen zwei Stammes-Nationen. It’s Montana’s viertgrößte Grafschaft nach Bevölkerung mit mehr als 103.000 Menschen, aber it’s ländlichen †" 18 Menschen pro Quadratmeile., It’s auch konservativ, mit der Mehrheit der Bewohner für den ehemaligen Präsidenten Donald Trump im vergangenen Jahr stimmen.

Nationale Umfragen haben gezeigt, dass ländliche Amerikaner und Republikaner zu beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen den widerstandsfähigsten gegen Impfstoffe gehören. Russell sagte, er hoffe, dass mindestens 40% der Einwohner von Flathead County irgendwann die Schüsse bekommen. That’s deutlich unter den 70% bis 80% glaubte, benötigt zu werden, um weit verbreiteten Schutz vor dem Erreger zu schaffen, die normales Leben ins Stocken geraten ist.

Experten für öffentliche Gesundheit sorgen sich um Reservoirs des cialis, die Ausbrüche auslösen., Diese Möglichkeit belastet die einjährigen Spannungen an Orten wie Flathead County weiter, wo Fremde und Familienmitglieder gleichermaßen gespalten werden können, ob das cialis eine Bedrohung darstellt beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen und die Entscheidung, eine Maske zu tragen, markiert, wo Menschen stehen. erectile dysfunction treatment-Impfstoffe sind die neueste Phase dieser Kluft. Cameron Gibbons, die außerhalb von Kalispell lebt, hat sich beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Sorgen gemacht, wie erectile dysfunction treatment ihren 13-jährigen Sohn beeinflussen könnte.

He’s hatte Husten in Lungeninfektionen verwandeln, die ihn in der Notaufnahme für Atembeschwerden landete, so dass die Familie es sicher während der Pandemie gespielt hat., “We haven’t gesehen Familie in einer langen Zeit, weil sie haven’t vorsichtig sein gewählt, was in Ordnung ist, solange, wenn wir wieder normal können wir alle unsere Unterschiede beiseite,†" Gibbons sagte. €œNow there’s dieses Urteil â€Oh, Sie haben den Impfstoff.einige der am meisten geimpften Orte von Montana überschneiden sich mit Stammesnationen beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen. Chelsea Kleinmeyer, der Gesundheitsdirektor der konföderierten Salish und Kootenai Stämme, sagte tribes’ Mitglieder weitgehend Impfstoffe zu akzeptieren schien, nachdem die Pandemie unverhältnismäßig krank und tötete Indianer., Aber das Reservat durchquert vier Grafschaften, einschließlich Flathead.

"Wir reisen jeden Tag in diese beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Landkreise", sagte http://gmaxturf.com/?p=1 Kleinmeyer. €œIt geht zurück zu. Sind wir beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen wirklich gegen dieses cialis geschützt, diese Varianten, wenn wir dona€™t Herdenimmunität erreichen?.

€ Staaten verlagern sich von Massenkliniken zu bringen Schüsse, wo Menschen sind, aber diese Strategie kann auch unvorhersehbar sein. Am selben Tag der county’s letzten Donnerstag Klinik, veranstaltete das lokale Gesundheitssystem eine begehbare Klinik in der Mitte des Flathead Valley Community College Campus beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen in Kalispell., Die meisten Stühle, auf die die Menschen nach dem Schuss 15 Minuten warten mussten, blieben leer, und am frühen Nachmittag musste die Klinik 200 Dosen an das Gesundheitsministerium des Landkreises senden, um Verschwendung zu vermeiden. Obwohl die Organisatoren gehofft hatten, mindestens 100 Menschen an diesem Tag zu impfen, Audra Saranto, eine Krankenschwester, die Kalispell Regional Healthcare’s Impfteam leitet, sagte sie die College-Veranstaltung als Erfolg zählt †" 50 Menschen haben Impfstoffe, die sonst nicht haben könnten.

Da sich die täglichen erectile dysfunction treatment-Impfraten landesweit verlangsamen, verlagern sich die Staaten von Massenkliniken zu Massenkliniken, um sie direkter an die Menschen zu bringen., Aber Ergebnisse können unvorhersehbar sein. Die Organisatoren beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen einer Flathead Valley Community College Clinic im April 29 hatten gehofft, mindestens 100 Menschen zu impfen, gaben aber am Ende nur halb so viele Schüsse ab. (Katheryn Houghton / KHN) Das Gesundheitssystem kann ähnliche Kliniken auf großen Baustellen beherbergen, wie für eine Holzfirma.

Ein mobiles Team wird Aufnahmen an belebten Orten wie Bauernmärkten anbieten, auch wenn beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen es bedeutet, dass Menschen riskieren, keine zweite Dosis zu erhalten. It’s nicht verwunderlich, dass erectile dysfunction treatment-Impfungen aren’t allgemein akzeptiert noch in dieser gespaltenen Grafschaft., Flathead’s Board of Health hat sich angesichts der schlimmsten erectile dysfunction treatment-Ausbrüche in der Region über die Maskenregeln und die Größenbeschränkungen der Menge hinweggesetzt. Zwei Top-Gesundheitsbeamte des Bezirks traten im vergangenen beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Jahr zurück.

Tausende von Menschen haben Duell-Petitionen unterzeichnet, um ein Vorstandsmitglied zu entfernen oder zu behalten, das Zweifel an erectile dysfunction treatment-Fällen geäußert und sich gegen Maskenregeln ausgesprochen hatte. Und in der Stadt Kalispell befindet sich Senator Keith Regier, ein Republikaner, der letzten Monat falsche Behauptungen im Senat wiederholt hat, dass erectile dysfunction treatment-Impfstoffe Mikrochips enthalten könnten, um Menschen zu verfolgen., Regier sagte in einem beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Interview, er “offering Vorsicht war, wie wir mit dieser Impfung Fortschritte.In der Zwischenzeit hat Whitefish, ungefähr eine 20-minütige Fahrt von Kalispell entfernt, eine Maskenverordnung beibehalten, die das landesweite Mandat überdauert hat. Banner in der Innenstadt zeigen lokale Führer, die die Menschen bitten, sich zu maskieren, damit die Menschen zusammen beten und die Schulen offen halten können.

Trotzdem ist die Regel isn’t beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen immer dort gefolgt. Bei der county’s letzten Donnerstag Klinik Donnerstag, John Calhoun, 67, zog seine Perle Snap-Shirt seinen zweiten Schuss zu bekommen und scherzte mit der Krankenschwester, â € œI’m dies zu tun, damit Joe Biden doesn’t werfen mich ins Gefängnis.,” Calhoun sagte, er hofft, geimpft zu werden, wird ihm helfen, Spannungen zu lindern, wenn jemand ihm sagt, er solle eine Maske tragen. Er glaubt, beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen erectile dysfunction treatment ist real, aber doesn’t denken, it’s so ernst wie Gesundheitsbeamte behaupten, obwohl er Diabetes hat, ein Risikofaktor für erectile dysfunction treatment-Komplikationen.

€œNothing scheint mich so schlecht zu stören, †â Calhoun sagte. €œI hatte ein Pferd auf mich fallen, brach mir die Hüfte, und einmal stach mich mit einem Jagdmesser. All das verursachte mir ein bisschen ein Problem, aber andere Sachen nur doesn’t stört mich.,” Er beschloss, den Schuss zu bekommen, nachdem ein alter High-School-Freund mit einem Abschluss in Biochemie ihm sagte, es sei wichtig †" eine Meinung Calhoun über diejenigen von staatlich bezahlten Experten und liberalen Politikern vertraut, die er sagte, haben die Pandemie genutzt, um mehr beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Macht zu ergreifen.

John Calhoun doesn’t vertrauen, dass erectile dysfunction treatment so gefährlich ist, wie nationale Führer gesagt haben, aber ein Freund sprach ihn in einen Schuss zu bekommen. Er hofft, dass beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen eine Impfung die Spannungen lindert, wenn ihm das nächste Mal jemand sagt, er solle eine Maske tragen.,(Katheryn Houghton / KHN) Calhoun sagte he’s immer noch versucht, seine Frau zu sprechen, Lola, geimpft zu werden, um es sicher zu spielen.  € œShe’s eine jener Damen, die Sie don’t sie in viel reden.lola Calhoun, 59, sagte, sie habe im vergangenen Jahr ihren Gürtelrose-Impfstoff bekommen, weil sie dem Schutz vertraut, den sie bietet.

Wenn es um erectile dysfunction treatment geht, sagte sie she’d eher das cialis riskieren, als mit Impfstoffen injiziert werden, die beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen zu neu fühlen, trotz jahrzehntelanger Forschung ihre beispiellose Entwicklung untermauert. €ždie erectile dysfunction treatment-Impfstoff für mich ist experimentell, und wir sind die Fallstudien,”, sagte Sie., â € œMaybe ein Jahr ab jetzt, I’ll sehen, was mit diesen Menschen passiert, die den Impfstoff bekam.an einem letzten Abend saß Ray Sederdahl, 63, auf der Veranda seiner Freundin Kalispell, während seine Enkelkinder Löwenzahn pflückten. Der Veteran der Air Force sagte, auch beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen wenn er nicht skeptisch gegenüber Impfstoffen war, denkt er an erectile dysfunction treatment als eine Krankheit, die ähnlich wie die Grippe ist.

€œThe VA hält versuchen, mich zu bekommen, einen Termin zu vereinbaren, und ich sage nur, â€Zu diesem Zeitpunkt I’ll Pass, ’†Sederdahl sagte. €œA viele der älteren Tierärzte, die ich sprechen, sie didn’t bekommen es entweder, und they’re nicht gonna get it.,nach Sederdahl fühlen sich die Dinge normal beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen genug an. Unternehmen sind offen und er doesn’t haben eine Maske die meisten Orte zu tragen.

Erica Lengacher, eine Intensivstation Krankenschwester in Kalispell, die erectile dysfunction treatment-Einheiten beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen und Impfkliniken gearbeitet hat, sagte she’s traurig, aber nicht überrascht, dass die Impfraten verlangsamen. Aber, sagte sie, das allgemeine Gefühl in der county’s Impfkliniken Hoffnung †" die Menschen immer noch auftauchen, auch wenn die Massen kleiner sind., Lengacher sagte, Flathead sei in diesem Winter so hart getroffen worden, Sie hofft, dass eine natürliche Immunität gegen die bereits Infizierten zusammen mit den wachsenden Impfraten ausreichen wird, um weitere Ausbrüche in den nächsten Monaten abzuhalten. €œJust angesichts unseres Lebensstils †"Einfamilienhäuser, keine öffentlichen Verkehrsmittel, ein paar Leute pro Quadratmeile â€" wir können damit davonkommen, †" Lengacher sagte.

€œBut there’s beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen ein großes Fragezeichen, wie Varianten zeigen sich hier. Es gibt nur viele große Fragezeichen.mai hatte der Landkreis 116 bestätigte aktive Fälle von erectile dysfunction treatment, gegenüber 71 am 23., Katheryn Houghton. Khoughton@kff.org, @K_Hought Verwandte Themen Kontaktieren Sie uns Senden Sie eine Geschichte TipOlivia Klassen’s Gesicht leuchtet auf, wenn sie über das Sommercamp beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen spricht.

Sie liebt es, die Schnitzeljagd mit ihren Camp-Freunden zu tun. Sie liebt auch Paddleboarding, Schwimmen im See und beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen â € œkitchen Razzien.aber was sie am meisten liebt, ist, von Kindern umgeben zu sein, die genau wie sie Typ-1-Diabetes haben, wodurch sie sich darauf konzentrieren kann, Spaß zu haben, anstatt anders zu sein. “Camp ist eine oberste Priorität für mich, †â Klassen, 13, sagte von Camp Ho Mita Koda.

€œI don’t wirklich das gleiche Gefühl ohne Lager., That’s meine zweite beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Familie, mein Zuhause weg von zu Hause. Wenn ich dort bin, fühle ich mich wie ein normales Kind, weil alle die gleichen Dinge tun, die ich tue.das Camp Ho Mita Koda in Newbury Township, Ohio, ist eines von etwa 300 amerikanischen Sommercamps, die sich an Menschen mit besonderen gesundheitlichen Problemen richten, einschließlich Entwicklungsstörungen oder diätetischen und medizinischen Bedürfnissen, sagte Colette Marquardt, Exekutivdirektorin der American Camp Association’s Illinois Office., Es ist eines der wenigen Übernachtungslager für besondere Bedürfnisse, das letztes Jahr persönlich geblieben ist, und es wird dieses Jahr wieder Camper begrüßen, obwohl es Monate dauern könnte, bis Kinder unter 12 Jahren gegen erectile dysfunction treatment geimpft werden können. Während die Minderung des Risikos von erectile dysfunction treatment-Infektionen in einem der etwa 15,000 Camps des Landes Priorität hat, beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen ist es für Camps, in denen Menschen untergebracht sind, die möglicherweise ein höheres Risiko für schwere Krankheiten haben, unerlässlich, sagte Marquardt., Im vergangenen Sommer entwickelten viele medizinische Camps “virtual camps” — oft mit Pflegepaketen mit Vorräten für Kunstprojekte und andere Camp-Aktivitäten †" nach Organisatoren nicht in der Lage waren logistische, Ausrüstung und Personalbedarf zu überwinden, in Person sicher zu arbeiten.

Einige medizinische Camps werden in diesem Sommer virtuell bleiben, während andere wieder in persönliche Aktivitäten mit verkürzten Nachtcamps, Tagescamps und Familiencamps zurückkehren. Camp Ho Mita Koda, aufbauend auf dem letzten Sommer, wird auch in diesem Jahr wieder einwöchige Übernachtungslager mit mehreren Schichten von Protokollen beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen anbieten., Olivia Klassen’s erste Reise nach Camp Ho Mita Koda in Ohio kam etwa sechs Monate, nachdem sie mit Typ-1-Diabetes im Jahr 2019 diagnostiziert wurde. Ho Mita Koda – †"entworfen für Camper mit Diabetes †"â€" war letzten Sommer geöffnet und wird auch in diesem Jahr wieder geöffnet sein.

Für den erectile dysfunction treatment-Schutz sind Maskierung, körperliche Distanzierung und andere Minderungsbemühungen erforderlich.(Sandra Klassen) Das Camp wird wieder weniger Camper pro Sitzung haben und erfordert körperliche Distanzierung, erectile dysfunction treatment-Tests und Quarantäne durch Mitarbeiter — die meisten, wenn nicht alle, von denen geimpft wurden., Camper, die in kleine Kabinenkohorten organisiert werden, die für die Dauer des Camps zusammenbleiben, müssen Masken tragen, wenn sie sich mit jemandem außerhalb ihrer Kohorte treffen. Masken sind beim Schlafen, Essen, Schwimmen oder Duschen beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen nicht erforderlich. €œFamilies und Kinder wollen und brauchen Camp, â€", sagte Ian Roberts, Direktor am Camp Ho Mita Koda.

 € œIt ist ziemlich offensichtlich mit der Anzahl der Anmeldungen, die wir jede Woche beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen sehen.,"Special Needs Camps bieten in der Regel traditionelle Aktivitäten wie Schwimmen, Zip Lining, Reiten und Bogenschießen, aber sie erfüllen auch eine starke Rolle für Camper und ihre Familien, sagte Marquardt. Ein Camper kann das einzige Kind in ihrer Schule sein, die Diabetes oder eine Nahrungsmittelallergie hat oder einen Rollstuhl †verwendet, die Isolation fühlen kann. Aber im Camp beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen sind sie von Menschen mit den gleichen oder ähnlichen Herausforderungen umgeben.

Sie haben auch die Möglichkeit, Unabhängigkeit zu erleben und an Aktivitäten teilzunehmen, von denen sie vielleicht gedacht haben, dass sie zuvor tabu waren., “It’s ein Ort, wo die Leute, die ins Camp gehen, bekommen die Dinge zu tun, die sie andere Kinder tun sehen, dass sie didn’t denken, dass sie tun könnten, â€", sagte Arbie Hemberger. Ihre 46-jährige Tochter Cindy, die eine leichte Zerebralparese hat, besucht seit ihrem 6.Lebensjahr beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen ein Eastersdale-Camp in Nebraska. Cindy Hemberger, die an einer leichten Zerebralparese leidet, besucht seit 40 Jahren das Easterseals Camp.

Camp Easters beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen In Nebraska war letzten Sommer virtuell, obwohl. €œIt hat Spaß gemacht, es in virtuellen zu tun, †â sagt sie, â € œbut Ich wollte es persönlich tun. It’s wichtig beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen.

Denn wenn wir im Camp sind, können wir normal sein.,"(Arbie Hemberger) Weil spezielle Bedarfslager medizinisches Personal vor Ort haben, bieten sie oft eine Atempause für Eltern, denen andere Betreuer für ihre Kinder fehlen. Hemberger, die in Nebraska lebt, sagte sie didn’t jemand haben, mit dem sie ihre Tochter leicht verlassen konnte, als Cindy jung war. So wurde Camp die eine Woche jedes Jahr beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen sie und ihr Mann konnte sich entspannen und einige Zeit für sich nehmen.

€œYou don’t haben, um sie zu kümmern, weil Sie wissen, she’s mit Menschen, die wissen, was zu tun ist und gehen gut um sie kümmern,” sagte sie., Während viele der traditionellen Sommercamps, die letztes Jahr persönliche Sitzungen anboten, sicher betrieben wurden, indem sie den Richtlinien der American Camp Association sowie den Regeln der örtlichen und staatlichen Gesundheitsbehörden folgten, gab es Ausnahmen. Zum Beispiel testeten 76% der Schüler und Mitarbeiter in einem Wisconsin-Übernachtungslager für Gymnasiasten positiv auf erectile dysfunction treatment, nachdem ein Camper beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Symptome entwickelt hatte. Das Lager hatte vor der Ankunft negative Tests gefordert.

Während die Mitarbeiter Masken tragen mussten, waren es die Camper nicht, und körperliche Distanzierung beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen wurde in Schlafkabinen nicht beobachtet., “While gab es auf jeden Fall Geschichten des camps hatte, dass die Ausbrüche, die meisten nicht,”, sagte Marquardt. Mit einem Jahr Erfahrung, sagte sie, sind die Lager in diesem Jahr noch besser in der Lage, sicher zu operieren. Doch für einige spezielle Bedürfnisse Lager, bleibt beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen das Risiko zu groß â€ " zumindest für diesen Sommer.

Die American Diabetes Association’s 23 Übernachtung und 20 Tage Camps werden in diesem Jahr virtuell bleiben, mit den Organisatoren hoffen, im nächsten Jahr zu persönlichen Veranstaltungen zurückzukehren., Michelle Foster, Programmdirektorin, sagte, es sei einfach zu riskant, so viele Lager im ganzen Land zu betreiben, während die örtlichen Vorschriften und Fallraten für Coronaviren eingehalten und genügend Ausrüstung und Personal sichergestellt würden. Diabetes kann ein komplizierender Faktor beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen für erectile dysfunction treatment sein. Foster sagte, sie denkt, dass die ADA auch in Zukunft zumindest einige virtuelle Camp-Optionen anbieten wird, weil sie mehr Menschen im ganzen Land erreichen †" und im Ausland â€", die sonst nicht teilnehmen können., In diesem Sommer wird Eastersdale Nebraska sein virtuelles Camp anbieten, aber es hat auch eine Vielzahl von persönlichen Programmen in diesem Jahr entwickelt, darunter eine Übernachtung im Omaha Zoo und “sampler camps†mit zwei Stunden Aktivitäten, wie Angeln oder Handwerk.

Cindy Hemberger und ihre Mutter begannen, sie zu registrieren, sobald sie erfahren hatten, dass sie an einem dreitägigen Camp teilnehmen konnte, In dem sich Camper jeden Tag an einem beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen anderen Ort treffen, wie ein Zoo oder ein State Park. €œIt hat Spaß gemacht, es in virtuellen zu tun, aber ich wollte es persönlich tun, sagte Cindy. €œIt’s wichtig.,Jami Biodrowski, der Direktor des Camps, stimmte zu.

Das Camp hat Menschen im beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Alter von 5 bis 86 Jahren gedient. Zu den Teilnehmern gehören Menschen aller Fähigkeiten, einschließlich derer, die Rollstühle benötigen oder an Autismus oder psychischen Problemen leiden. In der Vergangenheit didn’t einige jüngere beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen Camper besondere Bedürfnisse haben, aber waren die Geschwister von Campern, oder ihre Eltern wollten, dass sie Zeit mit Menschen verbringen, die andere Bedürfnisse haben.

Biodrowski sagte, dass die Isolation und der Mangel an Verbindung, die so viele Menschen während der Pandemie empfunden haben, für viele ihrer Camper regelmäßig das Leben ist., Und für sie hat die Pandemie diese Probleme nur verschärft. €œWe wussten, dass wir wichtig waren, bevor, beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen aber Mann, jetzt wissen wir wirklich, ” sie sagte. In Ohio war Roberts letzten Sommer entschlossen, Kinder zurück in die jetzt 92-jährige Ho Mita Koda zu bringen, die er als “a Weltklasse-Camp beschrieben, die gerade Diabetes sehr gut zu tun passiert.,wie andere Direktoren von Special Needs Camps hört er von Eltern und Campern — Vergangenheit und Gegenwart â€", dass das Gefühl der Unabhängigkeit und die Freundschaften mit anderen, die das Leben auf die gleiche Weise erleben, dazu beitragen, die Kinder dazu zu inspirieren, eine Zukunft mit Diabetes selbstbewusster anzunehmen.

Olivia Klassen, die in den westlichen Vororten von Cleveland lebt, besuchte das Camp zum ersten Mal in 2019, kurz nachdem sie diagnostiziert beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen wurde. Sie und ihre Familie waren ein bisschen geschockt, und es war ihr peinlich, Fragen zu der Tasche mit medizinischen Vorräten zu beantworten, die sie jederzeit bei sich behalten musste., Ihre Eltern sagten, als sie sie am letzten Tag des Lagers abholten, war sie fröhlich und entschlossen. Sie organisierte ein paar Monate später an ihrer Schule einen Diabetes-Bewusstseinstag und betreibt jetzt Instagram-und YouTube-Konten, die sich mit beste tageszeit um cialis für bph zu nehmen dem Leben mit Diabetes befassen.

€œI glaube nicht, Olivia wäre, wo sie heute mit ihrer Diagnose wäre, wenn es nicht für sie gewesen, †â sagte Sandi Klassen, ihre Mutter.  € œThat war nur ein großer Katalysator in ihr zu zeigen, dass, zunächst einmal, Sie nicht allein sind und dass, zweitens, Sie sind in der Lage, mehr zu tun, als Sie denken, Sie sind. It’s life-changing.,Sandiger Westen.

Sandywestwriter@gmail.com, @_SandyWest Verwandte Themen Kontaktieren Sie uns Senden Sie eine Geschichte Tipp.

[Editor’s Anmerkung wie kaufe ich cialis in deutschland view publisher site. Wenn Sie oder jemand, den Sie kennen, in einer Krise ist, rufen Sie bitte die National Suicide Prevention Lifeline bei 1-800-273-TALK (8255), oder kontaktieren Sie die Krisen-Textzeile per SMS SPRECHEN 741741. In Colorado können Sie sich auch an Colorado Crisis Services unter 1-844-493-TALK (8255) oder Text TALK an 38255 wie kaufe ich cialis in deutschland wenden.] KIOWA, Colo. € " Die gelb-grüne Fassade von Patty Ann’s Cafe sticht auf der Hauptstraße dieser Ranching Gemeinschaft nur 25 Meilen von den Vororten von Denver. Vor der Pandemie war das Café ein Ort, an dem sich Viehzüchter zum Essen versammeln und Geschichten austauschen konnten., “Some Leute würden es fast wie ein Konferenzraum nennen, †â sagte Lance Wheeler, ein lokaler Rancher und wie kaufe ich cialis in deutschland regelmäßig im Café.

€œThere sind einige Jungs, die, wenn Sie von Patty Ann’s zu einer bestimmten Tageszeit fahren, ihr Auto oder LKW wird immer an bestimmten Tagen da sein.” Als erectile dysfunction treatment letztes Jahr das persönliche Essen in Colorado schloss, öffnete Patty Ann’s ein Fenster zum Mitnehmen. Kunden verbreiteten ihr Essen auf den Motorhauben ihrer Lastwagen und aßen wie kaufe ich cialis in deutschland dort, während sie Nachrichten teilten und sich über den Stress der Viehzucht während der Pandemie freuten., Die Aufrechterhaltung dieses Community-Hubs war für die Rancher um Kiowa von entscheidender Bedeutung, da die Pandemie ihren Tribut an die psychische Gesundheit in landwirtschaftlichen Gemeinschaften fordert, in denen Gesundheitsdienstleister knapp sind und eine “pull yourself durch Ihre eigene bootstraps†™ Mentalität vorherrscht. Wheeler leitet in Patty Ann’s Cafe zum Mittagessen. Rancher kommen wie kaufe ich cialis in deutschland oft zum Frühstück oder Mittagessen in das Kiowa, Colorado, Cafe, was Wheeler sagte, ist eine Möglichkeit, sich mit anderen zu verbinden, die ähnliche Belastungen erfahren. €œThat’s Ihre Selbsthilfegruppe, weil Sie Gemeinsamkeit haben, eine gemeinsame Erfahrung, gemeinsame Schwierigkeiten.,(Eli Imadali für KHN) Roberta Kusma (links) lacht mit ihrer alten Freundin Betty Hood im Café von Patty Ann.

Die beiden arbeiteten im selben Gebäude, als es vor Jahren ein Lebensmittelgeschäft war wie kaufe ich cialis in deutschland. (Eli Imadali für KHN) Die Pandemie im vergangenen Jahr war für viele Farmen und Ranches ein überraschender Segen, da die höhere Verbrauchernachfrage aufgrund von Nahrungsmittelknappheit das Geschäft angekurbelt hat. In Verbindung mit den alltäglichen Sorgen über Wetter und wie kaufe ich cialis in deutschland Rohstoffpreise hat die Pandemie jedoch auch zu psychischen Problemen geführt, einschließlich ernsthaftem Stress, Angstzuständen und Depressionen bei Landwirten und Viehzüchtern, sagten Gesundheitsbeamte., Die American Farm Bureau Federation stellte fest, dass etwa 3 von 5 Erwachsenen auf dem Land berichteten, dass die Pandemie die psychische Gesundheit in ihren Gemeinden beeinträchtigt habe, während zwei Drittel der Landwirte und Landarbeiter angaben, dass die Pandemie ihre psychische Gesundheit beeinträchtigt habe. Die Behandlung von psychischen Gesundheitsproblemen, die durch den Stress und die Isolation der Pandemie verursacht oder verschlimmert werden, hat insbesondere die Viehzucht und das landwirtschaftliche Land behindert. Das Stigma, die Notwendigkeit einer psychischen Gesundheitsversorgung anzuerkennen, kann Menschen daran hindern, sie zu suchen., Für diejenigen, die dieses Hindernis überwinden und Hilfe suchen, werden sie wahrscheinlich unterfinanzierte, unterbesetzte und unterausgestattete Gesundheitsdienstleister finden, die oft don’t die Bandbreite oder das Know-how für eine ausreichende psychische Unterstützung haben.

"Ich schätze, meine Kühe sind meine wie kaufe ich cialis in deutschland Therapeuten", scherzte Wheeler. Der 54-jährige Viehzüchter sagte, er habe den Stress der zusätzlichen Verantwortung gespürt, den Kunden in einer Zeit der Nahrungsmittelknappheit, insbesondere zu Beginn der Pandemie, Fleisch zu liefern. Aber er hat das Glück, eine Familie zu haben, die ihn unterstützt., Da die Dürre die Heuproduktion in wie kaufe ich cialis in deutschland Colorado behindert hat, Wheeler musste Ballen aus South Dakota einschiffen lassen. Wheeler sagt, der Mangel an Regen sei sein größter Stressor gewesen. (Eli Imadali für KHN) Ähnlich wie in anderen Rocky Mountain-Staaten hat Colorado eine der höchsten Selbstmordraten des Landes., Die Raten sind oft schlechter in den wie kaufe ich cialis in deutschland ländlichen Gemeinden des Staates, ein Faktor im Einklang mit ländlichen Americans’ s Risiken bundesweit.

Ein Center for Disease Control and Prevention Bericht 2001-15 Daten untersucht fand die Selbstmordrate in ländlichen Landkreisen war mehr als 17 pro 100.000 Menschen, im Vergleich zu etwa 15 pro 100.000 in kleinen und mittleren U-Bahn-Grafschaften und etwa 12 pro 100.000 in großen U-Bahn-Grafschaften. Kiowa liegt im Elbert County, dessen 1.850 Quadratkilometer meist staubige, flache Ebenen dort beginnen, wo die wohlhabenden Schlafzimmergemeinschaften von Denver enden., Der Landkreis hat kein dringendes Pflegezentrum oder Krankenhaus wie seine Vorstadtnachbarn, nur vier Kliniken, um eine Bevölkerung von 27,000 zu wie kaufe ich cialis in deutschland bedienen. Ein Gesundheitszentrum in Elizabeth, Colorado, bietet unter anderem Beratung an. Die wenigen verfügbaren Ressourcen für körperliche und geistige Gesundheit wie kaufe ich cialis in deutschland im Elbert County konzentrieren sich im Westen, näher an Denver. (Eli Imadali für KHN) Dwayne Smith, Elbert County’s Public Health Director, sagte, dass die Bewohner mit ihren Gesundheitsdienstleistern so offen über ihre psychischen gesundheitlichen Herausforderungen wie über Hautkrebs oder Herzerkrankungen sprechen müssen, um das Problem zu lösen., “In einer konservativeren Gemeinschaft, wo historisch psychische Probleme nicht so offen und bequem wie in der [Denver] Bereich gesprochen haben, müssen Sie fleißig arbeiten people’s Komfortniveau zu erhöhen, sagte Smith.

€œEven sagen die Worte â € Angst, ’ â€Depression, ’ â € psychische health’ †" all die Dinge,die in früheren Generationen waren sehr viel ein Tabuthema.” Elbert County Public Health Director Dwayne Smith posiert außerhalb des Department of Health and Human Services, umgeben von Prärie., (Eli Imadali für KHN) Die Krise der öffentlichen Gesundheit ist nur eine zusätzliche Belastung für die ohnehin hohe Belastung der Menschen in der Landwirtschaft. €œFarmers und Rancher absorbieren eine Menge Schocks auf das System wie kaufe ich cialis in deutschland für uns. Hagelstürme, Schädlingsausbrüche, Dürre, Märkte †" they’re Anpassung für alles,was die Nahrungsmittelproduktion in Bewegung zu halten, ”, sagte Colorado’s Landwirtschaftskommissarin Kate Greenberg. Unvorhersehbares Wetter, ein volatiler Rohstoffmarkt und ein 700 Hektar wie kaufe ich cialis in deutschland großes Grasfeuer kosteten Laura Negley, eine Viehzüchterin in der südöstlichen Stadt Eads, um 2012 viel Einkommen., Negley’s und ihr husband’s Familien sind in der Landwirtschaft seit den späten 1600er und frühen 1700er Jahren, und sie sind jetzt die dritte Generation auf dem gleichen Colorado Land. Aber sie war am Boden zerstört nach diesen Verlusten, gefolgt von ihrem jüngsten child’s Abreise zum College.

€œThat’s Art, wie kaufe ich cialis in deutschland wenn die Räder für mich fielen. Und dann habe ich irgendwie nach unten spiraled, †" Negley sagte. Die Pandemie verschärfte Laura Negley’s Angst, isoliert sie von der Großfamilie und verursacht Sorgen um ihre älteren Eltern.,(Eli Imadali für wie kaufe ich cialis in deutschland KHN) Negley, jetzt 59, sagte sie zunächst didn’t erkennen, dass sie Hilfe brauchte, obwohl sie tief in ihrem “dark place†™ von Depressionen und Angstzuständen war, aber ihr Bruder ermutigte sie einen Berater in seiner Nähe in Greeley zu sehen. Als die Rinder für die Saison fertig waren, verbrachte Negley sechs Winterwochen damit, 200 Meilen nördlich zu weiden. Diese Besuche wechselten schließlich zu telefonischer Beratung und einem wie kaufe ich cialis in deutschland Anti-Angst-Medikament.

€œI glaube, Sie haben eine Selbsthilfegruppe haben, †â sagte Negley, der sagte, ihr Glaube hat ihr geholfen, auch., Im Laufe der Jahre haben sich die Budgetkürzungen für die örtlichen Gesundheitsabteilungen auf die Knochen geschnitten. In Elbert County, Smith ist einer von nur drei Vollzeitbeschäftigten in wie kaufe ich cialis in deutschland seiner Abteilung. Vor etwa 15 Jahren hatte es mindestens sechs Krankenschwestern. Es hat jetzt keine. Es wird wie kaufe ich cialis in deutschland versucht, einen zu mieten.

€œWe haben einen Mangel an Gesundheitsdienstleistern im ländlichen Amerika, Negley sagte. €œThe diejenigen, die wir haben, tun ihr Bestes †" aber they’re versuchen, mehrere wie kaufe ich cialis in deutschland Hüte zu tragen.Negley spricht mit Sohn Jayce, als er einen Sweep-Pflug auf ihrem Familiengrundstück in Eads, Colorado, repariert., (Eli Imadali für KHN) Negley’s und ihre husband’s Familien haben in der Landwirtschaft seit den späten 1600er und frühen 1700er Jahren gewesen, und sie sind jetzt die dritte Generation auf dem gleichen Colorado Land. (Eli Imadali für KHN) Stressoren wie schwere Dürre und Erschöpfung durch unerbittliche harte Arbeit können zu psychischen Gesundheitskämpfen für Landwirte und Viehzüchter führen. Negley wird in diesem Jahr wahrscheinlich kein Vieh haben, da die Dürre das Graswachstum behinderte.(Eli Imadali für KHN) Agenturen in Colorado erkennen die Notwendigkeit an, wie kaufe ich cialis in deutschland die psychischen Gesundheitsdienste für Landbewohner zu verbessern., Colorado Crisis Services verfügt über eine Hotline-und SMS-Nummer, um Personen auf kostenlosen, vertraulichen Support zu verweisen. Und der Staat arbeitet an maßgeschneiderten Messaging-Kampagnen, um Landwirten und Viehzüchtern zu helfen, zu verstehen, dass diese Nummern kostenlos und vertraulich zu kontaktieren sind.

Diese Dienste wie kaufe ich cialis in deutschland können helfen. Laut CDC denken bei jedem erwachsenen Tod durch Selbstmord etwa 230 Menschen ernsthaft über Selbstmord nach. Ein Gesetzentwurf in Colorado’s Gesetzgeber eingeführt würde die Finanzierung für ländliche Rehabilitation Spezialisten steigern und helfen, Gutscheine für ländliche Coloradans Verhaltensgesundheitsdienste zu bekommen., wie kaufe ich cialis in deutschland “We müssen flexibel sein. Was in Denver funktioniert nicht in La Junta†™ oder dem Rest des ländlichen Colorado arbeiten, sagte Robert Werthwein, Direktor des state’s Office of Behavioral Health. Aber in Tightknit-Kleinstädten, sagen Viehzüchter, bleibt das wie kaufe ich cialis in deutschland Stigma bestehen, auch wenn die Ressourcen vorhanden sind.

€œThese sind normale Menschen mit normalen Problemen. WEA€™re einfach versuchen, vielleicht in Erster Linie, entstigmatisieren gewann der wie kaufe ich cialis in deutschland psychischen Gesundheit Bedürfnisse und Ressourcen,” Smith sagte.  € œTimecards und Zeitpläne haben keine Bedeutung für das vergangene Jahr gehabt, †â sagt Smith, einer von drei Vollzeit-Mitarbeiter in seiner Abteilung., “It’s einfach nie enden.(Eli Imadali für KHN) Stigmas sind etwas, was der 26-jährige Jacob Walter und seine Familie angehen wollen. Als Walter aufwuchs, ein friend’s Vater und eine andere friend’s Mutter starb durch Selbstmord. Bevor Walter verließ die family’s Ranch im Südosten von Colorado sein zweites wie kaufe ich cialis in deutschland Jahr in der Schule zu beginnen, verlor er seinen eigenen Vater, Rusty, in 2016 Selbstmord.

Walter sagte, es gebe zu dieser Zeit nur wenige lokale Ressourcen, um Menschen wie seinem Vater zu helfen, und die nächste Stadt war 45 Minuten entfernt., Rusty war an vielen gemeinnützigen Organisationen beteiligt und gab anderen viel Zeit, Walter sagte, aber er litt an Depressionen. €œThe Tag, bevor er Selbstmord begangen hatte, hatten wir am Küchentisch gesprochen, und er sprach nur über [seine Depression], und er wie kaufe ich cialis in deutschland sagte. €Wissen Sie, Sie können immer Hilfe und Sachen bekommen.’” That’s die Botschaft Agrarführer wie Ray Atkinson, Kommunikationsdirektor bei der American Farm Bureau Federation, sagen sollte am meisten vermittelt werden. It’s OK zu erkennen, wie kaufe ich cialis in deutschland wenn Sie Hilfe brauchen., “If Ihr Traktor benötigt Wartung †/ Sie würden aufhören, was you’re tun, und you’d bekommen es richtig zu arbeiten, bevor Sie gehen versuchen und auf dem Feld gehen, †™ Atkinson sagte. €œYou sind das wichtigste Gerät auf Ihrem Bauernhof.Rinder fressen Heu auf der Rafter W Ranch in der Nähe von Simla, Colorado.

Dürre hasn’t wie kaufe ich cialis in deutschland erlaubt Weiden auf grasbewachsenen Weiden. (Eli Imadali für KHN) [Editor’s Anmerkung. Wenn Sie oder jemand, den Sie kennen, in einer Krise ist, rufen Sie bitte die National Suicide Prevention Lifeline bei 1-800-273-TALK (8255), oder kontaktieren Sie die Krisentextzeile per SMS SPRECHEN 741741., In Colorado können Sie sich auch an Colorado Crisis Services unter 1-844-493-TALK (8255) oder Text TALK an 38255 wenden.] Verwandte Themen Kontaktieren Sie wie kaufe ich cialis in deutschland uns Senden Sie eine Geschichte TipKALISPELL, Mont. € " Die erectile dysfunction treatment-Impfung Betrieb auf dem Messegelände Flathead County kann 1.000 Dosen in sieben Stunden dole. Aber die Nachfrage ist in letzter Zeit gesunken, bis auf weniger als 70 Anfragen für die Schüsse pro wie kaufe ich cialis in deutschland Tag.

Anfang Mai ließ das nordwestliche Montana County seine Massenimpfungsangebote von drei auf zwei Kliniken pro Woche fallen., Obwohl die meisten der Berechtigten in der Grafschaft haven’t noch eine Dosis bekommen haben, während der letzten Donnerstag Klinik am 29. €œIt’s ein Rinnsal, ”, sagte Flathead City-County Health Officer Joe Russell.  € wie kaufe ich cialis in deutschland œNot genug Menschen geimpft werden Herdenimmunität zu erreichen, nicht in Flathead County und vielleicht nicht in Montana.die täglichen erectile dysfunction treatment-Impfraten fallen bundesweit. Lücken in der Impfstoffaufnahme beginnen sich zu zeigen, besonders im ländlichen Amerika. Das lässt viele Gemeinden mit einem unvollkommenen Pandemie-Endspiel zu kämpfen., Flathead zeichnet wie kaufe ich cialis in deutschland sich als einer der am dichtesten besiedelten Grafschaften Montana’s zurückfallen.

Dort waren 25% der Menschen bis zum 10. Zum Vergleich wie kaufe ich cialis in deutschland. Fast 33% der Montaner waren vollständig geimpft, und diese Zahl liegt landesweit bei 35%. Flathead County ist ein medizinisches Ziel für die obere Ecke des wie kaufe ich cialis in deutschland Staates, ein Tor zum Glacier National Park und Nachbar zu zwei Stammes-Nationen. It’s Montana’s viertgrößte Grafschaft nach Bevölkerung mit mehr als 103.000 Menschen, aber it’s ländlichen †" 18 Menschen pro Quadratmeile., It’s auch konservativ, mit der Mehrheit der Bewohner für den ehemaligen Präsidenten Donald Trump im vergangenen Jahr stimmen.

Nationale Umfragen wie kaufe ich cialis in deutschland haben gezeigt, dass ländliche Amerikaner und Republikaner zu den widerstandsfähigsten gegen Impfstoffe gehören. Russell sagte, er hoffe, dass mindestens 40% der Einwohner von Flathead County irgendwann die Schüsse bekommen. That’s deutlich unter den 70% bis 80% glaubte, benötigt zu werden, um weit verbreiteten Schutz vor dem Erreger zu schaffen, die normales Leben ins Stocken geraten ist. Experten für öffentliche Gesundheit sorgen sich um Reservoirs des cialis, die Ausbrüche auslösen., Diese Möglichkeit belastet die einjährigen Spannungen wie kaufe ich cialis in deutschland an Orten wie Flathead County weiter, wo Fremde und Familienmitglieder gleichermaßen gespalten werden können, ob das cialis eine Bedrohung darstellt und die Entscheidung, eine Maske zu tragen, markiert, wo Menschen stehen. erectile dysfunction treatment-Impfstoffe sind die neueste Phase dieser Kluft.

Cameron Gibbons, die außerhalb von wie kaufe ich cialis in deutschland Kalispell lebt, hat sich Sorgen gemacht, wie erectile dysfunction treatment ihren 13-jährigen Sohn beeinflussen könnte. He’s hatte Husten in Lungeninfektionen verwandeln, die ihn in der Notaufnahme für Atembeschwerden landete, so dass die Familie es sicher während der Pandemie gespielt hat., “We haven’t gesehen Familie in einer langen Zeit, weil sie haven’t vorsichtig sein gewählt, was in Ordnung ist, solange, wenn wir wieder normal können wir alle unsere Unterschiede beiseite,†" Gibbons sagte. €œNow there’s dieses Urteil â€Oh, Sie haben den Impfstoff.einige der am meisten geimpften Orte von Montana überschneiden sich mit Stammesnationen wie kaufe ich cialis in deutschland. Chelsea Kleinmeyer, der Gesundheitsdirektor der konföderierten Salish und Kootenai Stämme, sagte tribes’ Mitglieder weitgehend Impfstoffe zu akzeptieren schien, nachdem die Pandemie unverhältnismäßig krank und tötete Indianer., Aber das Reservat durchquert vier Grafschaften, einschließlich Flathead. "Wir reisen wie kaufe ich cialis in deutschland jeden Tag cialis mit rezept kaufen in diese Landkreise", sagte Kleinmeyer.

€œIt geht zurück zu. Sind wir wirklich gegen dieses cialis wie kaufe ich cialis in deutschland geschützt, diese Varianten, wenn wir dona€™t Herdenimmunität erreichen?. € Staaten verlagern sich von Massenkliniken zu bringen Schüsse, wo Menschen sind, aber diese Strategie kann auch unvorhersehbar sein. Am selben Tag der county’s letzten Donnerstag Klinik, veranstaltete das lokale Gesundheitssystem eine begehbare Klinik in der Mitte des Flathead Valley Community College Campus in Kalispell., Die meisten Stühle, auf die die Menschen nach dem Schuss 15 Minuten warten mussten, blieben leer, und am frühen Nachmittag musste die wie kaufe ich cialis in deutschland Klinik 200 Dosen an das Gesundheitsministerium des Landkreises senden, um Verschwendung zu vermeiden. Obwohl die Organisatoren gehofft hatten, mindestens 100 Menschen an diesem Tag zu impfen, Audra Saranto, eine Krankenschwester, die Kalispell Regional Healthcare’s Impfteam leitet, sagte sie die College-Veranstaltung als Erfolg zählt †" 50 Menschen haben Impfstoffe, die sonst nicht haben könnten.

Da sich die täglichen erectile dysfunction treatment-Impfraten landesweit verlangsamen, verlagern sich die Staaten von Massenkliniken zu Massenkliniken, um sie direkter an die Menschen zu bringen., Aber Ergebnisse können unvorhersehbar sein. Die Organisatoren einer Flathead Valley Community College Clinic im April 29 hatten gehofft, mindestens 100 Menschen zu impfen, gaben wie kaufe ich cialis in deutschland aber am Ende nur halb so viele Schüsse ab. (Katheryn Houghton / KHN) Das Gesundheitssystem kann ähnliche Kliniken auf großen Baustellen beherbergen, wie für eine Holzfirma. Ein mobiles Team wird Aufnahmen an belebten Orten wie Bauernmärkten anbieten, auch wenn wie kaufe ich cialis in deutschland es bedeutet, dass Menschen riskieren, keine zweite Dosis zu erhalten. It’s nicht verwunderlich, dass erectile dysfunction treatment-Impfungen aren’t allgemein akzeptiert noch in dieser gespaltenen Grafschaft., Flathead’s Board of Health hat sich angesichts der schlimmsten erectile dysfunction treatment-Ausbrüche in der Region über die Maskenregeln und die Größenbeschränkungen der Menge hinweggesetzt.

Zwei Top-Gesundheitsbeamte des Bezirks traten im vergangenen Jahr zurück wie kaufe ich cialis in deutschland. Tausende von Menschen haben Duell-Petitionen unterzeichnet, um ein Vorstandsmitglied zu entfernen oder zu behalten, das Zweifel an erectile dysfunction treatment-Fällen geäußert und sich gegen Maskenregeln ausgesprochen hatte. Und in der Stadt Kalispell befindet sich Senator Keith Regier, ein Republikaner, der letzten Monat falsche Behauptungen im Senat wiederholt hat, dass erectile dysfunction treatment-Impfstoffe Mikrochips enthalten könnten, um Menschen wie kaufe ich cialis in deutschland zu verfolgen., Regier sagte in einem Interview, er “offering Vorsicht war, wie wir mit dieser Impfung Fortschritte.In der Zwischenzeit hat Whitefish, ungefähr eine 20-minütige Fahrt von Kalispell entfernt, eine Maskenverordnung beibehalten, die das landesweite Mandat überdauert hat. Banner in der Innenstadt zeigen lokale Führer, die die Menschen bitten, sich zu maskieren, damit die Menschen zusammen beten und die Schulen offen halten können. Trotzdem ist die Regel isn’t immer dort wie kaufe ich cialis in deutschland gefolgt.

Bei der county’s letzten Donnerstag Klinik Donnerstag, John Calhoun, 67, zog seine Perle Snap-Shirt seinen zweiten Schuss zu bekommen und scherzte mit der Krankenschwester, â € œI’m dies zu tun, damit Joe Biden doesn’t werfen mich ins Gefängnis.,” Calhoun sagte, er hofft, geimpft zu werden, wird ihm helfen, Spannungen zu lindern, wenn jemand ihm sagt, er solle eine Maske tragen. Er glaubt, erectile dysfunction treatment ist real, aber doesn’t denken, it’s so ernst wie Gesundheitsbeamte behaupten, obwohl er Diabetes hat, wie kaufe ich cialis in deutschland ein Risikofaktor für erectile dysfunction treatment-Komplikationen. €œNothing scheint mich so schlecht zu stören, †â Calhoun sagte. €œI hatte ein Pferd auf mich fallen, brach mir die Hüfte, und einmal stach mich mit einem Jagdmesser. All das verursachte mir ein bisschen ein Problem, aber andere Sachen nur doesn’t wie kaufe ich cialis in deutschland stört mich.,” Er beschloss, den Schuss zu bekommen, nachdem ein alter High-School-Freund mit einem Abschluss in Biochemie ihm sagte, es sei wichtig †" eine Meinung Calhoun über diejenigen von staatlich bezahlten Experten und liberalen Politikern vertraut, die er sagte, haben die Pandemie genutzt, um mehr Macht zu ergreifen.

John Calhoun doesn’t vertrauen, dass erectile dysfunction treatment so gefährlich ist, wie nationale Führer gesagt haben, aber ein Freund sprach ihn in einen Schuss zu bekommen. Er hofft, dass eine Impfung wie kaufe ich cialis in deutschland die Spannungen lindert, wenn ihm das nächste Mal jemand sagt, er solle eine Maske tragen.,(Katheryn Houghton / KHN) Calhoun sagte he’s immer noch versucht, seine Frau zu sprechen, Lola, geimpft zu werden, um es sicher zu spielen.  € œShe’s eine jener Damen, die Sie don’t sie in viel reden.lola Calhoun, 59, sagte, sie habe im vergangenen Jahr ihren Gürtelrose-Impfstoff bekommen, weil sie dem Schutz vertraut, den sie bietet. Wenn es um erectile dysfunction treatment geht, sagte sie she’d eher das cialis riskieren, als mit Impfstoffen injiziert werden, die zu neu fühlen, trotz jahrzehntelanger Forschung ihre beispiellose Entwicklung untermauert wie kaufe ich cialis in deutschland. €ždie erectile dysfunction treatment-Impfstoff für mich ist experimentell, und wir sind die Fallstudien,”, sagte Sie., â € œMaybe ein Jahr ab jetzt, I’ll sehen, was mit diesen Menschen passiert, die den Impfstoff bekam.an einem letzten Abend saß Ray Sederdahl, 63, auf der Veranda seiner Freundin Kalispell, während seine Enkelkinder Löwenzahn pflückten.

Der Veteran der Air Force sagte, auch wenn er nicht skeptisch gegenüber Impfstoffen war, denkt er an erectile dysfunction treatment als eine wie kaufe ich cialis in deutschland Krankheit, die ähnlich wie die Grippe ist. €œThe VA hält versuchen, mich zu bekommen, einen Termin zu vereinbaren, und ich sage nur, â€Zu diesem Zeitpunkt I’ll Pass, ’†Sederdahl sagte. €œA viele der älteren Tierärzte, die ich sprechen, sie didn’t bekommen es entweder, wie kaufe ich cialis in deutschland und they’re nicht gonna get it.,nach Sederdahl fühlen sich die Dinge normal genug an. Unternehmen sind offen und er doesn’t haben eine Maske die meisten Orte zu tragen. Erica Lengacher, eine Intensivstation Krankenschwester in Kalispell, die erectile dysfunction treatment-Einheiten und Impfkliniken gearbeitet hat, sagte she’s traurig, aber nicht überrascht, wie kaufe ich cialis in deutschland dass die Impfraten verlangsamen.

Aber, sagte sie, das allgemeine Gefühl in der county’s Impfkliniken Hoffnung †" die Menschen immer noch auftauchen, auch wenn die Massen kleiner sind., Lengacher sagte, Flathead sei in diesem Winter so hart getroffen worden, Sie hofft, dass eine natürliche Immunität gegen die bereits Infizierten zusammen mit den wachsenden Impfraten ausreichen wird, um weitere Ausbrüche in den nächsten Monaten abzuhalten. €œJust angesichts unseres Lebensstils †"Einfamilienhäuser, keine öffentlichen Verkehrsmittel, ein paar Leute pro Quadratmeile â€" wir können damit davonkommen, †" Lengacher sagte. €œBut there’s wie kaufe ich cialis in deutschland ein großes Fragezeichen, wie Varianten zeigen sich hier. Es gibt nur viele große Fragezeichen.mai hatte der Landkreis 116 bestätigte aktive Fälle von erectile dysfunction treatment, gegenüber 71 am 23., Katheryn Houghton. Khoughton@kff.org, @K_Hought wie kaufe ich cialis in deutschland Verwandte Themen Kontaktieren Sie uns Senden Sie eine Geschichte TipOlivia Klassen’s Gesicht leuchtet auf, wenn sie über das Sommercamp spricht.

Sie liebt es, die Schnitzeljagd mit ihren Camp-Freunden zu tun. Sie liebt auch Paddleboarding, Schwimmen im See und â € œkitchen wie kaufe ich cialis in deutschland Razzien.aber was sie am meisten liebt, ist, von Kindern umgeben zu sein, die genau wie sie Typ-1-Diabetes haben, wodurch sie sich darauf konzentrieren kann, Spaß zu haben, anstatt anders zu sein. “Camp ist eine oberste Priorität für mich, †â Klassen, 13, sagte von Camp Ho Mita Koda. €œI don’t wie kaufe ich cialis in deutschland wirklich das gleiche Gefühl ohne Lager., That’s meine zweite Familie, mein Zuhause weg von zu Hause. Wenn ich dort bin, fühle ich mich wie ein normales Kind, weil alle die gleichen Dinge tun, die ich tue.das Camp Ho Mita Koda in Newbury Township, Ohio, ist eines von etwa 300 amerikanischen Sommercamps, die sich an Menschen mit besonderen gesundheitlichen Problemen richten, einschließlich Entwicklungsstörungen oder diätetischen und medizinischen Bedürfnissen, sagte Colette Marquardt, Exekutivdirektorin der American Camp Association’s Illinois Office., Es ist eines der wenigen Übernachtungslager für besondere Bedürfnisse, das letztes Jahr persönlich geblieben ist, und es wird dieses Jahr wieder Camper begrüßen, obwohl es Monate dauern könnte, bis Kinder unter 12 Jahren gegen erectile dysfunction treatment geimpft werden können.

Während die Minderung des Risikos von erectile dysfunction treatment-Infektionen in wie kaufe ich cialis in deutschland einem der etwa 15,000 Camps des Landes Priorität hat, ist es für Camps, in denen Menschen untergebracht sind, die möglicherweise ein höheres Risiko für schwere Krankheiten haben, unerlässlich, sagte Marquardt., Im vergangenen Sommer entwickelten viele medizinische Camps “virtual camps” — oft mit Pflegepaketen mit Vorräten für Kunstprojekte und andere Camp-Aktivitäten †" nach Organisatoren nicht in der Lage waren logistische, Ausrüstung und Personalbedarf zu überwinden, in Person sicher zu arbeiten. Einige medizinische Camps werden in diesem Sommer virtuell bleiben, während andere wieder in persönliche Aktivitäten mit verkürzten Nachtcamps, Tagescamps und Familiencamps zurückkehren. Camp Ho Mita Koda, aufbauend auf dem letzten Sommer, wird auch in diesem Jahr wieder wie kaufe ich cialis in deutschland einwöchige Übernachtungslager mit mehreren Schichten von Protokollen anbieten., Olivia Klassen’s erste Reise nach Camp Ho Mita Koda in Ohio kam etwa sechs Monate, nachdem sie mit Typ-1-Diabetes im Jahr 2019 diagnostiziert wurde. Ho Mita Koda – †"entworfen für Camper mit Diabetes †"â€" war letzten Sommer geöffnet und wird auch in diesem Jahr wieder geöffnet sein. Für den erectile dysfunction treatment-Schutz sind Maskierung, körperliche Distanzierung und andere Minderungsbemühungen erforderlich.(Sandra Klassen) Das Camp wird wieder weniger Camper pro Sitzung haben und erfordert körperliche Distanzierung, erectile dysfunction treatment-Tests und Quarantäne durch Mitarbeiter — die meisten, wenn nicht alle, von denen geimpft wurden., Camper, die in kleine Kabinenkohorten organisiert werden, die für die Dauer des Camps zusammenbleiben, müssen Masken tragen, wenn sie sich mit jemandem außerhalb ihrer Kohorte treffen.

Masken sind beim Schlafen, Essen, Schwimmen oder Duschen nicht erforderlich wie kaufe ich cialis in deutschland. €œFamilies und Kinder wollen und brauchen Camp, â€", sagte Ian Roberts, Direktor am Camp Ho Mita Koda.  € wie kaufe ich cialis in deutschland œIt ist ziemlich offensichtlich mit der Anzahl der Anmeldungen, die wir jede Woche sehen.,"Special Needs Camps bieten in der Regel traditionelle Aktivitäten wie Schwimmen, Zip Lining, Reiten und Bogenschießen, aber sie erfüllen auch eine starke Rolle für Camper und ihre Familien, sagte Marquardt. Ein Camper kann das einzige Kind in ihrer Schule sein, die Diabetes oder eine Nahrungsmittelallergie hat oder einen Rollstuhl †verwendet, die Isolation fühlen kann. Aber im Camp sind sie von wie kaufe ich cialis in deutschland Menschen mit den gleichen oder ähnlichen Herausforderungen umgeben.

Sie haben auch die Möglichkeit, Unabhängigkeit zu erleben und an Aktivitäten teilzunehmen, von denen sie vielleicht gedacht haben, dass sie zuvor tabu waren., “It’s ein Ort, wo die Leute, die ins Camp gehen, bekommen die Dinge zu tun, die sie andere Kinder tun sehen, dass sie didn’t denken, dass sie tun könnten, â€", sagte Arbie Hemberger. Ihre 46-jährige Tochter Cindy, die eine leichte Zerebralparese hat, wie kaufe ich cialis in deutschland besucht seit ihrem 6.Lebensjahr ein Eastersdale-Camp in Nebraska. Cindy Hemberger, die an einer leichten Zerebralparese leidet, besucht seit 40 Jahren das Easterseals Camp. Camp Easters wie kaufe ich cialis in deutschland In Nebraska war letzten Sommer virtuell, obwohl. €œIt hat Spaß gemacht, es in virtuellen zu tun, †â sagt sie, â € œbut Ich wollte es persönlich tun.

It’s wichtig wie kaufe ich cialis in deutschland. Denn wenn wir im Camp sind, können wir normal sein.,"(Arbie Hemberger) Weil spezielle Bedarfslager medizinisches Personal vor Ort haben, bieten sie oft eine Atempause für Eltern, denen andere Betreuer für ihre Kinder fehlen. Hemberger, die in Nebraska lebt, sagte sie didn’t jemand haben, mit dem sie ihre Tochter leicht verlassen konnte, als Cindy jung war. So wurde Camp die eine Woche jedes Jahr sie und ihr wie kaufe ich cialis in deutschland Mann konnte sich entspannen und einige Zeit für sich nehmen. €œYou don’t haben, um sie zu kümmern, weil Sie wissen, she’s mit Menschen, die wissen, was zu tun ist und gehen gut um sie kümmern,” sagte sie., Während viele der traditionellen Sommercamps, die letztes Jahr persönliche Sitzungen anboten, sicher betrieben wurden, indem sie den Richtlinien der American Camp Association sowie den Regeln der örtlichen und staatlichen Gesundheitsbehörden folgten, gab es Ausnahmen.

Zum Beispiel testeten 76% der Schüler und Mitarbeiter in wie kaufe ich cialis in deutschland einem Wisconsin-Übernachtungslager für Gymnasiasten positiv auf erectile dysfunction treatment, nachdem ein Camper Symptome entwickelt hatte. Das Lager hatte vor der Ankunft negative Tests gefordert. Während die Mitarbeiter Masken wie kaufe ich cialis in deutschland tragen mussten, waren es die Camper nicht, und körperliche Distanzierung wurde in Schlafkabinen nicht beobachtet., “While gab es auf jeden Fall Geschichten des camps hatte, dass die Ausbrüche, die meisten nicht,”, sagte Marquardt. Mit einem Jahr Erfahrung, sagte sie, sind die Lager in diesem Jahr noch besser in der Lage, sicher zu operieren. Doch für einige spezielle Bedürfnisse Lager, bleibt das Risiko wie kaufe ich cialis in deutschland zu groß â€ " zumindest für diesen Sommer.

Die American Diabetes Association’s 23 Übernachtung und 20 Tage Camps werden in diesem Jahr virtuell bleiben, mit den Organisatoren hoffen, im nächsten Jahr zu persönlichen Veranstaltungen zurückzukehren., Michelle Foster, Programmdirektorin, sagte, es sei einfach zu riskant, so viele Lager im ganzen Land zu betreiben, während die örtlichen Vorschriften und Fallraten für Coronaviren eingehalten und genügend Ausrüstung und Personal sichergestellt würden. Diabetes kann ein komplizierender wie kaufe ich cialis in deutschland Faktor für erectile dysfunction treatment sein. Foster sagte, sie denkt, dass die ADA auch in Zukunft zumindest einige virtuelle Camp-Optionen anbieten wird, weil sie mehr Menschen im ganzen Land erreichen †" und im Ausland â€", die sonst nicht teilnehmen können., In diesem Sommer wird Eastersdale Nebraska sein virtuelles Camp anbieten, aber es hat auch eine Vielzahl von persönlichen Programmen in diesem Jahr entwickelt, darunter eine Übernachtung im Omaha Zoo und “sampler camps†mit zwei Stunden Aktivitäten, wie Angeln oder Handwerk. Cindy Hemberger und ihre Mutter begannen, sie zu registrieren, sobald sie erfahren hatten, dass sie an einem dreitägigen Camp wie kaufe ich cialis in deutschland teilnehmen konnte, In dem sich Camper jeden Tag an einem anderen Ort treffen, wie ein Zoo oder ein State Park. €œIt hat Spaß gemacht, es in virtuellen zu tun, aber ich wollte es persönlich tun, sagte Cindy.

€œIt’s wichtig.,Jami Biodrowski, der Direktor des Camps, stimmte zu. Das Camp hat Menschen wie kaufe ich cialis in deutschland im Alter von 5 bis 86 Jahren gedient. Zu den Teilnehmern gehören Menschen aller Fähigkeiten, einschließlich derer, die Rollstühle benötigen oder an Autismus oder psychischen Problemen leiden. In der Vergangenheit didn’t wie kaufe ich cialis in deutschland einige jüngere Camper besondere Bedürfnisse haben, aber waren die Geschwister von Campern, oder ihre Eltern wollten, dass sie Zeit mit Menschen verbringen, die andere Bedürfnisse haben. Biodrowski sagte, dass die Isolation und der Mangel an Verbindung, die so viele Menschen während der Pandemie empfunden haben, für viele ihrer Camper regelmäßig das Leben ist., Und für sie hat die Pandemie diese Probleme nur verschärft.

€œWe wussten, wie kaufe ich cialis in deutschland dass wir wichtig waren, bevor, aber Mann, jetzt wissen wir wirklich, ” sie sagte. In Ohio war Roberts letzten Sommer entschlossen, Kinder zurück in die jetzt 92-jährige Ho Mita Koda zu bringen, die er als “a Weltklasse-Camp beschrieben, die gerade Diabetes sehr gut zu tun passiert.,wie andere Direktoren von Special Needs Camps hört er von Eltern und Campern — Vergangenheit und Gegenwart â€", dass das Gefühl der Unabhängigkeit und die Freundschaften mit anderen, die das Leben auf die gleiche Weise erleben, dazu beitragen, die Kinder dazu zu inspirieren, eine Zukunft mit Diabetes selbstbewusster anzunehmen. Olivia Klassen, die in den wie kaufe ich cialis in deutschland westlichen Vororten von Cleveland lebt, besuchte das Camp zum ersten Mal in 2019, kurz nachdem sie diagnostiziert wurde. Sie und ihre Familie waren ein bisschen geschockt, und es war ihr peinlich, Fragen zu der Tasche mit medizinischen Vorräten zu beantworten, die sie jederzeit bei sich behalten musste., Ihre Eltern sagten, als sie sie am letzten Tag des Lagers abholten, war sie fröhlich und entschlossen. Sie organisierte ein paar Monate später an ihrer Schule einen Diabetes-Bewusstseinstag und betreibt wie kaufe ich cialis in deutschland jetzt Instagram-und YouTube-Konten, die sich mit dem Leben mit Diabetes befassen.

€œI glaube nicht, Olivia wäre, wo sie heute mit ihrer Diagnose wäre, wenn es nicht für sie gewesen, †â sagte Sandi Klassen, ihre Mutter.  € œThat war nur ein großer Katalysator in ihr zu zeigen, dass, zunächst einmal, Sie nicht allein sind und dass, zweitens, Sie sind in der Lage, mehr zu tun, als wie kaufe ich cialis in deutschland Sie denken, Sie sind. It’s life-changing.,Sandiger Westen. Sandywestwriter@gmail.com, @_SandyWest Verwandte Themen Kontaktieren Sie uns Senden Sie eine Geschichte Tipp.

Cialis und hautkrebs

Klare Beweise für einen Wochenendeffekt wurden zuerst von Bell und Redelmeier1 gezeigt, die 3,8 â€examined Millionen Notfallaufnahmen zwischen cialis und hautkrebs 1988 und 1997 in einem Akutkrankenhaus in Ontario untersuchten. Sie hatten festgestellt, dass der Personalstand in Akutkrankenhäusern am Wochenende niedriger war, und stellten die Hypothese auf, dass dies zu einer schlechteren Versorgung und einer höheren Mortalität führen könnte., Um diese Hypothese zu testen, identifizierten sie drei Zustände (rupturiertes abdominales Aortenaneurysma, akute Epiglottitis und Lungenembolie), für die eine geringere Personalausstattung bei der Aufnahme Auswirkungen auf die cialis und hautkrebs Ergebnisse haben sollte, sowie drei Kontrollbedingungen, für die dies nicht der Fall wäre. Darüber hinaus führten sie eine Analyse ohne vordefinierte Hypothese durch cialis und hautkrebs und untersuchten die 100 Bedingungen, die für die meisten Todesfälle verantwortlich waren. Nach Anpassung an den Schweregrad der Erkrankung stellten sie eine höhere Mortalität bei Erkrankungen fest, von denen erwartet wurde, dass sie von einer geringeren Personalausstattung betroffen sind, und keine Zunahme bei Kontrollbedingungen., Von den 100 untersuchten Erkrankungen hatten 23 ein signifikant erhöhtes Mortalitätsrisiko für Wochenendaufnahmen.

Diese beiden Befunde lieferten starke Beweise für einen Wochenendeffekt, was darauf hindeutet, dass für einige Bedingungen eine geringere Personalausstattung bei der Aufnahme die Versorgungsstandards und damit die Patientenergebnisse beeinflusste.Seitdem cialis und hautkrebs wurden Dutzende von Studien zum Wochenendeffekt durchgeführt, hauptsächlich in Großbritannien und den USA.2 In Großbritannien wurde das Thema nach einer Intervention des Außenministers im Jahr 2015 viel bekannter, der vorschlug, dass 11.000 Patienten am Wochenende unnötigerweise starben.,3 4 Diese Behauptung wurde damals in Frage gestellt, 5 und viele wiesen darauf hin, dass der National Health Service (NHS) bereits ein 7-Tage-Dienst sei.6 7 Jedoch führte die Sorge über das Wochenende schließlich zur Einführung von â € 7â € day day services’ im NHS in England. Ein neuer Satz von 10 klinischen Standards wurde eingeführt, um die Unterschiede zwischen Wochenend-und Wochentagsdiensten zu verringern, einschließlich der verstärkten Beteiligung von Beratern in den ersten 24 Stunden der Aufnahme.8 9 cialis und hautkrebs Eine Querschnittsanalyse, die den Zeitraum vor der Einführung abdeckte, ergab keinen Zusammenhang zwischen der Intensität der Fachärzte und der Mortalität bei Wochenendeinweisungen.,10 Dennoch führte das Programm dazu, dass viele NHS Hospital Trusts die Dienste neu organisierten, um die Unterschiede in der Versorgung über die 7-Tage-Woche hinweg zu verringern. Die Neuorganisation der Dienstleistungen wirkte sich weder auf die klinischen Ergebnise11 aus, noch war die Übernahme der klinischen Standards mit einer signifikanten Änderung des Ausmaßes des Wochenendeffekts verbunden.12Possible zugrunde liegenden Mechanismen. Das Wochenende als proxy variableRecent systematischen übersichtsarbeiten zu dem Schluss gekommen, dass der Wochenend-Effekt existiert, aber die Erklärung für das zu finden, cialis und hautkrebs ist unklar.,2 4 13†" 17 Patienten, die am Wochenende ins Krankenhaus eingeliefert wurden,sterben häufiger als diejenigen an Wochentagen mit ORs von 1.16 (alle Studien)2 und 1.07 (UK-Studien), 4 mit Bewertungen für einige spezifische Krankheitskategorien, die höhere ORs melden.2 13 Die Qualität der Studien ist sehr variabel, wobei die Ergebnisse von methodischen, klinischen und Dienstkonfigurationsfaktoren2 beeinflusst werden, wobei die Debatte über wahrscheinliche Mechanismen andauert.

Warum war es so cialis und hautkrebs schwierig, mögliche Mechanismen aufzuklären?. Um näher darauf einzugehen, müssen wir überlegen, welche Rolle das Wochenende bei der Gestaltung all dieser Studien spielt.,Bell und Redelmeier1 verwendeten in ihrer Ausgangsuntersuchung zwei unterschiedliche Entwürfe, die am besten als Untersuchung des Personalniveaus und der Sterblichkeit definiert werden könnten. In ihrer ersten Analyse wird das Wochenende als cialis und hautkrebs stellvertretende Maßnahme für Personalunterschiede verwendet. Sie zielten auf bestimmte Erkrankungen wie ein gebrochenes abdominales Aortenaneurysma ab, bei dem die Personalausstattung bei der Aufnahme als wahrscheinlich angesehen wurde, dass sie einen wichtigen Einfluss auf die Patientenergebnisse hat., Ihre zweite Analyse verfolgte den gegenteiligen Ansatz, indem sie die Gesamtergebnisse am Wochenende untersuchten und dann darüber spekulierten, welche cialis und hautkrebs Faktoren die beobachteten Unterschiede erklären könnten.

Die meisten nachfolgenden Studien haben den zweiten Ansatz verwendet, was es schwierig gemacht hat, Fortschritte bei der Identifizierung der relevanten Faktoren zu erzielen, die einen Effekt antreiben. Wenn wir die Fragen und hypothetischen Zusammenhänge nicht genau definieren, können wir nicht feststellen, wie die Versorgung der Patienten beeinflusst wird und welche Faktoren für schlechtere Ergebnisse verantwortlich sind., Wenn wir die Faktoren nicht identifizieren können, können wir keine intelligenten Interventionen zur Verbesserung der Patientenversorgung vorschlagen.Wir müssen daher untersuchen, wie das Wochenende als Proxy-Variable cialis und hautkrebs für die Personalstärke in das konzeptionelle Modell passt. Ist der Proxy nur mit der Determinante verbunden, von der häufig angenommen wird, dass sie der Personalstand ist, oder auch mit anderen möglichen cialis und hautkrebs Störfaktoren oder Faktoren, die das fragliche Ergebnis beeinflussen?. Wir erkennen, dass es mehrere mögliche Sätze von Beziehungen gibt, aber die Untersuchung von drei von ihnen ist ausreichend, um das allgemeine Argument zu machen., Abbildung 1 zeigt drei mögliche Sätze von Beziehungen, die drei breiten Hypothesen über mögliche Mechanismen und damit die Interpretation des Wochenendeffekts entsprechen.Proxy-Maßnahmen im Rahmen des Studiums eine Determinante - outcome-Beziehung angewandt um cialis und hautkrebs das Wochenende als eine proxy-variable für die Personalbeschaffung."data-icon-position data-hide-link-title=" 0 " > Abbildung 1 Proxy - Maßnahmen im Rahmen der Untersuchung einer Determinanten-Ergebnis-Beziehung, angewendet auf das Wochenende als Proxy-Variable für die Besetzung.,Personalstand bei der Aufnahme ist der dominierende Einfluss auf die Qualität der Pflege und Mortalität (Panel A)Dies zeigt die â€ideal’ und einfachste Situation, wenn die Proxy-Wochenende/Wochentag Variable in erster Linie mit Personal in den ersten Stunden oder Tagen verbunden ist.

Der implizite Mechanismus besteht darin, dass eine geringere Anzahl von Mitarbeitern, insbesondere leitenden Mitarbeitern, zu einer schlechteren Versorgung und einer erhöhten Mortalität führt. In dieser situation, weekend–Wochentag Mortalität unterschieden, nach der Anpassung, die für den Patienten-mix, kann davon ausgegangen werden, aufgrund der personellen Unterschiede., Bell und Redelmeier testeten dieses Szenario speziell, indem sie diejenigen Bedingungen auswählten, für die die ersten Tage cialis und hautkrebs der Aufnahme kritisch sind, die behandelbar sind und bei denen der Tod schnell sein kann. Unter diesen Bedingungen kann eine unzureichende Personalausstattung bei der Aufnahme (Determinante) zu einer Verzögerung der Versorgungsprozesse (Zwischenvariable) und einer höheren Mortalität (Ergebnis) führen.Patienten am Wochenende sind kränker und sterben häufiger (Panel B)Wie viele Studien gezeigt haben, ist das Wochenende mit störenden Variablen verbunden., Patienten, die am Wochenende aufgenommen werden, sind cialis und hautkrebs bekanntermaßen krank18 19 und es ist weniger wahrscheinlich, dass sie aus Notaufnahmen aufgenommen werden, obwohl die Anwesenheitsraten ähnlich sind.16 20 Studien versuchen, den Schweregrad der Erkrankung und andere Störfaktoren zu kontrollieren, aber es besteht allgemeine Übereinstimmung, dass es einfach nicht möglich ist, alle potenziellen Faktoren (und die Verwirrung durch Indikation) zu kontrollieren., Es besteht immer die Möglichkeit, dass auch nach Anpassung an den Schweregrad der Erkrankung und andere Patientenvariablen Unterschiede im Ergebnis auf andere Patientenfaktoren zurückzuführen sind, die aus irgendeinem Grund nicht in die Berechnungen einbezogen werden konnten. Für viele Bedingungen ist dies ein wichtiger alternativer Weg, den es zu berücksichtigen gilt.Mehrere Faktoren beeinflussen die Pflege am Wochenende, was wiederum die Mortalität erhöht (Panel C)Dieses Modell liegt dem zweiten Ansatz von Bell und Redelmeier und vielen nachfolgenden Studien zugrunde., Die Grundhypothese ist, dass sich die Patientenergebnisse zwischen Wochenende und Wochentag unterscheiden, dies kann jedoch auf mehrere Beziehungen und mehrere miteinander verbundene Variablen zurückzuführen sein.

Zum Beispiel kann das durchschnittliche Dienstalter oder cialis und hautkrebs das Spezialisierungsniveau zwischen den Gruppen von Krankenschwestern und medizinischem Personal, die an Wochentagen und Wochenenden arbeiten, abweichen, und solche Unterschiede im Fähigkeitsmix können sich auf die Patientenergebnisse auswirken.,21†" 23 Der Zugang zu diagnostischen Tests oder anderen Zusatzleistungen kann auch zwischen Wochenenden und Wochentagen variieren, oder es kann Faktoren geben, die weiter entlang des Patientenweges (in den folgenden Tagen nach der Aufnahme) liegen, z. B. Wie schnell eine Verschlechterung auf der Station festgestellt wird. In diesem Szenario macht es die Unsicherheit über die Mechanismen des Wochenendeffekts sehr schwierig, gezielte Interventionen zur Verbesserung der Ergebnisse für am Wochenende aufgenommene Patienten zu identifizieren.,Die angenommene Zwischengröße von schlechter Qualität careHypotheses 1 und 3 die gleiche Zwischengröße, dass Qualität in der Pflege ärmer ist an der weekend—, obwohl es für verschiedene reasons—und dass dies der Grund für die höhere Sterblichkeit.

Die Untersuchung dieses speziellen Vorschlags erfordert, wie viele bemerkt haben,â€sorgfältige Detektivarbeit’, aber nur wenige Studien haben direkt die Qualität der Betreuung an Wochentagen und am Wochenende untersucht. In dieser Ausgabe von BMJ Quality &Ampere. Safety fügen Bion und Kollegen daher mit ihrer beeindruckenden und umfassenden Studie entscheidende Beweise hinzu.,25 Sie überprüften die Qualität der Versorgung, indem sie Fallaufzeichnungen von 4000 nichtoperativen medizinischen Notfallaufnahmen in 20 Akutkrankenhäusern vor und nach der Einführung der â€7-Day services’ in England untersuchten. Die Datensätze wurden nach dem Zufallsprinzip aus jedem Trust entnommen, zu gleichen Teilen zwischen den beiden Zeiträumen und Wochenend-versus Wochentagszulassungen aufgeteilt.

Sie fanden heraus, dass die Raten von Fehlern und unerwünschten Ereignissen zwischen Wochentagen und Wochenenden nicht signifikant unterschiedlich waren und dass dies sowohl vor als auch nach der Einführung der â€7-Tage-services’der Fall war., Sie führten auch eine direkte Bewertung der Intensität des medizinischen Personals durch, indem sie die Stunden der Beraterzeit pro 10 Notaufnahmen zwischen sonntags und mittwochs verglichen. Dieses Spezialistenintensitätsverhältnis war am Wochenende viel niedriger (insgesamt 0.51) und verbesserte sich über die Zeiträume hinweg leicht (von 0.47 auf 0.58). Ihre Studie bietet daher keine Unterstützung für die Qualität der Pflege am Wochenende schlechter zu sein oder dass die Beteiligung der leitenden Mitarbeiter zu einem frühen Zeitpunkt in der patient’s Aufnahme signifikant mit der Gesamtqualität der Pflege verbunden ist., Wir sollten jedoch beachten, dass operative Patienten ausgeschlossen wurden, so dass es möglich bleibt, dass die Versorgung für einige andere Patientengruppen schlechter ist.Die implizite Annahme in vielen früheren Studien und den meisten politischen Diskursen ist, dass das Wochenende einfach eine Reflexion und ein Stellvertreter für geringeres qualifiziertes Personal ist, insbesondere medizinisches Personal. Proxy-Variablen werden natürlich die ganze Zeit in der Forschung verwendet und können sehr hilfreich sein, wenn sie â€close’ auf die Variable von Interesse sind., Zum Beispiel könnten wir die Verschreibungsunterlagen eines Medikaments als Proxy für die tatsächlichen Medikamente verwenden, die dem Patienten verabreicht werden.

Wir sind uns dann sicher, was der Proxy bedeutet und wie er sich auf die tatsächlich interessierende Variable bezieht. Auch wenn einige Patienten beschließen, ihre Medikamente nicht zu sammeln oder bei der Einnahme nicht zu haften, ist die Interpretation des Proxy relativ straightforward.In im Gegensatz dazu ist der Wochenend - / Wochentagsvergleich ein entfernter und komplexer Proxy. Die Versorgung könnte möglicherweise aus einer ganzen Reihe von Gründen unterschiedlich sein, die nur teilweise vom Niveau des qualifizierten medizinischen Personals abhängen., Diagnostische Tests und Untersuchungen sind möglicherweise nicht ohne weiteres verfügbar. Die Koordination zwischen verschiedenen Fachgebieten kann innerhalb des Krankenhauses oder zwischen Primär-und Sekundärversorgung usw.

Problematisch sein. Jede dieser Faktoren kann zu Verzögerungen in einem Pflegeprozess führen, die sich (in Kombination) auf die Patientenergebnisse auswirken können. Darüber hinaus variieren die Bedingungen in dem Ausmaß, in dem Verzögerungen in den ersten Tagen für die Verhinderung des Todes von entscheidender Bedeutung sind. Einige benötigen in erster Linie qualifiziertes Personal bei der Aufnahme, während andere anfälliger für spätere Verschlechterungen auf Stationen sind und in den Tagen nach der Aufnahme von erfahrenen Krankenschwestern betreut werden müssen.,Sollten wir den Wochenendeffekt weiter untersuchen?.

Wir zweifeln nicht daran, dass Studien der Wochenend-Effekt haben sich gelohnt. Es ist klar, dass die höhere Mortalität an Wochenenden, die ursprünglich vor 20 Jahren festgestellt wurde, untersucht werden musste. Die Frage ist, ob es sich angesichts der begrenzten Mittel und Forschungszeit in Zukunft lohnt, ähnliche Studien durchzuführen. Welche Untersuchungswege kommen den Patienten am ehesten zugute?.

Oberstes Ziel aller Beteiligten ist es, die Versorgung der Patienten zu verbessern. Der Wochenendeffekt ist nur als potenzieller Marker für andere Probleme wichtig., Lokale Überprüfungen der Sterblichkeit oder anderer Qualitätsindizes sollten immer auf Abweichungen in der Qualität der Pflege über die Woche achten und berücksichtigen, ob die Pflege am Wochenende oder zu einer bestimmten Tages -, Wochen-oder Jahreszeit schlechter ist. Wir sind jedoch der Ansicht, dass es keinen Grund gibt, weitere Studien durchzuführen, die lediglich einen Wochenendeffekt zeigen. Wir müssen stattdessen unsere Aufmerksamkeit auf die Faktoren richten, die die Qualität der Pflege direkt beeinflussen, für die das Wochenende ein Proxy war.,Bion und Kollegen liefern ein wertvolles Beispiel für Forschung, die die vermuteten kausalen Zusammenhänge untersucht, die tatsächlichen Versorgungsprozesse betrachtet und so einen klareren Hinweis darauf gibt, welche Art von Intervention den Patienten am meisten zugute kommen könnte.

Ihre Studie ergab, dass sich die Versorgung im Laufe der Zeit verbessert hatte, dass jedoch etwa 15% der Patienten teilweise und ein kleiner Prozentsatz sehr schlecht versorgt wurden.25 Diese Probleme traten während der Woche auf und betrafen das größere Volumen der an Wochentagen behandelten Patienten., Nach dem Beispiel der Studie von Bion et al könnten zukünftige Studien die Versorgungsstandards und die Faktoren, die die Qualität am stärksten beeinflussen, direkt bewerten. Ein bemerkenswertes Beispiel ist die Studie von Jayawardana und Kollegen 26,die zeigt, dass die erhöhte Mortalität bei Aufnahmen außerhalb der Öffnungszeiten mit akutem Myokardinfarkt mit ST-Erhöhung durch Unterschiede in der Zeit von Tür zu Nadel erklärt wurde, wodurch der spezifische Behandlungsprozess identifiziert wurde, auf den Interventionen abzielen sollten., Um die klinische Praxis zu verbessern, benötigen wir Beweise, die uns helfen, gezielte Interventionen zu entwerfen, um die Qualität der gelieferten Versorgung und damit die Patientenergebnisse zu beeinflussen.Die â€7-Day servicesâ € ™ Initiative wurde in England ohne ein klares Verständnis der Ursachen des Wochenend-Effekts eingeführt. Die Intervention war zwar gut gemeint, aber daher wenig zielgerichtet. Anstatt einer One-Size-Fits All-Initiative zur Steigerung der Beratungsintensität sollten wir uns die viel schwierigere Frage stellen, wie wir das gleiche Geld maximal ausgeben können., Beraterzeit ist knapp und sollte daher auf die Zeit, den Ort und die besonderen Bedingungen zugeschnitten sein, unter denen sie über die gesamte Woche am vorteilhaftesten ist.

Für einige Patienten kann jedoch ein schnellerer Zugang zu diagnostischen Tests oder der verstärkte Einsatz qualifizierter Krankenschwestern während der Genesung für die Verbesserung der Ergebnisse viel entscheidender sein. Studien zum Wochenendeffekt machten auf potenziell gefährliche Personalbemessungen aufmerksam, die zweifellos Risiken für die Patienten darstellten. An dieser Stelle benötigen wir jedoch genauere Studien, die die Pflegestandards und die Faktoren, die die geleistete Pflege beeinflussen, direkt untersuchen., Dann können wir Interventionen effektiv definieren und zielgerichtet angehen und knappe Ressourcen bestmöglich nutzen.Ethik statementsPatient Zustimmung für Publication nicht erforderlich.Die Harvard Medical Practice-Studie brachte das Thema Patientensicherheit in die Öffentlichkeit und zeigte, dass Patienten durch die Pflege, die sie erhalten, häufig geschädigt werden.1 Es verwendete eine retrospektive Diagrammüberprüfung, um unerwünschte Ereignisse zu identifizieren. Seit seiner Veröffentlichung im Jahr 1991, erheblichen Fokus wurde dabei auf versuchen zur Verbesserung der Methoden für das Verständnis der Prävalenz von Schäden in Krankenhäusern., Diese Bemühungen haben zu einem tieferen Verständnis der relativen Stärken und Schwächen der Instrumente geführt, über die wir derzeit zur Identifizierung unerwünschter Ereignisse verfügen.

Dennoch verfügen die meisten Organisationen nicht über robuste Ansätze, um alle Arten von Schäden routinemäßig zu verfolgen. Andere Bemühungen haben versucht, die Sicherheit nicht nur in Krankenhäusern, sondern in allen nationalen Gesundheitssystemen und zu einem bestimmten Zeitpunkt zu bewerten und Trends zu verfolgen.,Die Entwicklung besserer Ansätze zur routinemäßigen Messung der Sicherheit ist von entscheidender Bedeutung, um zu verstehen, wie viele Patienten geschädigt werden, was die Hauptursachen sind und ob die Pflege sicherer oder weniger sicher wird. Es ist jedoch auch Arbeit, die kontextualisiert werden muss, und die Grenzen unserer Tools müssen erkannt werden.2 3Die irische Nationale Studie über unerwünschte Ereignisse 2 (INAES-2) wird in dieser Ausgabe vorgestellt.4 In dieser Studie verwendeten Connolly und Kollegen retrospektive Diagrammüberprüfungen, um unerwünschte Ereignisse in acht irischen Krankenhäusern im Jahr 2015 zu finden und diese mit zuvor gemeldeten Daten aus dem Jahr 2009 zu vergleichen., Retrospektive Chart Review war die erste Methode in diesem space5 6 verwendet und ist immer noch eine tragende Säule für nationale Studien bewerten Raten von unerwünschten Ereignissen,7–12 obwohl Ansätze Ansprüche Daten verwenden, sind auch weit verbreitet und sind viel weniger teuer, wenn auch viel weniger empfindlich.,13 Der ursprüngliche Ansatz, der retrospektive Diagrammüberprüfungen verwendete, stützte sich auf Informationen, die ausschließlich aus der retrospektiven Überprüfung zufällig ausgewählter Krankenakten gewonnen wurden,wurde jedoch seitdem durch die Schaffung standardisierter Trigger unterstützt 14 und strengere Methoden für die Diagrammüberprüfung, die das Auffinden unerwünschter Ereignisse empfindlicher und zuverlässiger machen. Trotzdem weist die retrospektive Diagrammprüfung viele Einschränkungen auf, insbesondere die Übereinstimmung zwischen Abstraktoren und die Abhängigkeit von der Vollständigkeit der Dokumentation in medizinischen Diagrammen.,15Die Frage des Vertrauens in die Dokumentation ist besonders wichtig.

Es gab gut durchdachte Kritiken, die Bedenken hinsichtlich der Unterdokumentation von Fehlern in Krankenhäusern geäußert haben, sowie solche, die Bedenken geäußert haben, dass die Ergebnisse von Längsschnittstudien, die Trends untersuchen, durch eine verbesserte Dokumentation verwechselt werden könnten, was zu einer Überschätzung der tatsächlichen (vergleichenden) Häufigkeit von Ereignissen führt. Dies sind beide berechtigte Anliegen., Die INAES-2-Studie,wie in früheren ähnlichen Arbeiten, die die Raten unerwünschter Ereignisse mit mehreren Institutionen im Laufe der Zeit untersuchten, 16 17 zeigte eine Zunahme der Ereignisse im Laufe der Zeit, aber keine Änderung des vermeidbaren Schadens. Wir wissen nicht, ob dies eine Änderung der Sicherheit oder eine Änderung der Dokumentation darstellt.Diese Bedenken haben andere Forscher dazu veranlasst, Ansätze zur Identifizierung unerwünschter Ereignisse zu entwickeln, um eine Echtzeitidentifikation zu ermöglichen und einen breiteren Datensatz für die Interpretation der Vermeidbarkeit und der Auswirkungen dieser Ereignisse zu nutzen.,18 19 Die prospektive Ereignisidentifikation oder die Nahezu Echtzeit-Anwendung von Triggern kann auch die Perspektiven des Personals in der klinischen Umgebung zum Zeitpunkt des Ereignisses einbeziehen, um zusätzliche Erkenntnisse zu liefern. Selbst bei dieser umfassenderen, gleichzeitigen Datenerhebung ist die Übereinstimmung zwischen den Gutachtern jedoch weiterhin unterschiedlich.,20†" 22Looking auf spontane Berichterstattung von Front-Line-Mitarbeiter, anstatt retrospektiv oder prospektiv Überwachung für Trigger, ist eine weitere Methode, die als Mechanismus zur Identifizierung der Prävalenz von unerwünschten Ereignissen im Laufe der Zeit vorgeschlagen wurde.

Ähnlich wie in der Dokumentation bestehen jedoch Bedenken hinsichtlich der Unterberichterstattung von Ereignissen durch das Personal an vorderster Front in Sicherheitsberichtssystemen.23 24 Darüber hinaus unterschätzt die spontane Berichterstattung routinemäßig die Inzidenz unerwünschter Ereignisse für einige Arten von Ereignissen um den Faktor 20.,25das Gegenteil ist wahrscheinlich auch der Fall, dass Fortschritte in der Sicherheitskultur die Berichterstattung erhöhen können, ohne dass sich die Häufigkeit tatsächlicher Ereignisse ändert. In der INAES-2-Studie stellten die Forscher fest, dass sich die Raten unerwünschter Ereignisse nicht änderten, obwohl sich die Sicherheitsberichte verdreifachten. Dies unterstreicht die Herausforderung, Sicherheitsberichte allein als Proxy für unerwünschte Ereignisse zu verwenden., Stattdessen können die Erkenntnisse aus der Sicherheitsberichterstattung für andere Anwendungen im Sicherheitsraum vielversprechend sein, z. B.

Die Bereitstellung eines Signals für den Grad des Engagements des Personals in der Sicherheit, die Identifizierung von Beinaheunfällen und die Identifizierung bedeutender Ereignisse, die eine Ursachenanalyse erfordern.Aufgrund der Variabilität der genannten Methoden haben viele Forscher versucht, zuverlässigere Wege zur Identifizierung unerwünschter Ereignisse zu finden., In mehreren Studien wurden Erstattungscodes (in den USA Neunte Revisionscodes der Internationalen Klassifikation von Krankheiten) als Mechanismus zum Screening auf unerwünschte Ereignisse verwendet.26†" 28 Diese Systeme, die darauf abzielen, Komplikationen der medizinischen Versorgung zu identifizieren, indem sie nach Codes suchen, die stark mit unerwünschten Ereignissen verbunden sind, haben sich weitgehend als ineffektiv erwiesen.,29 30 Dies ist wahrscheinlich multifaktoriell, mit der Unfähigkeit zu identifizieren, welche Zustände vor dem gegenwärtigen Gesundheitszustand aufgetreten sind, einem Mangel an Anreizen zur Verwendung von Codierung zur Identifizierung unerwünschter Ereignisse und ihrer begrenzten Fähigkeit, das gesamte klinische Bild genau zu erfassen, die alle zu ihrer begrenzten Wirksamkeit beitragen.31andere Ansätze haben Informationssysteme genutzt, um nach unerwünschten Ereignissen zu suchen, was mit ziemlicher Sicherheit in Zukunft geschehen wird.32 Dies funktioniert für einige Ereigniskategorien besser als für andere., Die Identifizierung für einige Ereignisse ist relativ einfach, beispielsweise für die Entwicklung einer akuten Nierenverletzung, bei der ein Biomarker verfolgt werden muss (Anstieg des Kreatinins), der routinemäßig auftritt, wenn das Ereignis vorliegt. Die Identifizierung eines neu veränderten mentalen Status ist jedoch viel schwieriger. Bei Ereignissen wie Stürzen, die fast immer in elektronischen Patientendatensystemen (EHR) dokumentiert sind, funktioniert dies ebenfalls gut., Kommerzielle Produkte, die Daten aus dem EHR sichten, stehen zur Verfügung, um unerwünschte Ereignisse für stationäre Patienten zu finden, während die Situation in Bezug auf die Erkennung unerwünschter Ereignisse im ambulanten Umfeld viel weniger fortgeschritten ist, obwohl der Einsatz von EHR in Industrieländern weit verbreitet ist. Unter den Haupttypen stationärer unerwünschter Ereignisse können im Krankenhaus erworbene Infektionen, unerwünschte Arzneimittelereignisse und Stürze bei stationären Patienten leicht festgestellt werden, während die Situation bei tiefen Venenthrombosen/Lungenembolien, chirurgischen Verletzungen, bestimmten Arten von Druckgeschwüren und Fehldiagnosen komplexer ist.,Es wurden 32 neuartige Ansätze entwickelt, die hochwirksam sind, um falsche Patientenfehler zu identifizieren, wie z.

B. €retract and reorder’ Detection, die diese Fehler effektiv identifiziert.33 Dies führte zu Eingriffen wie dem Zeigen des Fotos eines Patienten beim bestellenden Arzt, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer falschen Patientenbestellung in einer Studie um 43% verringert wurde.34 Dennoch haben die meisten Organisationen kein robustes Gefühl dafür, wie oft ihre Patienten unerwünschte Ereignisse im gesamten Versorgungsspektrum erleben.,Die Herausforderung der Identifizierung unerwünschter Ereignisse wird multipliziert mit der Wichtigkeit, einen Moment in der Zeit zu verstehen und, wie es die Autoren der INAES-2-Studie anstreben, Trends zu untersuchen. Dies wird von wesentlicher Bedeutung sein, da wir weiterhin große Anstrengungen zur Verbesserung der Sicherheit unternehmen und diese mit anderen Prioritäten konkurrieren. Wie bei allen Arbeiten in der Qualität ist es wichtig, robuste Metriken zu haben.

In der Sicherheit jedoch haben wir in vielerlei Hinsicht †"flying blind’â€" Initiieren groß angelegte Anstrengungen, um die Rate der unerwünschten Ereignisse zu verringern, ohne zuverlässige Möglichkeiten, um ihre Prävalenz im Laufe der Zeit zu messen.,Es ist wichtig zu betonen, dass dieser Mangel an Einsicht in die Leistung nicht gleichmäßig auf alle Kategorien unerwünschter Ereignisse verteilt ist.3 In der Tat, wie vor kurzem von Shojania und Marang-van de Mheen vorgeschlagen, kann die Inzidenz von unerwünschten Ereignissen am besten als zusammengesetzte measure—mit allen Einschränkungen verstanden werden, die mit Blick auf eine Maßnahme mit vielen zusammengesetzten Teilen kommen.35 Wenn wir auseinander gebrochen sind, verstehen wir, dass einige unserer Mechanismen zur Identifizierung bestimmter Arten von Ereignissen wahrscheinlich viel zuverlässiger sind als andere., In den USA zum Beispiel, wo die Agentur für Gesundheitsforschung und-qualität standardisierte Methoden zur Erfassung und Berichterstattung der nationalen Leistung bei einer Reihe spezifischer Infektionen im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen eingesetzt hat, haben wir einen viel besseren Einblick in die Leistung im Laufe der Zeit im Zusammenhang mit solchen Infektionen im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen als beispielsweise bei Diagnosefehlern.Schließlich wird die Herausforderung, nationale Daten zu unerwünschten Ereignissen im Zeitverlauf zu interpretieren, durch die Nuancen erschwert, die mit den Schnittstellen zwischen Politik und Wissenschaft verbunden sind., Nach unserer persönlichen Erfahrung sind wir auf Herausforderungen gestoßen, Ergebnisse von Sicherheitsstudien zu melden, die an Gesundheitsministerien gebunden sind.36 Speziell im Zusammenhang mit der INAES-2-Studie hat Irland eine lange Geschichte sensationeller Medienberichterstattung über Daten, die auf Möglichkeiten für eine verbesserte Versorgung hinweisen und die Fähigkeit der Forscher, diese Arbeit frei von Einfluss durchzuführen, weiter erschweren.37im Endeffekt ist die von Connolly und Kollegen vorgelegte Arbeit von entscheidender Bedeutung, und wir schlagen vor, dass alle Gesundheitssysteme die Raten unerwünschter Ereignisse im Laufe der Zeit überwachen sollten., Die Mechanismen dafür sollten sich jedoch rasch weiterentwickeln. Da Krankenhäuser zunehmend EHRs nutzen, Daten einheitlicher gesammelt werden und Fortschritte in der Verarbeitung natürlicher Sprache und künstlicher Intelligenz erzielt werden, ist eine Zukunft, in der wir zuverlässige Maßnahmen für unerwünschte Ereignisse haben, die im Laufe der Zeit stabil sind, wahrscheinlich in Reichweite., Um von hier nach dort zu gelangen, sind kontinuierliche Investitionen in Forschung mit Evaluierung, einschließlich der Nutzung künstlicher Intelligenz und natürlicher Sprachverarbeitung, sowie die Verpflichtung zur transparenten Datenberichterstattung und zur Ermöglichung der Zusammenarbeit zwischen Organisationen und Regierungen, die sich auf diese Arbeit konzentrieren, unerlässlich.38 Wenn wir dies erreichen können, könnten wir vernünftigerweise eine Zukunft erwarten, in der wir Zugang zu öffentlich verfügbaren aussagekräftigen Daten darüber haben, wie viele Menschen in welchem Kontext verletzt werden, was wiederum die Sicherheit verändern könnte.Ethik statementsPatient Zustimmung für Publication nicht erforderlich..

Klare Beweise für einen wie kaufe ich cialis in deutschland Wochenendeffekt wurden zuerst von Bell und Redelmeier1 gezeigt, die 3,8 â€examined Millionen Notfallaufnahmen zwischen 1988 und 1997 in einem Akutkrankenhaus in Ontario untersuchten. Sie hatten festgestellt, dass der Personalstand in Akutkrankenhäusern am Wochenende niedriger war, wie kaufe ich cialis in deutschland und stellten die Hypothese auf, dass dies zu einer schlechteren Versorgung und einer höheren Mortalität führen könnte., Um diese Hypothese zu testen, identifizierten sie drei Zustände (rupturiertes abdominales Aortenaneurysma, akute Epiglottitis und Lungenembolie), für die eine geringere Personalausstattung bei der Aufnahme Auswirkungen auf die Ergebnisse haben sollte, sowie drei Kontrollbedingungen, für die dies nicht der Fall wäre. Darüber hinaus führten sie eine wie kaufe ich cialis in deutschland Analyse ohne vordefinierte Hypothese durch und untersuchten die 100 Bedingungen, die für die meisten Todesfälle verantwortlich waren. Nach Anpassung an den Schweregrad der Erkrankung stellten sie eine höhere Mortalität bei Erkrankungen fest, von denen erwartet wurde, dass sie von einer geringeren Personalausstattung betroffen sind, und keine Zunahme bei Kontrollbedingungen., Von den 100 untersuchten Erkrankungen hatten 23 ein signifikant erhöhtes Mortalitätsrisiko für Wochenendaufnahmen.

Diese beiden Befunde lieferten starke Beweise für einen Wochenendeffekt, was darauf hindeutet, dass für einige Bedingungen eine geringere Personalausstattung bei der Aufnahme die Versorgungsstandards und damit die Patientenergebnisse beeinflusste.Seitdem wurden Dutzende von Studien zum wie kaufe ich cialis in deutschland Wochenendeffekt durchgeführt, hauptsächlich in Großbritannien und den USA.2 In Großbritannien wurde das Thema nach einer Intervention des Außenministers im Jahr 2015 viel bekannter, der vorschlug, dass 11.000 Patienten am Wochenende unnötigerweise starben.,3 4 Diese Behauptung wurde damals in Frage gestellt, 5 und viele wiesen darauf hin, dass der National Health Service (NHS) bereits ein 7-Tage-Dienst sei.6 7 Jedoch führte die Sorge über das Wochenende schließlich zur Einführung von â € 7â € day day services’ im NHS in England. Ein neuer Satz von 10 klinischen Standards wurde eingeführt, um die Unterschiede zwischen Wochenend-und Wochentagsdiensten zu verringern, einschließlich der verstärkten Beteiligung von Beratern in den ersten 24 Stunden der Aufnahme.8 9 Eine Querschnittsanalyse, die den Zeitraum vor der Einführung abdeckte, ergab keinen Zusammenhang zwischen der Intensität der Fachärzte und der Mortalität bei Wochenendeinweisungen.,10 Dennoch wie kaufe ich cialis in deutschland führte das Programm dazu, dass viele NHS Hospital Trusts die Dienste neu organisierten, um die Unterschiede in der Versorgung über die 7-Tage-Woche hinweg zu verringern. Die Neuorganisation der Dienstleistungen wirkte sich weder auf die klinischen Ergebnise11 aus, noch war die Übernahme der klinischen Standards mit einer signifikanten Änderung des Ausmaßes des Wochenendeffekts verbunden.12Possible zugrunde liegenden Mechanismen. Das Wochenende als proxy variableRecent systematischen übersichtsarbeiten zu dem Schluss gekommen, dass der Wochenend-Effekt existiert, aber die Erklärung für das zu finden, ist unklar.,2 4 13†" 17 Patienten, die am Wochenende ins Krankenhaus eingeliefert wurden,sterben häufiger als diejenigen an Wochentagen mit ORs von 1.16 (alle Studien)2 und 1.07 (UK-Studien), 4 mit Bewertungen für einige spezifische Krankheitskategorien, die höhere ORs melden.2 13 Die Qualität der Studien ist sehr variabel, wobei wie kaufe ich cialis in deutschland die Ergebnisse von methodischen, klinischen und Dienstkonfigurationsfaktoren2 beeinflusst werden, wobei die Debatte über wahrscheinliche Mechanismen andauert.

Warum war es so schwierig, wie kaufe ich cialis in deutschland mögliche Mechanismen aufzuklären?. Um näher darauf einzugehen, müssen wir überlegen, welche Rolle das Wochenende bei der Gestaltung all dieser Studien spielt.,Bell und Redelmeier1 verwendeten in ihrer Ausgangsuntersuchung zwei unterschiedliche Entwürfe, die am besten als Untersuchung des Personalniveaus und der Sterblichkeit definiert werden könnten. In ihrer ersten Analyse wird das Wochenende wie kaufe ich cialis in deutschland als stellvertretende Maßnahme für Personalunterschiede verwendet. Sie zielten auf bestimmte Erkrankungen wie ein gebrochenes abdominales Aortenaneurysma ab, bei dem die Personalausstattung bei der Aufnahme als wahrscheinlich angesehen wurde, dass sie einen wichtigen Einfluss auf die Patientenergebnisse hat., Ihre zweite Analyse verfolgte den gegenteiligen Ansatz, indem sie die wie kaufe ich cialis in deutschland Gesamtergebnisse am Wochenende untersuchten und dann darüber spekulierten, welche Faktoren die beobachteten Unterschiede erklären könnten.

Die meisten nachfolgenden Studien haben den zweiten Ansatz verwendet, was es schwierig gemacht hat, Fortschritte bei der Identifizierung der relevanten Faktoren zu erzielen, die einen Effekt antreiben. Wenn wir die Fragen und hypothetischen Zusammenhänge nicht genau definieren, können wir nicht feststellen, wie die Versorgung der Patienten beeinflusst wird und welche Faktoren für schlechtere Ergebnisse verantwortlich sind., Wenn wir die Faktoren nicht identifizieren können, können wir keine intelligenten Interventionen zur Verbesserung der Patientenversorgung vorschlagen.Wir müssen daher untersuchen, wie das Wochenende als Proxy-Variable für die Personalstärke in das wie kaufe ich cialis in deutschland konzeptionelle Modell passt. Ist der Proxy nur mit der Determinante verbunden, von der häufig angenommen wird, wie kaufe ich cialis in deutschland dass sie der Personalstand ist, oder auch mit anderen möglichen Störfaktoren oder Faktoren, die das fragliche Ergebnis beeinflussen?. Wir erkennen, dass es mehrere mögliche Sätze von Beziehungen gibt, aber die Untersuchung von drei von ihnen ist ausreichend, um das allgemeine wie kaufe ich cialis in deutschland Argument zu machen., Abbildung 1 zeigt drei mögliche Sätze von Beziehungen, die drei breiten Hypothesen über mögliche Mechanismen und damit die Interpretation des Wochenendeffekts entsprechen.Proxy-Maßnahmen im Rahmen des Studiums eine Determinante - outcome-Beziehung angewandt um das Wochenende als eine proxy-variable für die Personalbeschaffung."data-icon-position data-hide-link-title=" 0 " > Abbildung 1 Proxy - Maßnahmen im Rahmen der Untersuchung einer Determinanten-Ergebnis-Beziehung, angewendet auf das Wochenende als Proxy-Variable für die Besetzung.,Personalstand bei der Aufnahme ist der dominierende Einfluss auf die Qualität der Pflege und Mortalität (Panel A)Dies zeigt die â€ideal’ und einfachste Situation, wenn die Proxy-Wochenende/Wochentag Variable in erster Linie mit Personal in den ersten Stunden oder Tagen verbunden ist.

Der implizite Mechanismus besteht darin, dass eine geringere Anzahl von Mitarbeitern, insbesondere leitenden Mitarbeitern, zu einer schlechteren Versorgung und einer erhöhten Mortalität führt. In dieser situation, weekend–Wochentag Mortalität unterschieden, nach der Anpassung, die für den Patienten-mix, kann davon ausgegangen werden, aufgrund der personellen Unterschiede., Bell und Redelmeier testeten dieses Szenario speziell, indem sie wie kaufe ich cialis in deutschland diejenigen Bedingungen auswählten, für die die ersten Tage der Aufnahme kritisch sind, die behandelbar sind und bei denen der Tod schnell sein kann. Unter diesen Bedingungen kann eine unzureichende Personalausstattung bei der Aufnahme (Determinante) zu einer Verzögerung der Versorgungsprozesse (Zwischenvariable) und einer höheren Mortalität (Ergebnis) führen.Patienten am Wochenende sind kränker und sterben häufiger (Panel B)Wie viele Studien gezeigt haben, ist das Wochenende wie kaufe ich cialis in deutschland mit störenden Variablen verbunden., Patienten, die am Wochenende aufgenommen werden, sind bekanntermaßen krank18 19 und es ist weniger wahrscheinlich, dass sie aus Notaufnahmen aufgenommen werden, obwohl die Anwesenheitsraten ähnlich sind.16 20 Studien versuchen, den Schweregrad der Erkrankung und andere Störfaktoren zu kontrollieren, aber es besteht allgemeine Übereinstimmung, dass es einfach nicht möglich ist, alle potenziellen Faktoren (und die Verwirrung durch Indikation) zu kontrollieren., Es besteht immer die Möglichkeit, dass auch nach Anpassung an den Schweregrad der Erkrankung und andere Patientenvariablen Unterschiede im Ergebnis auf andere Patientenfaktoren zurückzuführen sind, die aus irgendeinem Grund nicht in die Berechnungen einbezogen werden konnten. Für viele Bedingungen ist dies ein wichtiger alternativer Weg, den es zu berücksichtigen gilt.Mehrere Faktoren beeinflussen die Pflege am Wochenende, was wiederum die Mortalität erhöht (Panel C)Dieses Modell liegt dem zweiten Ansatz von Bell und Redelmeier und vielen nachfolgenden Studien zugrunde., Die Grundhypothese ist, dass sich die Patientenergebnisse zwischen Wochenende und Wochentag unterscheiden, dies kann jedoch auf mehrere Beziehungen und mehrere miteinander verbundene Variablen zurückzuführen sein.

Zum Beispiel kann das durchschnittliche Dienstalter oder das Spezialisierungsniveau zwischen den Gruppen von Krankenschwestern und medizinischem Personal, die an Wochentagen und Wochenenden arbeiten, abweichen, und solche Unterschiede im Fähigkeitsmix können sich auf wie kaufe ich cialis in deutschland die Patientenergebnisse auswirken.,21†" 23 Der Zugang zu diagnostischen Tests oder anderen Zusatzleistungen kann auch zwischen Wochenenden und Wochentagen variieren, oder es kann Faktoren geben, die weiter entlang des Patientenweges (in den folgenden Tagen nach der Aufnahme) liegen, z. B. Wie schnell eine Verschlechterung auf der Station festgestellt wird. In diesem Szenario macht es die Unsicherheit über die Mechanismen des Wochenendeffekts sehr schwierig, gezielte Interventionen zur Verbesserung der Ergebnisse für am Wochenende aufgenommene Patienten zu identifizieren.,Die angenommene Zwischengröße von schlechter Qualität careHypotheses 1 und 3 die gleiche Zwischengröße, dass Qualität in der Pflege ärmer ist an der weekend—, obwohl es für verschiedene reasons—und dass dies der Grund für die höhere Sterblichkeit.

Die Untersuchung dieses speziellen Vorschlags erfordert, wie viele bemerkt haben,â€sorgfältige Detektivarbeit’, aber nur wenige Studien haben direkt die Qualität der Betreuung an Wochentagen und am Wochenende untersucht. In dieser Ausgabe von BMJ Quality &Ampere. Safety fügen Bion und Kollegen daher mit ihrer beeindruckenden und umfassenden Studie entscheidende Beweise hinzu.,25 Sie überprüften die Qualität der Versorgung, indem sie Fallaufzeichnungen von 4000 nichtoperativen medizinischen Notfallaufnahmen in 20 Akutkrankenhäusern vor und nach der Einführung der â€7-Day services’ in England untersuchten. Die Datensätze wurden nach dem Zufallsprinzip aus jedem Trust entnommen, zu gleichen Teilen zwischen den beiden Zeiträumen und Wochenend-versus Wochentagszulassungen aufgeteilt.

Sie fanden heraus, dass die Raten von Fehlern und unerwünschten Ereignissen zwischen Wochentagen und Wochenenden nicht signifikant unterschiedlich waren und dass dies sowohl vor als auch nach der Einführung der â€7-Tage-services’der Fall war., Sie führten auch eine direkte Bewertung der Intensität des medizinischen Personals durch, indem sie die Stunden der Beraterzeit pro 10 Notaufnahmen zwischen sonntags und mittwochs verglichen. Dieses Spezialistenintensitätsverhältnis war am Wochenende viel niedriger (insgesamt 0.51) und verbesserte sich über die Zeiträume hinweg leicht (von 0.47 auf 0.58). Ihre Studie bietet daher keine Unterstützung für die Qualität der Pflege am Wochenende schlechter zu sein oder dass die Beteiligung der leitenden Mitarbeiter zu einem frühen Zeitpunkt in der patient’s Aufnahme signifikant mit der Gesamtqualität der Pflege verbunden ist., Wir sollten jedoch beachten, dass operative Patienten ausgeschlossen wurden, so dass es möglich bleibt, dass die Versorgung für einige andere Patientengruppen schlechter ist.Die implizite Annahme in vielen früheren Studien und den meisten politischen Diskursen ist, dass das Wochenende einfach eine Reflexion und ein Stellvertreter für geringeres qualifiziertes Personal ist, insbesondere medizinisches Personal. Proxy-Variablen werden natürlich die ganze Zeit in der Forschung verwendet und können sehr hilfreich sein, wenn sie â€close’ auf die Variable von Interesse sind., Zum Beispiel könnten wir die Verschreibungsunterlagen eines Medikaments als Proxy für die tatsächlichen Medikamente verwenden, die dem Patienten verabreicht werden.

Wir sind uns dann sicher, was der Proxy bedeutet und wie er sich auf die tatsächlich interessierende Variable bezieht. Auch wenn einige Patienten beschließen, ihre Medikamente nicht zu sammeln oder bei der Einnahme nicht zu haften, ist die Interpretation des Proxy relativ straightforward.In im Gegensatz dazu ist der Wochenend - / Wochentagsvergleich ein entfernter und komplexer Proxy. Die Versorgung könnte möglicherweise aus einer ganzen Reihe von Gründen unterschiedlich sein, die nur teilweise vom Niveau des qualifizierten medizinischen Personals abhängen., Diagnostische Tests und Untersuchungen sind möglicherweise nicht ohne weiteres verfügbar. Die Koordination zwischen verschiedenen Fachgebieten kann innerhalb des Krankenhauses oder zwischen Primär-und Sekundärversorgung usw.

Problematisch sein. Jede dieser Faktoren kann zu Verzögerungen in einem Pflegeprozess führen, die sich (in Kombination) auf die Patientenergebnisse auswirken können. Darüber hinaus variieren die Bedingungen in dem Ausmaß, in dem Verzögerungen in den ersten Tagen für die Verhinderung des Todes von entscheidender Bedeutung sind. Einige benötigen in erster Linie qualifiziertes Personal bei der Aufnahme, während andere anfälliger für spätere Verschlechterungen auf Stationen sind und in den Tagen nach der Aufnahme von erfahrenen Krankenschwestern betreut werden müssen.,Sollten wir den Wochenendeffekt weiter untersuchen?.

Wir zweifeln nicht daran, dass Studien der Wochenend-Effekt haben sich gelohnt. Es ist klar, dass die höhere Mortalität an Wochenenden, die ursprünglich vor 20 Jahren festgestellt wurde, untersucht werden musste. Die Frage ist, ob es sich angesichts der begrenzten Mittel und Forschungszeit in Zukunft lohnt, ähnliche Studien durchzuführen. Welche Untersuchungswege kommen den Patienten am ehesten zugute?.

Oberstes Ziel aller Beteiligten ist es, die Versorgung der Patienten zu verbessern. Der Wochenendeffekt ist nur als potenzieller Marker für andere Probleme wichtig., Lokale Überprüfungen der Sterblichkeit oder anderer Qualitätsindizes sollten immer auf Abweichungen in der Qualität der Pflege über die Woche achten und berücksichtigen, ob die Pflege am Wochenende oder zu einer bestimmten Tages -, Wochen-oder Jahreszeit schlechter ist. Wir sind jedoch der Ansicht, dass es keinen Grund gibt, weitere Studien durchzuführen, die lediglich einen Wochenendeffekt zeigen. Wir müssen stattdessen unsere Aufmerksamkeit auf die Faktoren richten, die die Qualität der Pflege direkt beeinflussen, für die das Wochenende ein Proxy war.,Bion und Kollegen liefern ein wertvolles Beispiel für Forschung, die die vermuteten kausalen Zusammenhänge untersucht, die tatsächlichen Versorgungsprozesse betrachtet und so einen klareren Hinweis darauf gibt, welche Art von Intervention den Patienten am meisten zugute kommen könnte.

Ihre Studie ergab, dass sich die Versorgung im Laufe der Zeit verbessert hatte, dass jedoch etwa 15% der Patienten teilweise und ein kleiner Prozentsatz sehr schlecht versorgt wurden.25 Diese Probleme traten während der Woche auf und betrafen das größere Volumen der an Wochentagen behandelten Patienten., Nach dem Beispiel der Studie von Bion et al könnten zukünftige Studien die Versorgungsstandards und die Faktoren, die die Qualität am stärksten beeinflussen, direkt bewerten. Ein bemerkenswertes Beispiel ist die Studie von Jayawardana und Kollegen 26,die zeigt, dass die erhöhte Mortalität bei Aufnahmen außerhalb der Öffnungszeiten mit akutem Myokardinfarkt mit ST-Erhöhung durch Unterschiede in der Zeit von Tür zu Nadel erklärt wurde, wodurch der spezifische Behandlungsprozess identifiziert wurde, auf den Interventionen abzielen sollten., Um die klinische Praxis zu verbessern, benötigen wir Beweise, die uns helfen, gezielte Interventionen zu entwerfen, um die Qualität der gelieferten Versorgung und damit die Patientenergebnisse zu beeinflussen.Die â€7-Day servicesâ € ™ Initiative wurde in England ohne ein klares Verständnis der Ursachen des Wochenend-Effekts eingeführt. Die Intervention war zwar gut gemeint, aber daher wenig zielgerichtet. Anstatt einer One-Size-Fits All-Initiative zur Steigerung der Beratungsintensität sollten wir uns die viel schwierigere Frage stellen, wie wir das gleiche Geld maximal ausgeben können., Beraterzeit ist knapp und sollte daher auf die Zeit, den Ort und die besonderen Bedingungen zugeschnitten sein, unter denen sie über die gesamte Woche am vorteilhaftesten ist.

Für einige Patienten kann jedoch ein schnellerer Zugang zu diagnostischen Tests oder der verstärkte Einsatz qualifizierter Krankenschwestern während der Genesung für die Verbesserung der Ergebnisse viel entscheidender sein. Studien zum Wochenendeffekt machten auf potenziell gefährliche Personalbemessungen aufmerksam, die zweifellos Risiken für die Patienten darstellten. An dieser Stelle benötigen wir jedoch genauere Studien, die die Pflegestandards und die Faktoren, die die geleistete Pflege beeinflussen, direkt untersuchen., Dann können wir Interventionen effektiv definieren und zielgerichtet angehen und knappe Ressourcen bestmöglich nutzen.Ethik statementsPatient Zustimmung für Publication nicht erforderlich.Die Harvard Medical Practice-Studie brachte das Thema Patientensicherheit in die Öffentlichkeit und zeigte, dass Patienten durch die Pflege, die sie erhalten, häufig geschädigt werden.1 Es verwendete eine retrospektive Diagrammüberprüfung, um unerwünschte Ereignisse zu identifizieren. Seit seiner Veröffentlichung im Jahr 1991, erheblichen Fokus wurde dabei auf versuchen zur Verbesserung der Methoden für das Verständnis der Prävalenz von Schäden in Krankenhäusern., Diese Bemühungen haben zu einem tieferen Verständnis der relativen Stärken und Schwächen der Instrumente geführt, über die wir derzeit zur Identifizierung unerwünschter Ereignisse verfügen.

Dennoch verfügen die meisten Organisationen nicht über robuste Ansätze, um alle Arten von Schäden routinemäßig zu verfolgen. Andere Bemühungen haben versucht, die Sicherheit nicht nur in Krankenhäusern, sondern in allen nationalen Gesundheitssystemen und zu einem bestimmten Zeitpunkt zu bewerten und Trends zu verfolgen.,Die Entwicklung besserer Ansätze zur routinemäßigen Messung der Sicherheit ist von entscheidender Bedeutung, um zu verstehen, wie viele Patienten geschädigt werden, was die Hauptursachen sind und ob die Pflege sicherer oder weniger sicher wird. Es ist jedoch auch Arbeit, die kontextualisiert werden muss, und die Grenzen unserer Tools müssen erkannt werden.2 3Die irische Nationale Studie über unerwünschte Ereignisse 2 (INAES-2) wird in dieser Ausgabe vorgestellt.4 In dieser Studie verwendeten Connolly und Kollegen retrospektive Diagrammüberprüfungen, um unerwünschte Ereignisse in acht irischen Krankenhäusern im Jahr 2015 zu finden und diese mit zuvor gemeldeten Daten aus dem Jahr 2009 zu vergleichen., Retrospektive Chart Review war die erste Methode in diesem space5 6 verwendet und ist immer noch eine tragende Säule für nationale Studien bewerten Raten von unerwünschten Ereignissen,7–12 obwohl Ansätze Ansprüche Daten verwenden, sind auch weit verbreitet und sind viel weniger teuer, wenn auch viel weniger empfindlich.,13 Der ursprüngliche Ansatz, der retrospektive Diagrammüberprüfungen verwendete, stützte sich auf Informationen, die ausschließlich aus der retrospektiven Überprüfung zufällig ausgewählter Krankenakten gewonnen wurden,wurde jedoch seitdem durch die Schaffung standardisierter Trigger unterstützt 14 und strengere Methoden für die Diagrammüberprüfung, die das Auffinden unerwünschter Ereignisse empfindlicher und zuverlässiger machen. Trotzdem weist die retrospektive Diagrammprüfung viele Einschränkungen auf, insbesondere die Übereinstimmung zwischen Abstraktoren und die Abhängigkeit von der Vollständigkeit der Dokumentation in medizinischen Diagrammen.,15Die Frage des Vertrauens in die Dokumentation ist besonders wichtig.

Es gab gut durchdachte Kritiken, die Bedenken hinsichtlich der Unterdokumentation von Fehlern in Krankenhäusern geäußert haben, sowie solche, die Bedenken geäußert haben, dass die Ergebnisse von Längsschnittstudien, die Trends untersuchen, durch eine verbesserte Dokumentation verwechselt werden könnten, was zu einer Überschätzung der tatsächlichen (vergleichenden) Häufigkeit von Ereignissen führt. Dies sind beide berechtigte Anliegen., Die INAES-2-Studie,wie in früheren ähnlichen Arbeiten, die die Raten unerwünschter Ereignisse mit mehreren Institutionen im Laufe der Zeit untersuchten, 16 17 zeigte eine Zunahme der Ereignisse im Laufe der Zeit, aber keine Änderung des vermeidbaren Schadens. Wir wissen nicht, ob dies eine Änderung der Sicherheit oder eine Änderung der Dokumentation darstellt.Diese Bedenken haben andere Forscher dazu veranlasst, Ansätze zur Identifizierung unerwünschter Ereignisse zu entwickeln, um eine Echtzeitidentifikation zu ermöglichen und einen breiteren Datensatz für die Interpretation der Vermeidbarkeit und der Auswirkungen dieser Ereignisse zu nutzen.,18 19 Die prospektive Ereignisidentifikation oder die Nahezu Echtzeit-Anwendung von Triggern kann auch die Perspektiven des Personals in der klinischen Umgebung zum Zeitpunkt des Ereignisses einbeziehen, um zusätzliche Erkenntnisse zu liefern. Selbst bei dieser umfassenderen, gleichzeitigen Datenerhebung ist die Übereinstimmung zwischen den Gutachtern jedoch weiterhin unterschiedlich.,20†" 22Looking auf spontane Berichterstattung von Front-Line-Mitarbeiter, anstatt retrospektiv oder prospektiv Überwachung für Trigger, ist eine weitere Methode, die als Mechanismus zur Identifizierung der Prävalenz von unerwünschten Ereignissen im Laufe der Zeit vorgeschlagen wurde.

Ähnlich wie in der Dokumentation bestehen jedoch Bedenken hinsichtlich der Unterberichterstattung von Ereignissen durch das Personal an vorderster Front in Sicherheitsberichtssystemen.23 24 Darüber hinaus unterschätzt die spontane Berichterstattung routinemäßig die Inzidenz unerwünschter Ereignisse für einige Arten von Ereignissen um den Faktor 20.,25das Gegenteil ist wahrscheinlich auch der Fall, dass Fortschritte in der Sicherheitskultur die Berichterstattung erhöhen können, ohne dass sich die Häufigkeit tatsächlicher Ereignisse ändert. In der INAES-2-Studie stellten die Forscher fest, dass sich die Raten unerwünschter Ereignisse nicht änderten, obwohl sich die Sicherheitsberichte verdreifachten. Dies unterstreicht die Herausforderung, Sicherheitsberichte allein als Proxy für unerwünschte Ereignisse zu verwenden., Stattdessen können die Erkenntnisse aus der Sicherheitsberichterstattung für andere Anwendungen im Sicherheitsraum vielversprechend sein, z. B.

Die Bereitstellung eines Signals für den Grad des Engagements des Personals in der Sicherheit, die Identifizierung von Beinaheunfällen und die Identifizierung bedeutender Ereignisse, die eine Ursachenanalyse erfordern.Aufgrund der Variabilität der genannten Methoden haben viele Forscher versucht, zuverlässigere Wege zur Identifizierung unerwünschter Ereignisse zu finden., In mehreren Studien wurden Erstattungscodes (in den USA Neunte Revisionscodes der Internationalen Klassifikation von Krankheiten) als Mechanismus zum Screening auf unerwünschte Ereignisse verwendet.26†" 28 Diese Systeme, die darauf abzielen, Komplikationen der medizinischen Versorgung zu identifizieren, indem sie nach Codes suchen, die stark mit unerwünschten Ereignissen verbunden sind, haben sich weitgehend als ineffektiv erwiesen.,29 30 Dies ist wahrscheinlich multifaktoriell, mit der Unfähigkeit zu identifizieren, welche Zustände vor dem gegenwärtigen Gesundheitszustand aufgetreten sind, einem Mangel an Anreizen zur Verwendung von Codierung zur Identifizierung unerwünschter Ereignisse und ihrer begrenzten Fähigkeit, das gesamte klinische Bild genau zu erfassen, die alle zu ihrer begrenzten Wirksamkeit beitragen.31andere Ansätze haben Informationssysteme genutzt, um nach unerwünschten Ereignissen zu suchen, was mit ziemlicher Sicherheit in Zukunft geschehen wird.32 Dies funktioniert für einige Ereigniskategorien besser als für andere., Die Identifizierung für einige Ereignisse ist relativ einfach, beispielsweise für die Entwicklung einer akuten Nierenverletzung, bei der ein Biomarker verfolgt werden muss (Anstieg des Kreatinins), der routinemäßig auftritt, wenn das Ereignis vorliegt. Die Identifizierung eines neu veränderten mentalen Status ist jedoch viel schwieriger. Bei Ereignissen wie Stürzen, die fast immer in elektronischen Patientendatensystemen (EHR) dokumentiert sind, funktioniert dies ebenfalls gut., Kommerzielle Produkte, die Daten aus dem EHR sichten, stehen zur Verfügung, um unerwünschte Ereignisse für stationäre Patienten zu finden, während die Situation in Bezug auf die Erkennung unerwünschter Ereignisse im ambulanten Umfeld viel weniger fortgeschritten ist, obwohl der Einsatz von EHR in Industrieländern weit verbreitet ist. Unter den Haupttypen stationärer unerwünschter Ereignisse können im Krankenhaus erworbene Infektionen, unerwünschte Arzneimittelereignisse und Stürze bei stationären Patienten leicht festgestellt werden, während die Situation bei tiefen Venenthrombosen/Lungenembolien, chirurgischen Verletzungen, bestimmten Arten von Druckgeschwüren und Fehldiagnosen komplexer ist.,Es wurden 32 neuartige Ansätze entwickelt, die hochwirksam sind, um falsche Patientenfehler zu identifizieren, wie z.

B. €retract and reorder’ Detection, die diese Fehler effektiv identifiziert.33 Dies führte zu Eingriffen wie dem Zeigen des Fotos eines Patienten beim bestellenden Arzt, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer falschen Patientenbestellung in einer Studie um 43% verringert wurde.34 Dennoch haben die meisten Organisationen kein robustes Gefühl dafür, wie oft ihre Patienten unerwünschte Ereignisse im gesamten Versorgungsspektrum erleben.,Die Herausforderung der Identifizierung unerwünschter Ereignisse wird multipliziert mit der Wichtigkeit, einen Moment in der Zeit zu verstehen und, wie es die Autoren der INAES-2-Studie anstreben, Trends zu untersuchen. Dies wird von wesentlicher Bedeutung sein, da wir weiterhin große Anstrengungen zur Verbesserung der Sicherheit unternehmen und diese mit anderen Prioritäten konkurrieren. Wie bei allen Arbeiten in der Qualität ist es wichtig, robuste Metriken zu haben.

In der Sicherheit jedoch haben wir in vielerlei Hinsicht †"flying blind’â€" Initiieren groß angelegte Anstrengungen, um die Rate der unerwünschten Ereignisse zu verringern, ohne zuverlässige Möglichkeiten, um ihre Prävalenz im Laufe der Zeit zu messen.,Es ist wichtig zu betonen, dass dieser Mangel an Einsicht in die Leistung nicht gleichmäßig auf alle Kategorien unerwünschter Ereignisse verteilt ist.3 In der Tat, wie vor kurzem von Shojania und Marang-van de Mheen vorgeschlagen, kann die Inzidenz von unerwünschten Ereignissen am besten als zusammengesetzte measure—mit allen Einschränkungen verstanden werden, die mit Blick auf eine Maßnahme mit vielen zusammengesetzten Teilen kommen.35 Wenn wir auseinander gebrochen sind, verstehen wir, dass einige unserer Mechanismen zur Identifizierung bestimmter Arten von Ereignissen wahrscheinlich viel zuverlässiger sind als andere., In den USA zum Beispiel, wo die Agentur für Gesundheitsforschung und-qualität standardisierte Methoden zur Erfassung und Berichterstattung der nationalen Leistung bei einer Reihe spezifischer Infektionen im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen eingesetzt hat, haben wir einen viel besseren Einblick in die Leistung im Laufe der Zeit im Zusammenhang mit solchen Infektionen im Zusammenhang mit dem Gesundheitswesen als beispielsweise bei Diagnosefehlern.Schließlich wird die Herausforderung, nationale Daten zu unerwünschten Ereignissen im Zeitverlauf zu interpretieren, durch die Nuancen erschwert, die mit den Schnittstellen zwischen Politik und Wissenschaft verbunden sind., Nach unserer persönlichen Erfahrung sind wir auf Herausforderungen gestoßen, Ergebnisse von Sicherheitsstudien zu melden, die an Gesundheitsministerien gebunden sind.36 Speziell im Zusammenhang mit der INAES-2-Studie hat Irland eine lange Geschichte sensationeller Medienberichterstattung über Daten, die auf Möglichkeiten für eine verbesserte Versorgung hinweisen und die Fähigkeit der Forscher, diese Arbeit frei von Einfluss durchzuführen, weiter erschweren.37im Endeffekt ist die von Connolly und Kollegen vorgelegte Arbeit von entscheidender Bedeutung, und wir schlagen vor, dass alle Gesundheitssysteme die Raten unerwünschter Ereignisse im Laufe der Zeit überwachen sollten., Die Mechanismen dafür sollten sich jedoch rasch weiterentwickeln. Da Krankenhäuser zunehmend EHRs nutzen, Daten einheitlicher gesammelt werden und Fortschritte in der Verarbeitung natürlicher Sprache und künstlicher Intelligenz erzielt werden, ist eine Zukunft, in der wir zuverlässige Maßnahmen für unerwünschte Ereignisse haben, die im Laufe der Zeit stabil sind, wahrscheinlich in Reichweite., Um von hier nach dort zu gelangen, sind kontinuierliche Investitionen in Forschung mit Evaluierung, einschließlich der Nutzung künstlicher Intelligenz und natürlicher Sprachverarbeitung, sowie die Verpflichtung zur transparenten Datenberichterstattung und zur Ermöglichung der Zusammenarbeit zwischen Organisationen und Regierungen, die sich auf diese Arbeit konzentrieren, unerlässlich.38 Wenn wir dies erreichen können, könnten wir vernünftigerweise eine Zukunft erwarten, in der wir Zugang zu öffentlich verfügbaren aussagekräftigen Daten darüber haben, wie viele Menschen in welchem Kontext verletzt werden, was wiederum die Sicherheit verändern könnte.Ethik statementsPatient Zustimmung für Publication nicht erforderlich..